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Resumen
Los medicamentos, como todas las intervenciones, influyen en la forma en que los médicos perciben las enfermedades, ofrecen atención, definen los criterios de éxito y organizan los sistemas de atención médica. Los medicamentos otorgan mayor visibilidad a los síntomas y a las dianas terapéuticas de los fármacos a la vez que hacen invisibles a los individuos y su sufrimiento social, centrando nuestra profesión en los efectos intracelulares de una sociedad desigual. Este artículo utiliza la psicofarmacología para rastrear un problema más general de la medicina contemporánea: la influencia omnipresente de narrativas biomédicas que afectan desde la práctica clínica y la educación médica hasta el financiamiento de la atención médica.

Introducción
Los medicamentos, como todas las intervenciones, modifican la forma en que los médicos ven la enfermedad y entienden su rol como cuidadores de enfermos. En todas las especialidades médicas, los medicamentos influyen en la forma en que los médicos priorizan las narrativas biomédicas (biológicas y psicológicas) y las dianas terapéuticas de la enfermedad, influyen en la práctica clínica y en los sistemas de atención, a la vez que hacen invisibles los contextos e intervenciones sociales. La influencia omnipresente de los medicamentos en nuestra comprensión de la enfermedad y en la práctica de la medicina con frecuencia se oculta y no se cuestiona. Comenzamos investigando el surgimiento y la evolución de los medicamentos psicotrópicos en la práctica de la psiquiatría, como un estudio de caso para analizar la influencia generalizada de los medicamentos en la atención médica moderna. Luego, documentamos como este fenómeno ha permeado la educación médica y el financiamiento de los sistemas de salud. Concluimos con recomendaciones para revertir esta perturbadora tendencia. Este artículo no defiende el repudio a los productos farmacéuticos, sino que cuestiona las formas en que han visibilizado los síntomas, al tiempo que hacen invisibles a los individuos y su sufrimiento social.

La psicofarmacología y su contexto
Cuando el premio Nobel Paul Ehrlich acuñó la frase “bala mágica” cuando buscaba un fármaco para tratar la espiroqueta de la sífilis a principios del siglo XX, expresó lo que se ha convertido en nuestro ideal moderno de las enfermedades y su tratamiento. Según esta concepción, la entidad patológica es biológicamente identificable y el tratamiento se puede dirigir específicamente al patógeno o al proceso de la enfermedad [1]. Cuando se trata de elegir un tratamiento para las enfermedades infecciosas agudas, en gran medida, se pueden obviar los factores no biológicos. Sin embargo, la mayoría de las enfermedades, especialmente las crónicas, plantean dilemas más complejos, ya que las realidades psicológicas, sociales y culturales de los pacientes están integradas en la fisiopatología, e influyen directamente en las decisiones y los resultados del tratamiento. El modelo que se utiliza para entender y tratar las enfermedades infecciosas oculta factores contextuales que son fundamentales para comprender y tratar las dolencias humanas (Nota de Salud y Fármacos: los especialistas en medicina social y salud pública no estarían de acuerdo con esta apreciación).

La creciente dependencia de los psicofármacos para el tratamiento de las enfermedades mentales es un ejemplo de reduccionismo biomédico, convirtiéndolas en ideales para estudiar la forma en que los productos farmacéuticos pueden tener consecuencias inesperadas y ocultas [2,3]. La psicofarmacología moderna comenzó en 1950 con la clorpromazina [2]. Aunque no se esperaba que la clorpromazina actuara como un psicotrópico, los psiquiatras pronto descubrieron que servía para tratar algunos de los síntomas centrales de los trastornos psicóticos, como las alucinaciones, la agitación y los pensamientos desorganizados. La clorpromazina no solo se convirtió en uno de los primeros fármacos de gran éxito del siglo XX, sino que su éxito llevó a otras compañías farmacéuticas a producir fármacos similares que más tarde se denominarían antipsicóticos [2].

Si bien los psiquiatras adoptaron fácilmente estos nuevos medicamentos, su uso no necesariamente reflejaba una visión reduccionista de la enfermedad psiquiátrica y su tratamiento. Por lo general, veían a los medicamentos como complementos a las terapias sociales y a las basadas en la conversación. Así lo muestra el extracto de una historia clínica de 1955, en la que un psiquiatra de un hospital estatal que prescribió clorpromazina a un joven aclaró: “El paciente parece estar respondiendo a la torazina, ha reducido su agitación. Este es solo un efecto adicional. No está alterando las bases de su enfermedad” [4]. Las causas de la enfermedad eran más complejas, involucraban conflictos inconscientes y relaciones familiares:

El padre parecía tener una personalidad dominante muy rígida y agresiva, y la madre parecía ser muy cariñosa, pero era una madre ineficaz. Parece haber mucha hostilidad consciente e inconsciente entre los padres…es posible que el paciente se debata entre el deseo de representar la hostilidad de su padre y el deseo de ser más positivo o sumiso como su madre. Diagnóstico oficial: reacción esquizofrénica [4].

El pensamiento psicoanalítico y psicodinámico había alcanzado su cenit en la psiquiatría estadounidense a principios de la década de 1960. En 1962, por ejemplo, 90 de las 91 facultades de medicina impartían clases de psicoterapia psicodinámica a los estudiantes, y 52 de los 89 departamentos de psiquiatría estaban dirigidos por miembros de institutos de psicoanálisis [5]. Como ilustra este ejemplo, lejos de crear un nuevo fundamento terapéutico, los psicofármacos se adaptaban fácilmente a los paradigmas psicodinámicos existentes, los cuales consideraban que las fuerzas psicológicas, familiares y sociales eran tan importantes como las biológicas en la conformación de la enfermedad y su desarrollo.

Algunos interpretan el vaciado estrepitosamente rápido de los hospitales estatales que empezó a finales de la década de 1960 y duró hasta finales del siglo XX como un triunfo de la psicofarmacología, una demostración de que se han encontrado las raíces biológicas de la enfermedad psiquiátrica, permitiendo la recuperación del paciente en la comunidad [6]. Sin embargo, el análisis histórico muestra que los medicamentos jugaron, en el mejor de los casos, un papel secundario en este proceso de desinstitucionalización [7].

Desde mediados de la década de 1960, el cierre de los hospitales estatales estuvo impulsado por las crisis fiscales de los gobiernos estatales, la creación de Medicaid y Medicare, y un cambio ideológico entorno a la atención en la comunidad [7]. Esta serie de eventos favorecieron la desinstitucionalización, no fueron los medicamentos. Además, el impulso para vaciar los hospitales y trasladar la atención a la comunidad, acompañado de las presiones fiscales para sofocar rápidamente los síntomas psicóticos con algunos de los escasos recursos anunciados en la Ley de Salud Mental en la Comunidad de 1963, favoreció que los medicamentos psicotrópicos surgieran como la principal forma de tratamiento [8].

Reduccionismo biologicista
El error de atribuir la desinstitucionalización a la aparición de los psicofármacos facilita que la medicina estadounidense se transforme más ampliamente, sobre todo en la forma en que nuestras terapias, en gran parte en forma de medicamentos, definen la forma en que entendemos la enfermedad. En 1976, el sociólogo Nicholas Jewson describió la evolución de la medicina desde la “cabecera de la cama del paciente” hasta el “hospital” y la medicina de “laboratorio”, mientras la atención del médico pasó de centrarse en una interpretación holística de la persona a enfocarse en las estructuras anatómicas donde se manifiesta la enfermedad, y en los complejos celulares, respectivamente [9,10]. Como reflejo de esta evolución, la esquizofrenia llegó a entenderse como un exceso de dopamina y la depresión -tal como la describió Tipper Gore- como una deficiencia de serotonina, “como si [su cerebro] se quedara sin gas” [11]. Las narrativas que reducen el proceso de la enfermedad a la biología enfatizan los procesos intracelulares y las dianas terapéuticas de los fármacos, y evitan las interpretaciones que destacan la complejidad de las causas y como se interrelacionan para producir enfermedades mentales, la experiencia de la enfermedad y los resultados, que son tanto sociales como biológicos. Nada de lo expuesto intenta negar la importancia de las terapias biológicas, que a menudo salvan vidas, sin embargo, intenta explicar esta transformación de la medicina estadounidense, la cual, reforzada por la educación médica, está tan integrada que puede tornarse difícil de ver.

Los médicos enfrentan presiones financieras que entran en conflicto con su deseo de explorar las complejidades socioestructurales que afectan la vida de los pacientes.

Las facultades de medicina dedican semestres enteros a hablar de los sistemas de órganos y a explicar los mecanismos de acción de los fármacos sobre las dianas terapéuticas, pero, en general, invierten relativamente poco tiempo en enseñar a los estudiantes las características de las ciudades en las que viven, y como las leyes locales y las condiciones sociales condicionan la manera en que se vive, se enferma y se muere [12]. Cuando lo social se incluye en los modelos de enfermedad, como en el modelo de carga alostática de estrés crónico (allostatic load model of chronic stress) [13] o en el modelo de tumorigénesis de dos golpes (2-hit model of tumorigenesis) [14] se suele incluir entre las amplias categorías de estresores psicosociales y/o ambientales que activan los sistemas neuroendocrinos o transcripcionales que regulan los genes, de modo que se centran en lo intracelular en lugar de en el componente social de la enfermedad [13-15].

De igual manera, el informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre las 10 principales causas de muerte en EE UU enumera solo 2 causas de muerte sin dianas terapéuticas biológicas claras, el suicidio y las lesiones no intencionales [16]. Faltan en esta lista todos los factores sociales, legales, institucionales y del medio ambiente, lo que demuestra que se tiene la concepción de que los condicionantes de la salud y la enfermedad residen solo dentro del cuerpo, en las células. Esta marginación del mundo social y su traducción en dianas terapéuticas susceptibles a la intervención farmacológica elimina la especificidad de los contextos sociopolíticos de nuestros pacientes y demuestra la obsesión de la medicina contemporánea por mitigar los efectos intracelulares que se generan en una sociedad desigual [10, 16].

Financiación de los sistemas de salud
Las terapias biológicas han contribuido, no solo a definir nuestra comprensión de la enfermedad y los tratamientos, sino también a condicionar nuestra economía médica, circunscribiendo el trabajo de los médicos y las prioridades de los sistemas de salud. Los conceptos de reembolso médico, la determinación de las necesidades, los códigos que se asignan a cada procedimiento médico que se conocen como Current Procedural Terminology (CPT®) y las unidades de valor relativo (UVR), otorgan un valor monetario a cada una de las intervenciones biomédicas, al tiempo que marginan las visitas “cognitivas” que conllevan intervenciones sociales complejas para abordar los determinantes sociales que afectan a los pacientes [17, 18]. Por ejemplo, según estas rúbricas, se puede asignar al acto de prescribir un medicamento un nivel de complejidad en la toma de decisiones médicas de moderada a alta, lo que justifica un mayor reembolso financiero [19]. En cambio, los determinantes sociales de la salud se registran utilizando los códigos Z, que son un grupo de códigos para los “factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud” [20] en la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades [21,22]. A estos códigos Z no se les asigna un valor monetario [21, 22]. Una industria que financia las conferencias médicas, a los especialistas en facturación médica y condiciona los planes de estudios de pregrado y posgrado, ha logrado enseñar cómo se utilizan los códigos para maximizar los reembolsos, sin reflexionar mucho sobre las narrativas biológicas que sustentan este modelo [23-25].

La determinación de la necesidad médica, los códigos CPT y Z, y las UVR elevan, incentivan y monetizan las intervenciones biomédicas, que a su vez moldean la atención médica diaria que ofrecen los médicos y los sistemas de salud [26]. De esta manera, los médicos que tratan de tener en cuenta las complejas necesidades sociales de los pacientes sufren presiones financieras que entran en conflicto con su deseo de abordar la complejidad de las estructuras sociales que afectan la vida de sus pacientes, a pesar del profundo efecto que eso tendría en la trayectoria de las enfermedades [13]. Esta estructura de financiamiento no recompensa a los médicos por abordar las causas socioestructurales de la enfermedad, como la vivienda, las políticas ambientales o el abogar por el cambio social, a pesar del impacto que eso tendría en la inequidad en salud y en la salud pública [27].

Existen modelos alternativos de organización y financiamiento del sistema de salud que pueden favorecer las intervenciones sociales, incluyendo algunos modelos de atención basados en valores, presupuestos integrados con todos los servicios sociales y de atención médica, y modelos de prescripción social, por nombrar algunos ejemplos [28-34]. Éstos demuestran lo que se puede lograr con las reformas estructurales que refuerzan la conceptualización multidimensional de la enfermedad, el tratamiento y el trabajo médico que aborda la inequidad social.

Reforma
La creencia (especialmente por parte de los psiquiatras) de que los antipsicóticos contribuyeron a vaciar los hospitales estatales, ayudó a aceptar ese momento histórico. Según esta narrativa, los cierres de hospitales estatales se debieron a los avances científicos. Las curaciones rápidas que se imaginaron, lamentablemente, no han dado sus frutos, ni los productos farmacéuticos han abordado de manera integral las necesidades de los pacientes que abandonaron los hospitales estatales, contribuyendo a la inequidad social en forma de indigencia, y a la reinstitucionalización de personas con enfermedades mentales en las cárceles [35]. Como hemos dicho, las narrativas farmacéuticas y biomédicas de la enfermedad han hecho que los síntomas sean más visibles, invisibilizando a los individuos y su sufrimiento social. Contrarrestar esta tendencia requiere más que un simple llamado al humanismo en la medicina [36].

Como médicos, tenemos la obligación de asegurarnos de que nuestras narrativas reflejen la realidad de las enfermedades de nuestros pacientes, en lugar de reforzar explicaciones simplistas, construidas a partir de las exigencias políticas y económicas que imponen los sistemas de atención médica, para maximizar sus ganancias y las tendencias neoliberales estadounidenses hacia el capitalismo de libre mercado, la reducción del gasto público y la privatización, la desregulación y la valoración excesiva de la responsabilidad individual. Se ha demostrado que la salud de nuestros pacientes, a nivel poblacional, se debe más a los contextos socioeconómicos (ej., nivel de ingresos, seguridad en el vecindario) y el entorno físico (ej., contaminación, condiciones habitacionales) que al acceso y a la calidad de la atención médica [37]. Las narrativas multidimensionales que destacan las causas sociales y ambientales de las enfermedades exigen que los sistemas de salud y las organizaciones financieras incentiven y apoyen las intervenciones sociales, reconociendo el profundo efecto de las necesidades sociales insatisfechas en la salud de nuestros pacientes [28-34]. Estas narrativas también instan a los médicos a desarrollar nuevas habilidades para mejorar las leyes, las políticas, las instituciones y los sistemas (tanto dentro como fuera de la atención médica) que enferman a nuestros pacientes y generan las inequidades sociosanitarias [27].

Las reformas a la educación médica podrían ser un punto de partida para esta renegociación del quehacer médico. Debemos incluir competencias que contribuyan a entender como las estructuras, la equidad en salud y la responsabilidad social afectan al sistema de salud, y debemos establecer alianzas con los líderes de la comunidad para el beneficio de nuestros pacientes más vulnerables [12]. Para orientar tales reformas, podemos analizar el ejemplo de líderes como los de la Asociación Nacional de Estudiantes de Medicina que presentaron una detallada “Solicitud a favor de la Justicia Racial en Medicina y en la Investigación Académica”, que exige integrar la compresión de las estructuras para luchar contra la opresión y el racismo en los planes de estudios, e incita a realizar reformas que apoyen a los profesionales negros, indígenas y de otras minorías en la medicina [38]. Junto con otros investigadores de medicina social y educación médica, estos líderes estudiantiles reconocen que la educación médica sin “contexto estructural o socioecológico refuerza inevitablemente una comprensión inadecuada y perjudicial de cómo se puede tratar mejor a nuestros pacientes” y que “los individuos y las instituciones, incluyendo la medicina académica y la investigación, perpetúan los sistemas de desigualdad” que a su vez alimentan las inequidades sociosanitarias [38].

Para contrarrestar el reduccionismo biomédico, debemos adoptar, como describen el historiador médico Jeremy Greene y el médico Joseph Loscalzo, una comprensión multidimensional (biológica, psicológica, social, ambiental, política e histórica) de las enfermedades y sus causas [10]. Como médicos, debemos desarrollar habilidades para movilizar los recursos sociales que nos permitan abordar las causas fundamentales del sufrimiento de nuestros pacientes, y nuestros sistemas de atención médica deben adoptar reformas estructurales (por ejemplo, una reforma del sistema de reembolso). Dado que no existen redes de seguridad social adecuadas en muchas comunidades estadounidenses, los médicos también deben aprender a defender los derechos de los ciudadanos y en las descripciones de nuestro trabajo se debe incluir la necesidad de influir en las estructuras y en el trabajo diario de nuestras instituciones [39,40]. Este momento histórico ha revelado que nuestra forma de ver la enfermedad y su tratamiento requiere, para reflejar las realidades de nuestros pacientes, un nuevo compromiso con nuestros pacientes, uno que visibilice a las personas, sus vivencias y sus entornos sociopolíticos y psicológicas, y que coloque al médico como aliado de las comunidades para abordar las necesidades sociales y aliviar las injusticias.