Prescripción

En Francia, se ha autorizado la inyección intraarticular de ácido hialurónico para la osteoartritis de rodilla [1]. En 2016, en base a tres revisiones sistemáticas con metaanálisis, se concluyó que, en el mejor de los casos, tenía una eficacia modesta. En ese momento, teniendo en cuenta los efectos adversos informados, que a veces eran graves, la relación riesgo-beneficio de la inyección intraarticular de ácido hialurónico no parecía favorable [2-4]. La subsecuente decisión de discontinuar su reembolso en Francia se debe a este análisis [1,5,6]. Desde entonces, algunos lectores han expresado su total desacuerdo.

“Hemos utilizado este producto durante más de 20 años y todos hemos observado, como se ha demostrado, una clara mejoría (…) que ha permitido una reducción en el uso de analgésicos, AINEs [fármacos antiinflamatorios no esteroideos] e inyecciones de corticosteroides, y el aplazamiento del reemplazo de rodilla (…). Tras 20 años de estar aplicando diariamente muchas inyecciones de ácido hialurónico, jamás he observado necrosis cutánea (…), reacciones alérgicas (…), fiebre o dolores prolongados (…). Por lo tanto, me gustaría saber (…) las estadísticas exactas de estos efectos adversos”.
Christiane Mothiron, Reumatóloga

“Sin dudas, la comunidad reumatológica (…) y los pacientes que se han beneficiado de este tratamiento (…) no comparten su punto de vista. (…) [La faltade reembolso] causará aflicción a muchos pacientes, que ante la desesperación tendrán que sufrir los efectos adversos de los antiinflamatorios recetados”.
Philippe Pizzuti, Reumatólogo

Estas declaraciones demuestran que hay una discrepancia entre los efectos que observan estos dos especialistas en su práctica diaria y, nuestras conclusiones, que se basaron en los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis. ¿Cómo se puede explicar tal diferencia? ¿La información clínica disponible a principios del 2020 sobre su eficacia y efectos adversos podría poner en duda nuestras conclusiones?

Eficacia modesta. Una revisión sistemática incluyó 14 revisiones sistemáticas con metaanálisis (incluyendo dos de las tres revisiones ya analizadas en Prescrire). El objetivo de estas 14 revisiones, publicadas hasta 2014, era evaluar la eficacia de la inyección intraarticular de ácido hialurónico en comparación con la inyección intraarticular de un placebo o de otro tratamiento. Reunieron información de 20.049 pacientes. A la mayoría de los pacientes se les dio seguimiento durante dos o tres meses, que es un período corto para un trastorno crónico, y no permite evaluar el efecto del tratamiento en retrasar una cirugía [7].

Diez de las 14 revisiones sistemáticas identificadas comparaban la inyección intraarticular de ácido hialurónico con una de placebo. Cada revisión utilizó medidas de resultadodiferentes.

En general, cinco revisiones demostraron que las inyecciones de ácido hialurónico eran más eficaces que el placebo para mitigar el dolor de rodilla, y cuatro documentaron que mejoraban la función de la rodilla. La eficacia del ácido hialurónico parecía modesta. Por ejemplo, en una revisión, la diferencia media en la intensidad del dolor entre los grupos que recibieron ácido hialurónico y placebo era de 10 mm, en una escala análoga visual que se extendía de 0 a 100 mm. En otras dos revisiones, la “diferencia media estandarizada”(que permite tener en cuenta la evaluación del dolor en diferentes escalas) era inferior a 0,5 entre los grupos tratados con ácido hialurónico y placebo; se consideraba que una diferencia media estandarizadade 0,5 representaba una eficacia “moderada” [7].

Otras tres revisiones sistemáticas con metaanálisis compararon la inyección intraarticular de ácido hialurónico con un AINE oral y ambos fueron igual de eficaces. Por último, dos revisiones sistemáticas compararon la inyección intraarticular de ácido hialurónico con la inyección intraarticular de corticosteroides. La segunda fue más eficaz en mitigar el dolor durante las primeras cuatro semanas, y la primera, de allí en adelante [7]. También se ha demostrado que, para aliviar el dolor de la osteoartritis de rodilla, la inyección intraarticular de corticosteroides solo es más eficaz que el placebo durante algunas semanas [8].

Confirmación en otras revisiones más recientes. Otra revisión sistemática tuvo en cuenta 21 revisiones sistemáticas con metaanálisis publicadas hasta 2017, incluyendo las tres revisiones que ya se habían analizado en Prescrire. Según esta revisión, el “tamaño del efecto” (que permite que se consideren evaluaciones con medidas de resultado distintas) del ácido hialurónico comparado con el placebo, con respecto al dolor o a la funcionalidad, se encuentra entre 0,3 y 0,4. Según sus autores, la eficacia es clínicamente relevantesi el tamaño del efecto es mayor de 0,2, y la eficacia se considera moderada si el tamaño del efecto se encuentra entre 0,4 y 0,6. Las revisiones sistemáticas no encontraron diferencias de eficacia en comparación a otros tratamientos, incluyendo los AINEs orales [9].

Una revisión sistemática con metaanálisis publicada en 2018 seleccionó cinco ensayos clínicos que comparaban la inyección intraarticular de ácido hialurónico con la de metilprednisolona (un corticosteroide) en 1.004 pacientes. Esta revisión no demostró que hubiera diferencia en la eficacia de ambos tratamientos, ni al mes ni a los tres o seis meses de haber recibido la inyección [10].

Los efectos adversos graves son poco frecuentes, pero existen. Una de las tres revisiones sistemáticas ya analizadas en Prescrire informó sobre las reacciones locales que ocurrieron tras la inyección de ácido hialurónico, como dolor prolongado o derrames articular de rodilla. En ocho ensayos, con un total de 3.667 pacientes, los que recibieron ácido hialurónico presentaron efectos adversos graves con mayor frecuencia (74 cada 10.000 habitantes, en comparación con 57 de cada 10.000 en los grupos que recibieron una inyección intraarticular de placebo), incluyendo la hospitalización y la pérdida de independencia, entre otros [4]. También se observófiebre y reacciones similares a la anafilaxia [3].

Nuestra búsqueda en la literatura identificó otras dos revisiones sistemáticas con metaanálisis, que se diseñaron para evaluar los efectos adversos de la inyección intraarticular de ácido hialurónico [11, 12].

Una de estas revisiones incluyó 35 ensayos comparativos y controlados con placebo de la inyección intraarticular en un total de 8.078 pacientes. Se presentaron efectos adversos locales (en particular, dolor e hinchazón) en el 14,5% de los pacientes en el grupo tratado con ácido hialurónico, y en el 11,7% de los que estaban en los grupos que recibieron placebo (p=0,003, una diferencia estadísticamente significativa). La incidencia de efectos adversos graves fue de 1,8% en contraste con 1,2% (p=0,12), y el cese del tratamiento debido a un acontecimiento adverso fue de 2,7% versus 2,1% (p=0,08) [11]. A pesar de que las diferencias entre estas dos medidas de resultadono son estadísticamente significativas, la incidencia algo superior en los grupos tratados con ácido hialurónico representa una advertenciaque se debe tener en cuenta.

La otra revisión sistemática con metaanálisis (74 ensayos con 13.032 pacientes) informó resultados similares [12].

El perfil de efectos adversos del ácido hialurónico se diferencia del de otros tratamientos que se utilizan para la osteoartritis de rodilla, en especial de los AINEs. Estos últimos exponen a los pacientes a una variedad de trastornos, a veces graves, en particular a efectos adversos gastrointestinales, renales y cardiovasculares [13]. La duración de su acción, que es relativamente corta, permite que se detenga la exposición de manera rápida cuando ocurre un efecto adverso.

El ácido hialurónico también acarrea un riesgo de efectos adversos que pueden ser graves, pero tras la inyección intraarticular, no se puede interrumpir la exposición rápidamente. La poca frecuencia de estos efectos adversos hace que sea poco probable que un profesional de la salud los detecte en su práctica diaria. Sin embargo, ensayos realizados en miles de pacientes e informes de farmacovigilancia demuestran que estos efectos adversos existen.

En la práctica. En general, un gran número de ensayos y metaanálisis no confirman que este tratamiento tenga una eficacia significativa. No obstante, la información obtenida demostró que la inyección intraarticular de ácido hialurónico tiene una eficacia modesta en comparación con la inyección de placebo en el alivio de síntomas relacionados con la osteoartritis de rodilla. En este marco, existen opciones de tratamientos de administración oral, para evitar la inyección intraarticular: el paracetamol, y cuando este no proporciona suficiente alivio, un AINE como el ibuprofeno en dosis moderadas, o naproxeno, parecen tener una eficacia similar al ácido hialurónico [4,13].

A nivel individual, los pacientes y profesionales de la salud a veces observan un alivio significativo después de la inyección intraarticular de ácido hialurónico. A pesar de ello, esta observación se limita a los pacientes que se benefician de este tratamiento, y no tiene en cuenta a aquellos que sufren un efecto adverso grave, que puede incluir una pérdida de su independencia. El uso de la inyección intraarticular de ácido hialurónico debe seguir siendo una excepción.