Sobre los ensayos clínicos con productos Covid-19

Resumen
Las vacunas contra el Covid-19 son una herramienta clave para controlar la pandemia. Aunque se han desarrollado vacunas seguras y eficaces, se espera que siga investigando durante muchos años para determinar la estrategia óptima de aplicación de las vacunas existentes en entornos específicos, y para desarrollar vacunas de segunda generación que ofrezcan ventajas en términos de eficacia o facilidad de aplicación. En este contexto, algunos comentaristas sostienen que los nuevos ensayos de vacunas contra el Covid deberían poder controlarse con placebo, y que los estudios existentes deberían poder mantener el enmascaramiento de los participantes para recabar información de gran calidad y libre de sesgos.

Este artículo, a partir del análisis de las guías internacionales de ética en investigación, argumenta en contra de los controles con placebo, teniendo en cuenta la existencia de intervenciones de eficacia probada, y en contra del enmascaramiento prolongado una vez se han alcanzado los objetivos de seguridad y eficacia. Más bien, aboga por el diseño de estudios que permitan la comparación directa entre las vacunas aprobadas y las experimentales, lo que facilita tanto la recolección de datos como el acceso a las vacunas.

En el momento de escribir estas líneas, ha transcurrido poco más de un año desde que se descubrió el nuevo coronavirus que se transmite entre las personas y que ocasiona un abanico de patologías que van desde la infección asintomática hasta la enfermedad grave y la muerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recibido informes de casi 2,5 millones de muertes [1], y la pandemia mundial ha provocado una gran crisis en todo el mundo, se han tenido que cerrar fronteras, se ha obligado a la gente a quedarse en casa y se han impuesto cuarentenas en una escala nunca vista. A lo largo de este periodo se ha reconocido que el desarrollo de una vacuna segura y eficaz es la única forma de empezar a restablecer la normalidad. El despliegue rápido y la cobertura de toda la población mundial es la forma más eficaz de, no sólo reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el Covid-19, sino también de prevenir el desarrollo de nuevas variantes del SARS-CoV-2 que podrían ser más contagiosas (como ya ha ocurrido con las nuevas cepas que se detectaron por primera vez en el Reino Unido y Sudáfrica) [2], y/o más patogénicas. Menos virus en circulación equivale a menos oportunidades de mutación [3].

El desarrollo de vacunas ha avanzado a una velocidad sin precedentes [4]. Actualmente, la FDA ha aprobado cuatro vacunas para uso en emergencia [5], y se han publicado datos revisados por pares sobre tres de ellas [6, 7, 8]. Otras seis vacunas cuentan con aprobación condicional y hay 20 candidatos a vacuna que se están testando en ensayos de eficacia a gran tamaño, y más de 100 en otras fases menos avanzadas de desarrollo [5]. Por lo tanto, hay muchos planes para estudiar vacunas, y una gran cantidad de candidatas a vacunas en desarrollo, algunas de las cuales entrarán pronto a la fase de ensayos clínicos.

El nacionalismo de las vacunas
En este momento, la distribución de vacunas es muy desigual. El programa COVAX de la OMS pretendía garantizar la equidad de acceso a nivel mundial, al menos en referencia al tamaño de la población, pero el nacionalismo de las vacunas ha llevado a que algunos países de ingresos altos entablaran contratos individuales con los fabricantes de vacunas, lo que les permite almacenar vacunas para sus ciudadanos [9]. No es de extrañar que esto haya resultado en un acceso desigual [10].

Como explican Fontanet et al, esta desigualdad impulsará la evolución del virus, ya que una reducción drástica de la infección sólo en los países de altos ingresos mientras las infecciones persisten en los países de bajos ingresos provocará la aparición de nuevas variantes que pueden no ser sensibles a las vacunas [3]. Una de las formas de abordar esta cuestión es desplegar una mayor cobertura de vacunas en las poblaciones de alta incidencia y llevar a cabo estudios que comparen la eficacia de las vacunas de eficacia comprobada y estudios que comparen vacunas comprobadas con las nuevas candidatas a vacunas.

Además del riesgo de evolución viral que puede producirse en entornos con altas tasas de infección y acceso deficiente a las vacunas, existe el riesgo de que los países con acceso limitado sean considerados conejillos de indias por los países ricos. Al igual que ocurrió con los ensayos sobre la transmisión perinatal del VIH, se podrían esgrimir argumentos para probar las nuevas vacunas contra Covid-19 frente al placebo, aduciendo que como las poblaciones no tendrían acceso a vacunas de eficacia comprobada, no se les estaría negando nada al participar en un ensayo controlado con placebo. Más adelante abordaré este argumento sobre el “doble estándar”.

¿Qué preguntas de investigación sobre las vacunas contra el Covid-19 persisten y cómo se deben abordar?
Mientras se va ampliando la distribución de las vacunas contra el Covid en algunos entornos y siguen siendo experimentales y/o inaccesibles en otros, van surgiendo preguntas importantes casi a diario. Entre ellas está la cuestión de si algunas de las vacunas son eficaces contra las variantes emergentes (la eficacia de AstraZeneca cae por debajo del 50% contra algunas variantes) [11], el problema de que la eficacia se reduce significativamente en las personas con VIH (la eficacia de Novavax cayó del 60% al 49% cuando se incluyeron personas seropositivas en el análisis) [12] y la preocupación por las muertes de personas mayores que habían sido vacunadas (Pfizer, que ahora ha demostrado que las muertes no estaban relacionadas con la vacuna) [13, 14].

Estas cuestiones emergentes, junto con importantes preocupaciones logísticas, como el número de dosis necesarias para lograr eficacia y las consideraciones relativas a la cadena de frío, son ejemplos de las principales preguntas de investigación que se deben responderse: ¿Qué vacuna es la mejor en una población o entorno determinado? ¿Cómo se comparan las vacunas actuales entre sí y las nuevas alternativas en los estudios de eficacia de fase 3? ¿Cómo se comparan las vacunas en términos de la duración de la protección? ¿Cómo se comparan en su capacidad para evitar el contagio? ¿Hay efectos secundarios poco frecuentes, pero clínicamente significativos que podrían aparecer después de su comercialización?

Un documento reciente del Grupo de Expertos ad hoc de la OMS sobre las próximas etapas en la evaluación de la vacuna contra el Covid-19 (en adelante “Grupo de Expertos ad hoc de la OMS”) ha examinado: (i) la variedad de preguntas de investigación que se han quedado pendientes con respecto a las vacunas contra el Covid-19 hace que, a pesar de que hay vacunas de eficacia probada, siga siendo importante hacer ensayos controlados con placebo. Además, examinaron si: (ii) es razonable continuar con el enmascaramiento de los participantes después de que el ensayo haya alcanzado los criterios de valoración de eficacia, a fin de seguir recopilando datos enmascarados y libres de sesgos.

En cuanto a los ensayos controlados con placebo, el grupo examino si la realización de ensayos muy grandes, pero relativamente cortos en los que se prueba la vacuna activa frente al placebo es la mejor manera de obtener datos fiables de seguridad a lo largo del tiempo, detectar cualquier problema de seguridad poco frecuente pero grave, y evitar que los eventos adversos sean atribuidos erróneamente a la vacuna. Con respecto a mantener enmascarados a los participantes en los ensayos de fase 3 durante el período de seguimiento tras haber obtenido los resultados de eficacia, argumentaron que esto facilitaría la obtención de datos imparciales sobre la duración del efecto de la vacuna [15].

En este artículo argumentaré en contra de estos planteamientos y propondré que existen sólidos argumentos éticos, tanto en el ámbito de la salud pública como en el individual, que apoyan un modelo de investigación centrado en el participante, y que el uso de placebo como control y retrasar el acceso de los participantes a intervenciones de eficacia comprobada son contrarios a la distribución equitativa de los beneficios y las cargas de la investigación [16].

Ensayos clínicos de eficacia de fase 3 controlados con placebo
El uso de placebo en los grupos control no suele suscitar controversia cuando no hay una intervención de eficacia comprobada para comparar la intervención experimental [16], por lo que la actual generación de vacunas Covid se compararon con placebo. Una de las razones por las que los placebos son aceptables cuando no hay una intervención eficaz demostrada es el principio de “equiponderación (equipoise)“, que significa que entre la comunidad de expertos hay una incertidumbre auténtica sobre si una intervención es mejor que otra o, en el caso de un ensayo controlado con placebo, si la intervención experimental es mejor que el placebo [17]. Este concepto ha sido criticado [18, 19, 20], pero en 2006 Halpern hizo una reformulación útil al sustituir el consenso de la “comunidad de expertos” por un estándar más claro basado en la evidencia:

Existe equiponderación cuando los estudios bien diseñados aún no han respondido a la pregunta de cuál de las dos intervenciones es preferible para una población particular de pacientes [21].

Las normas sobre el uso de placebos tienen como objetivo garantizar que los participantes en los estudios no se vean privados injustificadamente del acceso a intervenciones de eficacia demostrada. Además del principio de equiponderación, el principio de beneficencia respalda ese criterio: los investigadores y patrocinadores deben salvaguardar la salud de los participantes cuando esté en sus manos hacerlo [16]. Este principio se aborda en las guías internacionales de ética en la investigación que elaboró el Consejo de Organizaciones de Ciencias Médicas (CIOMS) [16] y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial [22]. La razón es que existe la obligación de proteger la salud y el bienestar de los participantes en un ensayo clínico y de garantizar que los riesgos que estos asumen al participar en el ensayo se equilibren con los beneficios [16].

Historia de los ensayos perinatales del VIH
Seguir utilizando placebo cuando hay una intervención eficaz, aunque se viole el principio de equiponderación y se incumplan las obligaciones de beneficencia no es una idea nueva. A finales de la década de 1990, el uso de controles con placebo pese a la existencia de intervenciones de eficacia demostrada provocó una importante controversia bioética [23]. En los países de bajos ingresos, los investigadores utilizaron placebo en los grupos control de ensayos para probar las intervenciones destinadas a prevenir la transmisión vertical del VIH, a pesar de que en 1994 se había publicado una intervención eficaz para este fin [24]. Se produjo entonces un intenso y polarizado debate: algunos sostenían que los controles con placebo eran éticos porque la intervención probada era demasiado compleja y costosa para los contextos de bajos ingresos [25], mientras que otros argumentaban que se trataba de un doble estándar, y que los participantes en la investigación en países de bajos ingresos debían tener aseguradas las mismas protecciones y beneficios que los de los países de altos ingresos [26].

Posiciones adoptadas en las guías internacionales de ética
El debate ético sobre el uso de ensayos controlados con placebo cuando ya existe una intervención eficaz demostrada pero que no es fácilmente accesible no se ha resuelto del todo [27]. Las revisiones posteriores de la Declaración de Helsinki y de CIOMS adoptan una línea intermedia al respecto: en general, aconsejan que se utilice la intervención eficaz establecida, cuando exista, pero aceptan algunas excepciones [28, 29]. CIOMS afirma:

Resumiendo, cuando existe una intervención eficaz comprobada, sólo puede ser negada o sustituida por una intervención inferior si existen razones científicas de peso para hacerlo; si los riesgos de negar la intervención comprobada o sustituirla por una inferior no causarán más que un leve aumento del riesgo mínimo para los participantes, y si se minimizan los riesgos para estos [16].

Del mismo modo, la Declaración de Helsinki permite el uso de un placebo o la no intervención sólo en las siguientes circunstancias:

Cuando por razones metodológicas convincentes y científicamente sólidas sea necesario el uso de cualquier intervención menos eficaz que la mejor comprobada, si se necesita usar placebo o la no intervención para determinar la eficacia o la seguridad de una intervención, y si los pacientes que reciban cualquier intervención menos eficaz que la mejor comprobada, el placebo o la no intervención, no estarán sujetos a riesgos adicionales de sufrir daños graves o irreversibles por no recibir la intervención que ha demostrado ser mejor.

Hay que tener mucho cuidado para evitar que se abuse de esta opción [22].

Como se puede observar, para justificar la excepción, ambas guías requieren una justificación científica convincente y un riesgo mínimo para los participantes. (Hay que tener en cuenta que el “mejor estándar comprobado” que exige la Declaración de Helsinki es más estricto que la “intervención eficaz establecida” que exige CIOMS, pero discutir este matiz está fuera del alcance del presente documento). A continuación, analizaré si el uso de placebo en los ensayos de la vacuna contra el Covid-19 se adhiere a los estándares que establecen estas guías para justificar las excepciones.

¿Existe una justificación convincente para seguir usando placebos?
En medio de una emergencia global de salud pública, la investigación sobre la prevención y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el Covid-19 tiene un valor social irrefutable; pero ¿hay razones científicas convincentes que apoyen los ensayos en curso controlados con placebo? Como se ha señalado anteriormente, entre las preguntas científicas básicas que se plantean en la actualidad están las de establecer qué vacuna es mejor en determinadas poblaciones y/o entornos concretos y si las ventajas de tener unos requisitos menos estrictos para la cadena de frío pueden hacer que una vacuna con un nivel de eficacia inferior pueda, en la práctica, tener mayor nivel de efectividad al ser más fácil de distribuir. ¿Qué vacuna funciona mejor si sólo se administra una dosis en lugar del régimen completo? ¿Cómo se compara la nueva generación de candidatas a vacunas con la primera generación de vacunas probadas?

La mejor forma de responder a este tipo de preguntas es mediante ensayos comparativos, como los diseños de no inferioridad y los estudios de implementación [30]. Incluso las cuestiones sobre la seguridad a largo plazo y sobre la duración del efecto de la vacuna que plantea el Grupo de Expertos ad hoc de la OMS -quienes sugirieron que se mantuviera el enmascaramiento para que los participantes en el grupo placebo no recibieran una vacuna de eficacia probada mientras durara el estudio- se pueden responder haciendo un estudio observacional o mediante estudios diseñados para comparar las vacunas de eficacia demostrada con las nuevas, en lugar del placebo. Por lo tanto, podemos concluir que no existe ningún argumento científico convincente.

En segundo lugar, usar como comparador un placebo en lugar de una vacuna que haya demostrado ser eficaz ¿no presenta ningún riesgo adicional de daño grave o irreversible? Imaginemos un nuevo estudio de eficacia de fase 3 con una posible vacuna contra el Covid-19. Si este hipotético ensayo se llevara a cabo en una población de adultos jóvenes y sanos, sin factores de riesgo de sufrir un caso grave de enfermedad por Covid-19, se podría argumentar que el uso de placebo como control sólo supondría un riesgo mínimo para los participantes. Pero ¿tendría sentido limitar un ensayo de fase 3 a dicha población? Ya se ha criticado a la vacuna de Oxford, una de las de primera generación, por no incluir en los ensayos a un número suficiente de personas vulnerables [31]. Dada la urgente necesidad de evaluar las vacunas en personas con factores de riesgo de sufrir Covid grave, como los que tienen afecciones preexistentes y/o la edad avanzada, es difícil justificar científicamente el ensayo en una población de este tipo. Si la población de un ensayo incluyera a las personas que más necesitan una vacuna, es decir, los mayores de 70 años y los que tienen comorbilidades, el riesgo de negar una vacuna eficaz comprobada al grupo de comparación acarrea un riesgo grave y potencialmente mortal.

Aunque el análisis anterior sugiere que los ensayos de la vacuna contra el Covid-19 no se ajustan a las excepciones que especifica la guía internacional, se podría argumentar a favor del uso de placebos teniendo en cuenta el precedente de los ensayos perinatales sobre el VIH controlados con placebo: aunque las vacunas contra el Covid-19 han demostrado su eficacia y se están administrando en muchos países del mundo, todavía no están disponibles en todos los lugares y, por lo tanto, no se han establecido universalmente como “estándares de atención”.

La premisa de este argumento es que las normas son específicas para cada contexto y que no se puede afirmar que los participantes resulten perjudicados si se les niega una intervención a la que de todas formas no tendrían acceso. Volviendo a las guías internacionales, cabe destacar que no se utiliza la expresión “estándar de atención”: la Declaración de Helsinki -que desde 1996 se ha revisado tres veces prestando especial atención a esta cláusula- utiliza “mejor intervención comprobada” [22] y CIOMS utiliza “intervención efectiva establecida” [16].

Ninguno de los dos documentos hace referencia a los “estándares locales”, que podría equivaler a que no hay una intervención efectiva disponible, como ocurrió en los ensayos perinatales. Además, si se considera que los controles con placebo se permiten en entornos en los que no hay acceso a las vacunas fuera de los ensayos, pero no se admiten en lugares en los que sí se han puesto en marcha, se exacerbaría aún más la inequidad en salud a nivel mundial, dadas las desigualdades preexistentes entre los países de ingresos altos y bajos en materia de acceso a las vacunas.

Mantener el enmascaramiento de los participantes después de alcanzar las metas de seguridad y eficacia
Además de defender seguir utilizando placebos, el Grupo ad hoc de expertos de la OMS sostuvo que hay razones científicas a favor de mantener el enmascaramiento de los participantes una vez que se hayan alcanzado las metas previamente especificadas de eficacia y seguridad. El grupo sostuvo que desenmascarar rápidamente a los participantes y suministrar la vacuna activa a los que recibieron el placebo pondría en peligro la obtención de datos importantes y libres de sesgo [15].

Esta oportunidad de obtener pruebas fiables sobre los efectos a más largo plazo se frustraría si se retirara tempranamente el enmascaramiento y se vacunara inmediatamente a los participantes del grupo placebo. Aunque cada participante puede optar por cualquier intervención disponible, si un número considerable de participantes decidiera no hacerlo, mantener el seguimiento encubierto de una población a la que no se está aplicando ninguna vacuna autorizada podría arrojar resultados importantes e inesperados que de otra forma serían difíciles de obtener de manera fiable [15].

Esta postura contrasta fuertemente con la perspectiva de los participantes en los ensayos de la vacuna contra el Covid, un grupo de los cuales hizo pública una carta que enviaron a la FDA sobre las políticas de desenmascaramiento. En primer lugar, el grupo de participantes pedía que se desenmascarara a los sujetos del ensayo que pudieran recibir una vacuna en el marco de la autorización para uso en emergencia, de modo que pudieran optar por ser vacunados en caso de estar actualmente en un grupo placebo (lo cual pone sobre la mesa la cuestión de los “estándares”: para los participantes estadounidenses que ahora reúnen los criterios de acceso a la vacuna, dicho acceso puede considerarse un estándar, aunque se trate de una autorización para uso en emergencia).

En segundo lugar, los participantes pidieron que, cuando las vacunas sometidas a ensayos de eficacia alcanzaran sus metas de seguridad y efectividad, se desenmascarara a los participantes y se facilitara a los receptores del placebo el acceso a una vacuna de eficacia demostrada [32]. Los participantes sustentaron su posición en motivos éticos y de confianza. Su principal argumento ético fue el de la reciprocidad, es decir, que como los participantes en el ensayo aceptaron voluntariamente el riesgo de participar en él, cuando la investigación produjera una vacuna eficaz deberían ser recompensados. También argumentaron que retrasar el acceso de los participantes en los ensayos a las vacunas eficaces, en particular para aquellos con un alto riesgo de Covid grave, socavaría la confianza en la FDA y, por inferencia, en la investigación clínica [33].

Comentarios a las afirmaciones que los participantes hacen en su carta abierta
Al evaluar las afirmaciones de los participantes, hay que reconocer que el riesgo que conlleva la participación en la investigación clínica es real; por ejemplo, en el campo del VIH, en 2007 se interrumpió un ensayo de fase 2 con una vacuna porque la candidata a vacuna aumentaba el riesgo de infección con VIH [33]. Otros dos ensayos para la prevención del VIH (microbicidas vaginales) también aumentaron el riesgo de infección de los participantes [34, 35].

Aunque la investigación y el desarrollo de la vacuna contra el Covid-19 han avanzado rápidamente y sin problemas, los riesgos asumidos por los participantes en los ensayos fueron reales, sobre todo porque los problemas de seguridad en los estudios de prevención del VIH antes mencionados sólo surgieron en ensayos a mayor escala; por lo tanto, en dichos ensayos pueden producirse, y de hecho se producen, eventos adversos inesperados. También es importante señalar que el acceso de los participantes en ensayos clínicos a las intervenciones de eficacia comprobada es un criterio ético respaldado por las guías internacionales sobre ética en la investigación [16, 22, 36].

De los tres ensayos de eficacia de fase 3 que se han publicado, los autores del estudio de Pfizer abordan específicamente la cuestión de las obligaciones para con los participantes en la investigación.

Aunque el estudio se diseñó con un periodo de seguimiento de los participantes de dos años tras la segunda dosis para poder determinar la seguridad y la eficacia de la vacuna, dado el elevado nivel de eficacia obtenido, hay obstáculos éticos y prácticos que impiden dar seguimiento a los receptores del placebo durante dos años sin ofrecerles una vacuna activa, una vez que esta haya sido aprobada por los organismos reguladores y recomendada por las autoridades de salud pública [6].

Esta cita demuestra claramente que una expectativa realista y normativa es que, cuando las pruebas de eficacia sean sólidas, no es justo ni razonable mantener a los participantes en un grupo de placebo.

Aunque mantener el enmascaramiento de los participantes después de alcanzar los estándares de seguridad y eficacia podría permitir la recopilación de otros datos relevantes, como la duración del efecto y el impacto de la vacuna en la capacidad para contagiar [37], es problemático hacerlo, tanto desde el punto de vista ético como logístico. Para empezar, estos datos se pueden recoger dando seguimiento a todos los participantes en el ensayo, después de administrar la vacuna activa a los que recibieron el placebo. Un buen precedente de esto es el ensayo de prevención del VIH, que evaluó el impacto del tratamiento antirretroviral temprano en la prevención de la transmisión entre las parejas sexuales, y que siguió recogiendo datos durante varios años después de que se hubiera establecido su eficacia [38].

La carta de los participantes en el ensayo aborda directamente el hecho de que algunos de los que participaron (radicados en EE UU) serían ahora elegibles para recibir una vacuna para uso en emergencia, porque forman parte de los grupos prioritarios, pero permanecen enmascarados respecto a si recibieron la vacuna activa o el placebo [32]. Aunque, como ya se ha dicho, hay argumentos científicos para mantener el enmascaramiento, como la posibilidad de obtener datos de gran calidad sobre la duración del efecto de la vacuna [15], desde el punto de vista ético, no desenmascarar después de haber alcanzado metas de eficacia concluyentes es problemático. En primer lugar, viola el principio de equipoderación (equipoise), porque ya no hay incertidumbre sobre qué intervención es más eficaz. En segundo lugar, no protege el interés de los participantes, como lo requiere el principio de beneficencia, ya que al menos algunos de ellos (en particular los de poblaciones prioritarias con mayor riesgo de infección y/o enfermedad grave) se beneficiarían si pudieran acceder a la vacuna. La autonomía también se vería comprometida, ya que la negativa a desenmascarar impide que los participantes puedan tomar decisiones de importancia para sus propias vidas teniendo en cuenta toda la información disponible. Aunque algunos podrían argumentar que los participantes en el ensayo aceptaron participar en el estudio de forma autónoma y conociendo sus condiciones, esto es discutible, ya que la información que sale a la luz durante un ensayo, como la evidencia de eficacia, puede cambiar la forma en que un participante analiza los riesgos y beneficios de su participación en el mismo.

Una posible solución a este problema es que, en los ensayos de vacunas, se desenmascare a los participantes cuando, según los planes nacionales de vacunación sean elegibles para recibirlas. Esto significaría que aquellos que tuvieran acceso prioritario a una vacuna serían desenmascarados y, si estuvieran recibiendo placebo, podrían acceder a la vacuna activa. En el futuro inmediato, con la cobertura global de la vacuna apenas comenzando, este parece un término medio razonable, si estamos dispuestos a darle menos importancia al argumento de que todos los participantes en el ensayo han asumido los riesgos y todos merecen compartir los beneficios. Podría justificarse respondiendo que, si bien mantener el enmascaramiento tras alcanzar los objetivos de eficacia definitivos viola el principio de equiponderación, si se limita a los participantes de bajo riesgo, es poco probable que aumente el riesgo de enfermedad grave muy por encima del mínimo.

¿Qué pasa con el principio de equiponderación y el placebo?
Uno de los problemas que plantea la justificación de mantener a los participantes enmascarados una vez alcanzadas las metas definitivas de eficacia es el riesgo de que se aplique un razonamiento similar a futuros ensayos controlados con placebo. Es decir, si los participantes en el ensayo no pueden acceder a una vacuna de eficacia comprobada en su contexto actual, se podría considerar admisible reclutarlos para un ensayo controlado con placebo aunque haya intervenciones de eficacia demostrada en otros lugares del mundo.

Si imaginamos que dentro de unos años algunos países ricos tendrán una cobertura de vacunación óptima, o casi óptima, y algunos países de ingresos bajos y medios seguirán con un acceso muy inferior al óptimo, vemos cómo este énfasis en la disponibilidad local podría propiciar la aceptación del doble estándar. Los especialistas en ensayos clínicos podrían aprovechar la desigualdad mundial en el acceso a las vacunas para realizar ensayos con placebo en los países pobres que serían inadmisibles en los países ricos. Esto supondría un gran fracaso moral, ya que significaría que los habitantes de los países más pobres acabarían asumiendo de forma desproporcionada los riesgos de la investigación, mientras que los países ricos cosecharían los beneficios.

Conclusión
El Covid-19 ha sido una pandemia como ninguna otra, por su alcance e impacto global, y las vacunas ofrecen una oportunidad para controlarla. Aprovechar el potencial de las vacunas requiere tanto un sistema eficaz de gobernanza a nivel mundial para garantizar la equidad en el acceso a intervenciones de probada eficacia en todos los contextos, como seguir con la investigación para determinar la mejor manera de utilizar las vacunas disponibles y establecer si las vacunas en fase de desarrollo ofrecen ventajas con respecto a las que están disponibles actualmente. La confianza del público en la seguridad y la eficacia de las vacunas es, por supuesto, fundamental para garantizar su aceptación, y la confianza del público en la investigación es fundamental para garantizar que el público esté dispuesto a participar en los ensayos en curso.

Tras considerar los argumentos a favor de nuevos ensayos con placebo y de mantener el enmascaramiento de los participantes más allá del logro de metas clave en materia de seguridad y eficacia, he demostrado que, en el contexto de las vacunas contra el virus Covid-19, estas medidas no cumplen las normas establecidas en las guías internacionales de ética en investigación. Reducir los beneficios para los participantes en la investigación, además de ser, sin duda, una práctica explotadora, puede desincentivar seriamente la participación como sujetos de investigación.

Para preservar la confianza del público en la investigación como una actividad ética, hay que defender la adhesión a las normas éticas internacionales, y los participantes actuales o potenciales en los ensayos de vacunas contra el Covid-19 deben estar seguros de que sus intereses no serán desatendidos. Los estudios de vacunas a gran escala en los que todos los participantes reciben vacunas de eficacia comprobada, además de producir datos importantes, pueden ser un mecanismo de acceso.