Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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A mediados de 2021, después de analizar informes de Europa y otras regiones, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) europeo llegó a la conclusión de que las vacunas de ARN mensajero contra la covid-19 tozinamerán (Comirnaty) y elasomerán (Spikevax) provocan casos muy poco frecuentes de miocarditis [1]. Generalmente, ocurrieron durante los 14 días después de recibir la segunda dosis, en adolescentes u hombres menores de 30 años, y se resolvieron a los pocos días. En EE UU, se obtuvieron datos similares. Después de algunos meses, ¿qué más se sabe sobre este efecto adverso y, en especial, sobre su incidencia, gravedad y factores de riesgo? ¿Existe el mismo riesgo con ambas vacunas?
Este artículo resume algunos descubrimientos clave de la revisión bibliográfica de Prescrire.
Aumento de la incidencia de miocarditis detectada a nivel de población, en estudios que involucran a varios millones de personas. Un estudio que analizó los datos de 40 hospitales que pertenecen a una red de servicios médicos privados en EE UU mostró que la mediana mensual de incidencia de miocarditis en estos hospitales fue casi 60% mayor tras el inicio de la campaña de vacunación contra la covid-19 —en la que se usó tozinamerán o elasomerán— que durante los 24 meses anteriores (p<0,001) [2]. Un análisis de las historias clínicas de aproximadamente dos millones de pacientes (en su mayoría adultos) en esta red (que habían recibido al menos una dosis de alguna de estas vacunas) identificó alrededor de 10 casos de miocarditis por cada millón de dosis administradas. El riesgo de miocarditis parecía más marcado en hombres, en personas jóvenes, después de la segunda dosis y con elasomerán.
Se obtuvieron resultados similares en un estudio en Israel, que utilizaron una base de datos nacional de servicios médicos que incluyó a casi cinco millones de vacunados con tozinamerán [3]. La incidencia de miocarditis fue claramente superior (y estadísticamente significativa) tras la campaña de vacunación que durante los tres años anteriores, sobre todo después de la segunda dosis, cuando fue cinco veces mayor. El riesgo de miocarditis fue más marcado en los hombres, después de la segunda dosis y en las personas más jóvenes (de 16 a 24 años).
Algunas docenas de informes de miocarditis por cada millón de dosis de vacunas de ARN mensajero. El 30 de septiembre de 2021, la Agencia francesa de Productos para la Salud (ANSM) había recibido 377 informes de miocarditis atribuida a tozinamerán, lo que equivale a una incidencia total de cinco casos por cada millón de dosis. La incidencia fue más marcada en hombres que en mujeres, después de la segunda dosis más que de la primera, y más en jóvenes que en personas mayores. Por ejemplo, se informaron aproximadamente 40 casos por cada millón de dosis en hombres de 18 a 24 años, y aproximadamente dos casos por cada millón de primeras dosis en mujeres mayores de 30 años [4].
Con elasomerán, se informaron aproximadamente 11 casos por cada millón de dosis, con variaciones similares entre subgrupos, que oscilaron desde casi 140 casos informados por cada millón de segundas dosis de elasomerán en hombres de 18 a 24 años a solo un caso por cada millón de primeras dosis de elasomerán en mujeres mayores de 30 años [4].
El 20 de octubre de 2021, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud (MHRA) del Reino Unido había recibido aproximadamente ocho informes de miocarditis por cada millón de dosis de tozinamerán, y aproximadamente 31 informes por cada millón de dosis de elasomerán. A modo de comparación, los informes de miocarditis por cada millón de dosis de la vacuna de vector viral ChAdOx1-S (Vaxzevria) contra la covid-19 fueron aproximadamente tres [5].
El 24 de octubre de 2021, la Administración de Bienes Terapéuticos de Australia (TGA) había recibido aproximadamente 17 informes de miocarditis por cada millón de dosis de tozinamerán en hombres, y 7 por cada millón de dosis en mujeres. Solo se habían administrado 500.000 dosis de elasomerán [6].
Más frecuente en hombres jóvenes después de la segunda dosis. El CDC de Estados Unidos publicó los datos disponibles hasta el 6 de octubre de 2021, basados en aproximadamente 2500 informes, fijándose especialmente en los de casos de miocarditis que ocurrieron durante la semana posterior a la vacunación [7].
La mayor incidencia con tozinamerán fue de aproximadamente 69 informes de miocarditis por cada millón de segundas dosis en varones de 16 o 17 años (y aproximadamente 37 en hombres de 18 a 24 años), frente a menos de un caso por cada millón de primeras dosis en mujeres, incluso entre las más jóvenes [7].
Con elasomerán (cuyo uso solo se autorizó para personas mayores de 18 años en EE UU), el CDC recibió aproximadamente 38 informes por cada millón de segundas dosis administradas a hombres de 18 a 24 años, frente a menos de un informe por cada millón de primeras dosis administradas a mujeres, incluso entre las más jóvenes [7].
Generalmente pocos días después de la vacunación. En el estudio basado en las historias clínicas de aproximadamente dos millones de pacientes de una red de servicios de salud de EE UU, la mitad de los casos de miocarditis ocurrieron dentro de los 3,5 días posteriores a la vacunación [2]. En el estudio israelí con aproximadamente cinco millones de personas que recibieron tozinamerán, la mitad de los casos de miocarditis ocurrieron hasta casi 10 días después de la primera dosis, y dentro de los 3 días posteriores a la segunda dosis [3]. En otro estudio israelí, en el que se identificaron 54 casos de miocarditis relacionados con tozinamerán en la base de datos de una red de servicios médicos, la mitad de los casos ocurrieron dentro de los 9 días posteriores a la primera dosis y dentro de los 5-6 días posteriores a la segunda dosis [8].
Síntomas inespecíficos. Los síntomas de la miocarditis normalmente son inespecíficos. Por lo general incluyen: fatiga, dolor torácico, disnea, síntomas de insuficiencia cardíaca o incluso shock cardiogénico, arritmia y muerte súbita [9]. En el estudio israelí de 54 casos de miocarditis relacionados con tozinamerán, los pacientes experimentaron dolor torácico (80%); fiebre (9%); y disnea (6%) [8]. 20% de los pacientes padecieron un derrame pericárdico.
Entre los 33 casos que se informaron en Francia a finales de agosto de 2021, en adolescentes de 12 a 18 años que habían recibido tozinamerán, 80% experimentaron dolor torácico, 20% experimentaron fiebre y 10% experimentaron diarrea [10].
A menudo, los pacientes debieron ser hospitalizados, después se empezaron a recuperar. En el estudio israelí con aproximadamente cinco millones de personas que recibieron tozinamerán, incluyendo casi un millón de personas entre 20 y 29 años, un hombre de 22 años murió por una miocarditis aguda atribuida a la vacuna [3]. En el otro estudio israelí de 54 casos de miocarditis relacionados con tozinamerán, 41 casos se consideraron leves, 12 se consideraron intermedios y 1 se consideró grave, por la presencia de shock cardiogénico [8]. Después de una mediana de seguimiento de 83 días, un paciente fue hospitalizado nuevamente, y un hombre mayor de 80 años con una enfermedad arterial coronaria preexistente murió en su hogar, aunque no se estableció la causa de la muerte. La mediana del tiempo de hospitalización fue de tres días. 65% de los pacientes fueron dados de alta sin un tratamiento continuado. 71% de los pacientes que se sometieron a una ecocardiografía cuando fueron hospitalizados mostraban un funcionamiento normal del ventrículo izquierdo. 10 de los 14 pacientes que parecían tener una disfunción en el ventrículo izquierdo no mostraron ninguna mejoría en el momento en el que dejaron el hospital. En 5 de estos 10 pacientes se realizó una ecocardiografía dentro de los 25 días posteriores al alta hospitalaria, y en todos los casos la función ventricular izquierda había vuelto a la normalidad [8]. En general, uno de cada dos casos de miocarditis aguda se resuelve en dos a cuatro semanas [11].
En el estudio que se basó en las historias clínicas de aproximadamente dos millones de vacunados en una red de servicios médicos privados de EE UU, 19 de 20 pacientes con miocarditis atribuida a una vacuna fueron hospitalizados; la mediana de la estadía hospitalaria fue de dos días. Ninguno fue hospitalizado nuevamente ni hubo muertes. Después de una mediana de seguimiento de 23 días, los trastornos se habían resuelto en 13 casos, y 7 casos mostraban una mejoría [2]. En Francia, a finales de agosto de 2021, 201 de los 238 pacientes con miocarditis atribuida a tozinamerán (que se consideró grave) fueron hospitalizados; 20 de esos casos se consideraron potencialmente mortales (aunque no se dieron más detalles) y un paciente murió [10].
En la práctica, a finales de octubre de 2021: la miocarditis es muy rara, pero se debe tener en cuenta, sobre todo en los hombres jóvenes. En los resultados publicados de los ensayos clínicos comparativos que se realizaron para obtener el permiso de comercialización de las vacunas de ARN mensajero contra la covid-19, en los que se incluyeron a decenas de miles de personas, la miocarditis fue rara en los grupos vacunados y en los grupos de control, y los ensayos clínicos no tuvieron el poder estadístico para demostrar este efecto adverso raro [1,12,13]. Se detectó una señal de seguridad muy insignificante para la miocarditis relacionada con estas vacunas después de que se hubiera vacunado a cientos de millones de personas, y de que los profesionales de salud y los pacientes hubieran monitoreado e informado los eventos adversos a los sistemas de farmacovigilancia. Después, los estudios que utilizaron las bases de datos de los servicios de salud confirmaron y cuantificaron esta señal de seguridad.
Este efecto adverso es más frecuente en hombres que en mujeres, en jóvenes que en mayores, después de la segunda dosis más que después de la primera, y probablemente más con elasomerán (de 100 microgramos de ARN mensajero) que con tozinamerán (de 30 microgramos de ARN mensajero) [13]. Para finales de octubre de 2021, es difícil ser más específicos sobre estos factores de riesgo por la rareza de este efecto adverso. Todavía se desconoce si la incidencia es mayor después de una tercera dosis administrada varios meses después de las dos primeras. Tampoco se sabe si el riesgo será diferente con la mitad de la dosis de elasomerán (50 microgramos de ARN mensajero) que se autorizó en la UE a finales de octubre de 2021 [14]. Y no se sabe si la miocarditis provocada por estas vacunas deja alguna secuela a largo plazo. Los síntomas de miocarditis (aunque pueden indicar otros trastornos) que aparecen durante los días posteriores a la administración de una vacuna de ARN mensajero contra la covid-19 son principalmente fatiga, dolor torácico, disnea, síntomas de insuficiencia cardíaca o incluso shock cardiogénico, y arritmia.
Este efecto adverso puede ser molesto y en ocasiones grave, pero parece extremadamente raro que un paciente pueda morir por una miocarditis relacionada con estas vacunas. Por el contrario, a principios de noviembre de 2021, las vacunas de ARN mensajero contra la covid-19 siguen siendo una buena opción con eficacia demostrada para reducir el riesgo de padecer la enfermedad, sobre todo la forma grave, siempre que no surja una variante local o regional que sea resistente a estas vacunas. En el contexto de la epidemia de 2020-2021, la mortalidad asociada a la miocarditis provocada por la vacuna parece ser menor que la asociada a la covid-19, incluso en los hombres jóvenes [1].
Las vacunas contra la covid-19 son un complemento para otras medidas de prevención, no un reemplazo.
Referencias