Europa

La información que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) publica, para cumplir la regulación europea de los medicamentos, documento tales como los informes públicos de evaluación europeos (EPARs), es decir la punta del iceberg si se compara con la gran cantidad de información que posee la EMA [1,2]. Hay un proceso estandardizado para elaborar esos documentos, además de controles a lo largo de todo el proceso [3,4]. Los EPARs son una descripción sumamente sintetizada de las solicitudes de los permisos de comercialización, que constan de decenas de miles de páginas de documentos que las empresas farmacéuticas entregan a la EMA y que se resumen en solo 100 o 200 páginas [1,3]. Además, dichos informes se basan en informes de evaluaciones no publicados elaborados por las agencias nacionales de regulación de medicamentos de los países de la Unión Europea (nos referimos a ellos como informantes y co-informantes) a quiénes se ha delegado la evaluación de las solicitudes, y la EMA se basa en gran medida en esos documentos para preparar sus propios informes [2].

Normas similares se aplican a los “cambios”, por ejemplo, a las solicitudes para modificar un permiso de comercialización ya otorgado: agregar un nuevo efecto adverso. Además, se pública información limitada acerca de los cambios, ya que no se publican ni los documentos de las empresas farmacéuticas ni los informes de evaluación de la EMA. Entre los documentos útiles pero que no se publican se pueden citar: los informes de las actualizaciones periódicas de seguridad de las empresas farmacéuticas (PSUR), que contienen información de farmacovigilancia, los informes de evaluación de los PSUR que escribe el Comité de Farmacovigilancia para la Evaluación de Riesgo (PRAC) de la EMA, los informes del PRAC sobre los primeros casos de un probable y nuevo efecto adverso (o “señal de seguridad”) y los informes elaborados por el Comité de Medicamentos para Uso Humano de la EMA (CHMP), por ejemplo sobre extensiones pediátricas.

Como institución europea, el reglamento europeo exige que la EMA permita el acceso a los documentos que posee “en lo posible (…) en formato electrónico o por medio de un informe (…)” [5]. En la práctica, se espera que publique espontáneamente una selección de la gran cantidad de documentos que contienen información clínica en los que basa sus recomendaciones. Fue ante esta situación que la EMA sugirió su política de transparencia “proactiva” (Política 0070) de 2014 [2].

Período 2016-2018: publicación de los documentos para otorgar el permiso de comercialización y censura, principalmente respecto a la información sobre efectos adversos. En octubre de 2016, cuatro años después de una amplia consulta pública, la EMA comenzó a publicar gran cantidad de información clínica en su sitio web [6]. Esta información elaborada por empresas farmacéuticas procedía de campos obligatorios de las solicitudes de permisos de comercialización, incluyendo los informes de estudios clínicos.

Entre el 2017 y 2018, la EMA publicó documentos relacionados a 141 procedimientos, tres cuartos de los cuales eran solicitudes de comercialización de medicamentos nuevos, nuevas indicaciones o nuevas dosis de medicamentos ya existentes [7]. Dicha transparencia de la EMA se debe ponderar frente a un importante revés: el anuncio de que se aplazaría hasta 2022 la implementación del Reglamento de Ensayos Clínicos de 2014. Este reglamento establece los procedimientos que hay que seguir para obtener los permisos de comercialización y realizar los ensayos clínicos en la Unión Europea. Dicho reglamento incluyó una cantidad de avances relacionados con la transparencia, exigiendo que la EMA, una vez haya otorgado los permisos de comercialización, publique los informes de los estudios clínicos en una base de datos de acceso público, administrada y controlada por la EMA [6,8].

La base de datos pública se puso en funcionamiento a finales de enero de 2022. Sin embargo, tememos que los requisitos de transparencia establecidos en dicho reglamento se vean socavados [8,9]. Un informe de 2015, emitido por el Parlamento Europeo determinó que la política de la EMA en relación a la publicación proactiva de los documentos relacionados con los permisos de comercialización (Política 0070) debía permitir que las empresas farmacéuticas eliminaran cualquier información que consideraran confidencial [10].

Transparencia selectiva, covid-19. Un tercio de las 257 páginas del resumen clínico para autorizar la comercialización de la vacuna contra el covid-19, tozinamerán (Comimaty), publicado en internet en diciembre de 2020, incluía muchas tachaduras, al igual que casi la mitad de las 2 000 páginas de un informe de un estudio clínico de esta vacuna [11,12]. La mayoría de los capítulos que se habían tachado se referían a los efectos adversos de la vacuna o a los motivos por los cuales los pacientes abandonaron el ensayo [11,12]. Las partes tachadas están marcadas como “resultados preliminares de un ensayo en curso y su impacto sobre el cegamiento del estudio” [11,12]. La EMA, a quién consultamos en septiembre de 2021, considera que la publicación de estos resultados preliminares podría sesgar el ensayo en curso [13]. Sin embargo, si este fuera el caso ¿Por qué se elimina solamente la información referida a los efectos adversos?

Los documentos que constituyen las base para otorgar los permisos condicionales de comercialización contienen información invariablemente incompleta (como en el caso de las vacunas contra el covid-19 que se autorizaron en la Unión Europea, como tozinamerán). No obstante, se tomaron decisiones y se cerraron varios casos en base a dicha información incompleta, como señaló el juez que falló en el caso de una empresa farmacéutica que denunció a la EMA frente a los Tribunales Europeos por haber divulgado dicho documento [14]. Por ese motivo, no vemos razón válida para eximir a los permisos condicionales de comercialización del requisito de permitir el acceso a la información clínica. En otro ejemplo, se eliminaron más de la mitad de las aproximadamente 26.000 páginas del informe del estudio clínico sobre la empagliflozina (Jardiance) [15].

Criticada por los miembros del parlamento europeo (MEP). Los Miembros del Parlamento Europeo (MEPs) consideraron que la política de la EMA de permitir que las empresas farmacéuticas tachen secciones de los informes de los estudios clínicos, como parte de su “transparencia proactiva”, era un incumplimiento de las disposiciones del Reglamento de Ensayos Clínicos de 2014 [10]. Este reglamento exige que la EMA publique los informes de los estudios clínicos una vez se hayan otorgado los permisos de comercialización, y no sugiere que la información clínica pueda ser censurada [8]. A fines de 2018, la EMA interrumpió la publicación de los módulos clínicos de las solicitudes de permisos de comercialización, aparte de la publicación de los medicamentos para el covid-19 [7]. Los motivos expuestos por la EMA fueron el aumento de su volumen de trabajo debido a su traslado de Londres a Amsterdam [16].

Transparencia proactiva tras la autorización: insuficiente. Los permisos de comercialización se entregan cada vez con mayor celeridad, en base a pruebas insuficientes y ante la promesa de realizar estudios después de la comercialización [17]. Por lo tanto, es fundamental que haya transparencia proactiva sobre las decisiones que se toman durante la poscomercialización. Sin embargo, en la práctica, la EMA publica muy poca información sobre la base de sus recomendaciones poscomercialización, publica mayormente información sobre los efectos adversos. Los datos brutos sobre los efectos adversos que publica en su base pública de datos ADRreports (http://www.adreports.eu) es útil. Sin embargo, es difícil de utilizar y es de poco valor para hacer una evaluación, ya que la información que proporciona es insuficiente, por ejemplo, la información acerca de cualquier factor que podría haber generado ese efecto adverso [18].

Cuando se informan los primeros casos de un posible efecto adverso, el PRAC solo comparte algunas líneas de información, como ocurrió en el 2017 cuando se produjo una muerte relacionada con la ingesta de selexipag (Uptravi) a pesar de la existencia de un documento interno de 79 páginas que contenía información detallada sobre las muertes relacionadas con el selexipag, las respuestas de la empresa a las preguntas del PRAC, y el análisis que el PRAC había hecho durante la evaluación [19,20]. Nos enteramos de eso al leer el presente informe, que recibimos con muy pocas tachaduras. El PRAC elabora una gran cantidad de informes similares.

El CHMP elabora una gran cantidad de informes sobre las evaluaciones de modificaciones importantes a los permisos de comercialización, que no han sido publicados. Por ejemplo: la autorización para ampliar el uso de la duloxetina (Cymbalta°) para incluir a niños que padecen un problema de ansiedad generalizado a partir de una simple modificación realizada en la sección de “Posología” del informe de las características del producto (SPC). Dichas modificaciones habitualmente no conllevan la publicación de un informe detallado. No obstante, la EMA escondió un informe de 38 páginas sobre dicho medicamento [21,22].

A principios de 2022, la EMA había adoptado la postura de ocultar la información poscomercialización, la transparencia es ahora la excepción. Esta política se contrapone a las obligaciones de transparencia de la agencia y a la necesidad de confirmar o revocar los permisos de comercialización que se otorgaron en base a información preliminar insuficiente. En relación a la transparencia proactiva sobre los datos asociados con las nuevas autorizaciones de comercialización, la EMA debe demostrar que su política está en sintonía con la necesidad de resguardar la seguridad de los pacientes más que con simular transparencia mientras permite que las empresas farmacéuticas oculten información clínica que consideran como una amenaza a sus intereses comerciales.