EE UU y Canadá

Puntos clave
Pregunta: ¿Cuáles fueron las características clave del diseño de los ensayos pivotales que respaldaron los fármacos nuevos que aprobó la FDA en 2020?

Resultados: Este estudio de cohorte de 49 fármacos aprobados por la FDA en 2020 reveló que estaban respaldados por 75 ensayos pivotales, de los cuales casi dos tercios eran de doble ciego, más de tres cuartas partes tenían un componente de aleatorización, casi la mitad utilizaba como criterio de valoración primario una medida indirecta o subrogada y más de una cuarta parte utilizaba un control histórico, externo o de otro tipo. Las medidas indirectas y los controles históricos fueron mucho más frecuentes entre las aprobaciones de medicamentos oncológicos que entre las de medicamentos no oncológicos.

Significado: En este estudio, la cohorte de aprobaciones de fármacos nuevos de 2020 continuó con la tendencia de que los nuevos fármacos se aprobaran en base a un número decreciente de ensayos pivotales previos a la aprobación, y con menos características tradicionalmente asociadas con el rigor científico.

Resumen
Importancia: En los últimos años, las aprobaciones de medicamentos se han basado en un número menor de ensayos pivotales, más pequeños y menos rigurosos que los que se solían hacer previamente. La menor solidez de los ensayos previos a la aprobación plantea dudas sobre la eficacia y el valor clínico de estos fármacos.

Objetivo: Evaluar el contexto normativo, las características del diseño de los ensayos pivotales y los requisitos y compromisos poscomercialización al aprobar nuevos fármacos en 2020, para caracterizar el nivel de evidencia disponible en el momento de su aprobación.

Diseño, entorno y participantes: Este estudio de cohorte identificó los nuevos medicamentos aprobados por el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA en 2020. Se utilizó la base de datos Drugs@FDA para extraer las características clave de los ensayos pivotales que se hicieron para cada fármaco. Los paquetes de aprobación de fármacos proporcionaron información regulatoria. Se comparó la prevalencia de las características clave del diseño de los ensayos para los medicamentos oncológicos con las de los ensayos con fármacos no oncológicos.

Exposiciones: Nombres de los fármacos, fecha de aprobación, indicación en el etiqueta y detalles clínicos y regulatorios.

Resultados y medidas principales: Número de ensayos pivotales, diseño de los ensayos pivotales (aleatorización, enmascaramiento, grupos), comparador que se utilizó en el ensayo, hipótesis del ensayo, criterios de valoración, resultados, número y tipo de designaciones de vías aceleradas, y número y tipo de requisitos poscomercialización y de compromisos poscomercialización.

Resultados: Los 49 fármacos nuevos que se aprobaron en 2020 fueron respaldados por 75 ensayos pivotales. Más de la mitad de los fármacos (28 [57,1%]) estaban respaldados por un único ensayo pivotal. El tamaño de los ensayos osciló entre 19 y 2.230 participantes. Más de tres cuartas partes de los ensayos (57 [76,0%]) tenían un componente de aleatorización, y casi dos tercios (46 [61,3%]) eran de doble ciego. La mayoría eran estudios de superioridad. Aproximadamente la mitad (39 [52,0%]) compararon la nueva terapia con un placebo o usaron un vehículo como control; 13 (17,3%) utilizaron un control activo; 2 (2,7%) un control placebo y un control activo; y 21 (28,0%) un control histórico, externo u otro. Casi la mitad de los ensayos pivotales (34 [45,3%]) utilizaron como criterio primario de valoración una medida indirecta de impacto. Los ensayos pivotales que apoyaron las aprobaciones oncológicas tenían muchas más probabilidades de usar controles históricos que los que se usaron en las aprobaciones no oncológicas (13 de 18 [72,2%] frente a 8 de 57 [14,0%]; P < 0,001) y de utilizar al menos una medida indirecta como criterio de valoración primario (17 [94,4%] frente a 17 [29,8%]; P < 0,001). Para cuarenta fármacos se exigió al menos un requisito o un compromiso poscomercialización, lo que supone un total de 178 requisitos o compromisos poscomercialización en esta cohorte.

Conclusiones y relevancia: Estos hallazgos sugieren que la mayor flexibilidad en las características de la evidencia aceptable antes de que se aprueben los medicamentos se puede explicar parcialmente por un aumento en los ensayos de medicamentos para enfermedades raras y otras enfermedades graves que requieren estrategias flexibles para documentar su eficacia, así como los cambios regulatorios correspondientes que se han ido acumulando con el tiempo. La FDA y los consumidores se podrían beneficiar de una estrategia revisada que equilibre mejor el tiempo hasta la comercialización con las garantías de que los medicamentos aprobados muestren pruebas de eficacia.

Nota de Salud y Fármacos: Facilitar la comercialización sería deseable si los medicamentos aportaran valor terapéutico, fueran asequibles, y los patrocinadores cumplieran oportunamente con los requisitos y compromisos poscomercialización. Hay mucha evidencia de que ninguna de estas tres condiciones se cumple, por lo que los pacientes se exponen a medicamentos inseguros y ponen sus finanzas y las de los seguros de salud en riesgo.