En EE UU, la industria farmacéutica ha ayudado a los pacientes a sufragar los copagos y los gastos de bolsillo vinculados a la compra de medicamentos. Sin embargo, estos cupones y tarjetas de descuento no se tienen en cuenta cuando el gobierno negocia los precios de los medicamentos para el programa Medicaid (el programa público para los pobres). Hace dos años, los Centros para Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una norma exigiendo que, si las empresas querían seguir excluyendo los montos de los cupones y descuentos de las negociaciones de precios con el gobierno, a partir de 2023 se debían asegurar que el valor integro de esos cupones y descuentos llega a los pacientes. Ed Silverman explicó lo sucedido [1] y lo resumimos a continuación.

Las tarjetas de descuento y los cupones sirven para aumentar las recetas y las ventas, pero también son un incentivo para que los pacientes utilicen los medicamentos más caros, encareciendo los costos para las aseguradoras. Para acabar con eso, los gestores de beneficios farmacéuticos (PBM), que hacen de intermediarios entre la industria farmacéutica y las aseguradoras, han establecido acumuladores de copago. Un acumulador no aplica el valor de las tarjetas o cupones a los gastos de bolsillo que paga el paciente, sino a los deducibles (es decir la cantidad de dinero que debe pagar el usuario antes de poder recibir ciertos beneficios). Cuando se agotan las tarjetas o cupones, los pacientes deben cubrir la totalidad de los copagos.

CMS decidió que con ese cambio, los cupones y tarjetas no benefician al consumidor sino a los planes de salud. Por lo tanto, si la farmacéutica no garantiza que el valor de las tarjetas y cupones se podrá incluir en el cálculo del mejor precio para Medicaid, tendría que ofrecer un reembolso más elevado.

Consecuentemente, el año pasado, PhRMA presentó una demanda argumentando que los acumuladores socavan la ayuda financiera que proporcionan a los pacientes y que, si se permitía que la norma de CMS entrara en vigor, los pacientes y las empresas saldrían perjudicados, ya que dificultaba que se pudieran ofrecer programas de ayuda a los pacientes con seguro comercial.

El juez del Tribunal de Distrito de EE.UU estuvo de acuerdo con PhRMA y dijo que la ley que rige los reembolsos de Medicaid define “el mejor precio” como el más bajo ofrecido por un fabricante a cualquier comprador elegible, lo que incluye a mayoristas, minoristas, proveedores de atención médica, organizaciones sin fines de lucro y entidades gubernamentales; y los programas de asistencia a los pacientes no cuentan como el precio más bajo disponible.

Además, según el juez, el gobierno federal no tiene autoridad legal para emitir reglas sobre el manejo del acumulador, explicó que esta conclusión es válida, aunque las aseguradoras comerciales de salud hayan desarrollado programas de ajustes por acumulación con el objetivo de captar una parte (o la totalidad) de la ayuda financiera de un fabricante a un paciente.

Un portavoz de la Pharmaceutical Care Management Association, que representa a los PBM, escribió que “los fabricantes de medicamentos ofrecen cupones a los pacientes asegurados, independientemente de sus ingresos, para inducir a los pacientes a usar el medicamento de marca más caro en lugar de un genérico menos costoso o una alternativa igualmente eficaz y menos costosa con menor participación en los gastos….Los fabricantes utilizan los programas de cupones, que están prohibidos en Medicare, para conservar o aumentar la cuota de mercado de sus medicamentos de marca cuando salen al mercado genéricos más asequibles. Los cupones de copago socavan los formularios de medicamentos con receta y producen un gasto innecesario en medicamentos de marca más caros”.