La semana pasada, la FDA convocó a su panel de expertos -el Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados (VRBPAC)- para debatir la autorización de las vacunas covid-19 de ARNm de Moderna y Pfizer para bebés y niños en edad preescolar.

Entregaron extensos documentos informativos (250 páginas) a los miembros del VRBPAC, pero solo tuvieron unos días para analizar su contenido.

Era una reunión muy esperada, pero el resultado parecía inevitable pues el máximo responsable de la FDA, Peter Marks, ya había comunicado a un comité del Congreso que la agencia no utilizaría el mismo umbral de eficacia de la vacuna contra las infecciones por covid-19 que había exigido a los ensayos en adultos: el 50%.

El VRPBAC de la FDA votó por unanimidad (21-0) que se autorizara el uso de emergencia de:

• La vacuna de tres dosis de Pfizer (10µg cada una) a los niños de 6 meses a <5 años
• La vacuna de dos dosis de Moderna (25µg cada una) a los niños de 6 meses a <6 años

La decisión fue refrendada posteriormente por los Centros de Control de Enfermedades de EE.UU. y se espera se su administración a los 20 millones de niños elegibles en EE UU comience esta semana.

Esta decisión está en desacuerdo con otros países como Suecia [1], donde las autoridades no recomiendan vacunar a los niños de 5 a 11 años, y muchos otros países europeos como Dinamarca, Noruega, Finlandia, Francia e Islandia [2], que han suspendido el uso de la vacuna de Moderna en adolescentes y adultos jóvenes.

Bajar el umbral para demostrar eficacia
La autorización para uso de emergencia a través de la vía acelerada de la FDA requiere menos evidencia que las vías más tradicionales de aprobación.

Pfizer y Moderna, en lugar de evaluar el impacto de las vacunas en resultados importantes, como las hospitalizaciones por covid 19, se basaron en un método llamado “inmunopuente (immunobridging)”.

En pocas palabras, los niveles de anticuerpos neutralizantes en los niños se comparan con los de los adultos de otro ensayo, y se “infiere” la protección contra la infección.

La ventaja de este método es que los fabricantes de vacunas pueden realizar ensayos más cortos y menos rigurosos con menos sujetos, lo que les permite ahorrar millones de dólares.

La FDA ha reconocido que el inmunopuente ofrece un umbral de evidencia bajo. Peter Marks, que dirige el Centro de Evaluación e Investigación Biológica (CBER) de la FDA, dijo recientemente: “Estamos utilizando correlatos débiles de protección en humanos con los niveles de anticuerpos”.

De hecho, la propia página web de la FDA dice que “las pruebas de anticuerpos no se deben utilizar para evaluar el nivel de inmunidad o protección de una persona frente al covid-19”.

Poca eficacia
Moderna y Pfizer reclutaron entre 3.000 y 4.000 sujetos para cada uno de sus ensayos, pero las pruebas de anticuerpos sólo se realizaron en un subconjunto de participantes; no explicaron por qué excluyeron una gran parte de los datos.

La eficacia de la vacuna de Pfizer entre las dosis 1 y 2 cayó en picado hasta ser negativa, es decir, los niños vacunados de entre 6 meses y <5 años, después de su primera dosis, tenían más probabilidades -aunque no de forma estadísticamente significativa- de infectarse con covid-19, que los niños no vacunados (celda roja).

Pfizer afirmó que la vacuna tenía una eficacia del 75% al 82% después de la tercera dosis (recuadro azul), pero sólo si se ignoran todos los datos que la preceden.

El problema es que sólo se basaba en un total de 10 casos y los intervalos de confianza eran tan amplios (variaban entre el -370% y el 99%), que no se podían extraer conclusiones sensatas. De hecho, Marty Makary, de la Universidad Johns Hopkins, comentó “esos son los mayores intervalos de confianza que he visto en mi carrera. Básicamente, cero confianza en los resultados”.

Paul Offit, miembro del VRBPAC y director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia, también se mostró preocupado por la “sorprendentemente escasa” eficacia de la vacuna de Pfizer y dijo que esperaba que este grupo de edad necesitara probablemente una “cuarta dosis”.

La vacuna de Moderna mostró una eficacia de entre el 37% y el 51% en bebés de entre 6 meses y <6 años, con un máximo a los 42 días de la primera dosis. A diferencia del ensayo de Pfizer, que se enfrentó a la oleada de ómicron, el de Moderna se completó en 2021 y no pudo confirmar si su vacuna tendría algún efecto duradero contra la variante ómicron.

Lo que está claro para ambas vacunas, es que es probable que los niveles de anticuerpos disminuyan rápidamente. Ambas vacunas se diseñaron para atacar la cepa original de Wuhan del virus del SARS-CoV-2, y la variante ómicron evade con mayor éxito que las anteriores la inmunidad inducida por la vacuna.

Inmunidad natural
Otra cuestión profundamente problemática en relación con los ensayos de Moderna y Pfizer es que sólo entre el 7% y el 12% de los niños habían estado previamente expuestos al virus. Esto no tiene relevancia para la población general.

Los datos de los CDC muestran que la gran mayoría de los niños y adolescentes (más del 75%) ya han estado expuestos al virus y han adquirido inmunidad natural, por lo que los resultados del ensayo no son generalizables.

Los expertos esperaban que la vacuna redujera el riesgo de infección, y de reinfección, con covid-19. Pero en el ensayo de Pfizer, un total de 12 niños se reinfectaron con covid-19 durante el ensayo; 11 de ellos estaban vacunados, uno no estaba vacunado.

Esto parece corroborar los datos poblacionales de países como Escocia, donde hay mayores tasas de infección entre los más vacunados, lo que ha hecho que volviera a resurgir la preocupación previa de que las vacunas podrían estar suprimiendo la respuesta inmunitaria de las personas a las infecciones.

Daños
Sólo unas horas después de que los CDC corroboraran la decisión de la FDA, la directora Rochelle Walensky se mostró confiada en que las vacunas se podrían administrar con seguridad a los niños estadounidenses menores de 5 años.

Sin embargo, no hubo suficientes participantes en ninguno de los dos ensayos para determinar si la vacuna provoca algún daño grave, aunque poco frecuente. Además, el seguimiento de los participantes en el ensayo fue demasiado breve (unos 2 meses).

En el ensayo de Moderna, hubo un número significativamente mayor de eventos “fuera del objetivo” como crup, virus respiratorio sincitial (VRS) y neumonía en los bebés vacunados (6-23 meses) -de hecho, se ha documentado en muchos estudios que la vacunación con una vacuna no viva aumenta el riesgo de otras infecciones-, pero la FDA desestimó los hallazgos diciendo que no había ningún mecanismo biológico que explicara estos eventos y, por lo tanto, era poco probable que hubiera una relación causal con las vacunas.

El riesgo de miocarditis y pericarditis en los adolescentes jóvenes surgió como una preocupación, pero estos eventos adversos no se detectaron en niños de 5 años o menos.

La FDA admitió que no había información disponible sobre los posibles efectos adversos a largo plazo en este grupo de edad, y que no sabían si la vacuna podría estar causando una miocarditis “subclínica” (sin síntomas), especialmente en bebés que no pueden verbalizar sus síntomas.

Una observación interesante fue que los acontecimientos adversos en los grupos placebo fueron muy elevados, o al menos mucho más elevados de lo esperado para el que recibe una inyección de placebo: “suero salino”. Por ejemplo, Pfizer informó que, tras la primera dosis, el 61% de los bebés declararon un acontecimiento adverso sistémico, en comparación con el 58% en el grupo placebo.

Los escépticos han sugerido que, en lugar de solución salina, la inyección de placebo debía contener el portador (nanopartículas lipídicas vacías), pero estas afirmaciones no han sido corroboradas.

Otra complicación de realizar un ensayo en este grupo de edad es que muchos de esos niños siguen recibiendo todas las demás vacunas rutinarias de la infancia. Cuando uno de los miembros del VRBPAC planteó esta preocupación, no quedó claro cómo se podría separar el impacto de la vacuna de ARNm del de las otras vacunas administradas concomitantemente.

Tanto Moderna como Pfizer prometieron seguir vigilando a los sujetos del ensayo en busca de efectos adversos durante 6 meses, pero si surgieran señales de seguridad significativas, para ese entonces, miles, si no son millones de niños ya habrían sido vacunados.

Apaciguar los miedos
Los CDC afirmaron que 442 niños de este grupo de edad habían muerto de covid-19 durante la pandemia. Los padres han suplicado a la FDA que autorice las vacunas: uno de ellos dijo que su hijo de tres años nunca había entrado en un restaurante, parque de atracciones o tienda de comestibles, para evitar contagiarse con covid-19.

Cody Meissner, miembro del VRBPAC, subrayó que había que relativizar el riesgo. “Hemos escuchado varias veces que hubo aproximadamente 442 muertes [por covid] en niños menores de 5 años en lo que va de la pandemia. Eso significa unas 220 muertes al año. En EE UU, cada año, 270 personas son alcanzadas por un rayo. Por lo tanto, estamos hablando de un acontecimiento muy poco frecuente…. Creo que hay que comunicarlo claramente a los padres para que puedan tomar la decisión de vacunar a un niño de esta edad”.

Al final, los miembros del VRBPAC explicaron que la votación consistía en ofrecer a los padres una opción. Pero dado que para este grupo de edad no hay una verdadera emergencia de salud pública, muchos dicen que la FDA debería haber insistido en obtener mejor evidencia, ensayos más largos y resultados clínicos más significativos.

Nota de Salud y Fármacos. Desde el punto de vista ético se han hecho manifestaciones en contra de la vacunación infantil. El resumen de un artículo publicado en Bioethics [1] dice. “La vacunación pediátrica contra covid-19 ha comenzado en varios países, con una aprobación regulatoria provisional y el apoyo del público. Este artículo ofrece un análisis ético de la administración de vacunas covid-19 a niños sanos. En concreto, presentamos tres de los argumentos más sólidos que podrían justificar la vacunación de niños contra covid-19: (a) un argumento de paternalismo, (b) un argumento de protección indirecta y altruismo, y (c) un argumento de erradicación global. Ofrecemos una serie de objeciones a cada uno de estos argumentos para demostrar que ninguno de ellos es actualmente defendible. Teniendo en cuenta que las vacunas covid-19 ofrecen un beneficio directo mínimo para los niños sanos, la posibilidad de que los riesgos poco frecuentes superen estos beneficios y socaven la confianza en la vacuna, las pruebas sustanciales de que las vacunas contra el covid-19 confieran una protección adecuada a los grupos de riesgo, independientemente de que se vacune a los niños sanos o no, el hecho de que las vacunas actuales no proporcionan una inmunidad esterilizante, y el hecho de que la erradicación del virus no sea factible ni sea de alta prioridad para la salud mundial, argumentamos que, desde el punto de vista ético, actualmente, la vacunación rutinaria contra el covid-19 de los niños sanos no está justificada. Dado que en algunos lugares (por ejemplo, en California) ya se ha implantado la obligación de vacunar a los niños y otros lugares pueden considerarlo, también presentamos dos argumentos adicionales explícitamente en contra de la obligatoriedad vacunar a los niños contra el covid-19”.