Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El aumento de la disponibilidad y el uso de cannabis desafían el conocimiento de los médicos.
A medida que aumenta el número de pacientes que quieren usar productos de cannabis para aliviar el dolor y para otras indicaciones, los médicos tienen que mejorar sus conocimientos sobre los diferentes productos, sus riesgos y beneficios, para poder hacer recomendaciones que guíen su uso seguro y eficaz, dijo un médico de atención primaria que se dedica al tratamiento del dolor.
Hasta el 80% de los pacientes que desean usar cannabis medicinal lo quieren para tratar el dolor, y alrededor del 40% de los consumidores de opiáceos de acción prolongada también consumen cannabis. Sin embargo, muchos médicos no están preparados para gestionar estos productos. Una encuesta reciente entre residentes y post-residentes (fellows) de medicina mostró que el 90% no se sentía preparado para recetar cannabis, sólo un tercio expresaba confianza en su capacidad para responder a las preguntas de los pacientes sobre el cannabis, y menos del 10% de los programas de medicina incluían contenidos clínicos sobre el cannabis en sus planes de estudio.
“Aunque no lo recetemos, queremos responder a las preguntas”, dijo Megan Filoramo, APRN-C, de Altair Health en Morristown, Nueva Jersey, durante la reunión de la Asociación Americana de Enfermeras Profesionales. “Yo trabajo en el tratamiento del dolor y estoy continuamente respondiendo preguntas. Ciertamente los remito a las personas adecuadas, pero quiero tener algo de conocimiento para evaluar si creo que necesitan volver preguntar a las personas idóneas”.
El cannabis se ha asociado a varios beneficios potenciales, como la disminución del dolor, la reducción de la dependencia a otros medicamentos, la mejora funcional, la mejora del sueño y la disminución de la espasticidad. Un estudio reciente demostró una reducción del 64% en el uso autoinformado de opioides cuando se asociaban al consumo de cannabis, causando menos efectos secundarios y reacciones adversas y mejor calidad de vida. Otros investigadores han documentado una disminución en el uso de antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y benzodiacepinas en asociación con el consumo de cannabis, dijo Filoramo.
La ciencia de los cannabinoides
Los cannabinoides favorecen la liberación de los neurotransmisores que intervienen en la regulación del sueño, el estado de ánimo, la percepción del dolor, el apetito y la memoria, continuó. Estas sustancias existen de forma endógena y se pueden producir a partir de plantas y sintetizar químicamente. Los fitocannabinoides (derivados de las plantas) incluyen el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Más recientemente, el THC delta-8 ha empezado a estar disponible y tiene efectos principalmente psicógenos.
Dos receptores cannabinoides (CB1 y CB2) explican sus diversos efectos biológicos. El CB1 se encuentra principalmente en el sistema nervioso central y periférico, el corazón, los pulmones, las suprarrenales, los riñones, el páncreas, los testículos, el hígado, el colon y la próstata. Este receptor ayuda a mitigar la ansiedad, el estrés, el dolor y la inflamación, la depresión, los trastornos postraumáticos, los síntomas de la esclerosis múltiple (EM) y los síntomas de otros trastornos neurodegenerativos.
El CB2 se encuentra en el cerebro, el sistema nervioso periférico, las células inmunitarias periféricas, los pulmones, el útero, las neuronas del tronco cerebral y la microglía. El receptor está implicado en la mitigación de la inflamación, los trastornos mentales y los problemas neurológicos.
“Observará que hay muy pocos receptores en el tronco cerebral o en el sistema cardiorrespiratorio”, dijo Filoramo. “Esto significa que no tendrá una sobredosis [de cannabinoides] al combinarlos con opioides. No estoy diciendo que todo el mundo deba mezclar todo y tomar un cóctel. La cuestión es que puede que se maree, que tenga problemas de equilibrio, pero no va a dejar de respirar”.
Beneficios y riesgos
Al cannabis se le han atribuido una larga lista de posibles beneficios para la salud, pero sólo existen pruebas sólidas de su utilidad para las siguientes situaciones:
Filoramo mostró una lista de otras dos docenas de trastornos para los que hay casos anecdóticos de beneficio, que van desde el síndrome de Sjögren hasta la psoriasis y la colitis ulcerosa.
El uso médico de los productos del cannabis no está exento de riesgos, advirtió. Varios “obstáculos de seguridad” pueden complicar la toma de decisiones y el uso del cannabis:
Los riesgos reales y potenciales incluyen las interacciones entre medicamentos, el riesgo de contaminación del producto, los efectos secundarios y la preocupación por una posible asociación con el cáncer. Tanto el THC como el CBD se metabolizan a través de la vía del citocromo P450 (CYP450), al igual que la mayoría de los productos farmacéuticos, lo que genera un riesgo de interacción con los medicamentos, dijo Filoramo. Al utilizar una vía metabólica frecuente, los productos del cannabis pueden afectar los niveles de opioides y la analgesia.
“Eso no significa que la gente no pueda tomarlo”, dijo. “Si dejáramos que la gente tomara sólo un medicamento que se metaboliza por sistema del citocromo P450, tendríamos mucha menos polifarmacia, pero también tendríamos muchos menos pacientes. Es importante recordar que hay que sopesar el beneficio y el riesgo para cada paciente”.
El consumo crónico o intenso de cannabis conlleva un riesgo de adicción o dependencia en forma de trastorno por consumo de cannabis. El DSM-5 describe este trastorno como un “patrón problemático de consumo de cannabis que produce un deterioro o malestar clínicamente significativo” asociado con al menos dos condiciones o circunstancias de una lista de 11 posibilidades, cada una de las cuales refleja un mayor consumo y una disfunción que acaba generando tolerancia y abstinencia.
En general, los estudios sobre el consumo de cannabis y el riesgo de cáncer no han revelado ninguna asociación. La única excepción es el cáncer testicular de células germinales no seminomatoso. Una revisión de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina reveló “pruebas modestas” de asociación entre el consumo de cannabis y ese subtipo de cáncer testicular.
Poblaciones especiales
Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de infección si consumen productos de cannabis contaminados. El CBD también podría interactuar con el inhibidor de la calcineurina, el tacrolimus. Las pruebas preliminares sugieren que el THC puede inhibir la proliferación de linfocitos y suprimir la actividad de las células T CD8+ y de los linfocitos T citotóxicos. En teoría, el CBD y el THC podrían interferir en la inmunoterapia contra el cáncer, pero no se han realizado estudios formales sobre la interacción de los fármacos, dijo Filoramo.
La evidencia relacionada con los efectos adversos en los adolescentes es más convincente. Los estudios han relacionado el consumo de cannabis en la adolescencia con deficiencias de aprendizaje. Otros estudios mostraron que los adultos que consumieron cannabis en la adolescencia tenían una función cognitiva deteriorada relacionada con el estado de alerta y la conciencia de sí mismos, así como un deterioro del aprendizaje y de la memoria.
“Si tienes a un paciente adolescente con un diagnóstico médico y no está bien, quizá la relación riesgo/beneficio sea favorable”, dijo Filoramo. “Pero en general, no es ideal para los adolescentes o para los adultos que consumieron cannabis en la adolescencia”.
El consumo de cannabis por poblaciones vulnerables también conlleva ciertos riesgos. Se ha demostrado que en los pacientes con trastorno bipolar, el consumo de cannabis se asocia de forma significativa con la exacerbación o la aparición de episodios maníacos. Las concentraciones elevadas de THC pueden aumentar la frecuencia de convulsiones en las personas con antecedentes de convulsiones. Los pacientes con enfermedades hepáticas o renales graves deben utilizar el cannabis con precaución debido a los posibles efectos adversos relacionados con el metabolismo de los cannabinoides. El cannabis también se debe utilizar con precaución en pacientes con tendencias suicidas, aunque los datos sobre esta cuestión son contradictorios.
Los estudios han identificado varios riesgos relacionados con la fertilidad y el embarazo, como el fracaso en la implantación del embrión, la alteración de la espermatogénesis, el riesgo de defectos de nacimiento con el consumo de cannabis durante el embarazo y el bajo peso al nacer. Además, el THC se segrega en la leche materna a niveles detectables hasta seis días después del consumo de cannabis.
Los médicos y los pacientes se deben informar sobre los fabricantes y distribuidores de productos de cannabis para determinar el contenido y la seguridad de los productos, dijo Filoramo. Hay que informarse en los sitios web de las empresas, buscar reseñas, leer detenidamente las etiquetas de los envases y buscar información sobre el tipo de producto y su procedencia.
La situación legal y reglamentaria del cannabis varía de un estado a otro y sigue cambiando. Filoramo señaló que Nueva Jersey legalizó el cannabis para uso médico hace unos años, pero hace poco lo legalizó para uso recreacional. Tanto los médicos como los pacientes deberían enterarse de la legalidad de la venta y uso de cannabis.