Resumimos los principales mensajes de un articulo publicado en JAMA sobre el tratamiento del dolor lumbar [1]. Este artículo describe tanto las estrategias que se pueden utilizar para paliar el dolor como los procedimientos que se han utilizado y que cuentan con poca evidencia de ser efectivos para tratar el dolor lumbar crónico.

Los tratamientos que cuentan con evidencia limitada se presentan en el cuadro.

Entre los tratamientos mejor estudiados figuran los siguientes:

Intervenciones no invasivas y no farmacológicas. Una revisión de 2017 describió 114 estudios de tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo y crónico. Se observaron pequeñas mejoras con la reducción del estrés mediante la meditación (mindfulness) y la manipulación quiropráctica. Hubo una mejora moderada con los ejercicios de fortalecimiento muscular del tronco, como Pilates, Tai chi y yoga, y la acupuntura. La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la educación de los pacientes para capacitarles en el manejo del dolor han mostrado reducciones clínicamente significativas en la intensidad del dolor y una mejora en las escalas PROMIS (Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por los Pacientes). La combinación del ejercicio y terapias conductuales se ha hecho utilizando un modelo integral y multidisciplinar de rehabilitación, y en comparación con la rehabilitación que no es multidisciplinar ha disminuido la intensidad del dolor a largo plazo, y mejorado la funcionalidad y la probabilidad de volver al trabajo.

Los antiinflamatorios no esteroideos aportan un beneficio entre pequeño y modesto en el dolor lumbar, con menores beneficios en el dolor radicular crónico. El inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, la duloxetina, ha mostrado pequeñas mejoras en el dolor y la funcionalidad.

El Spine Pain Outcomes Research Trial (SPORT) fue un gran ECA que comparó la atención no quirúrgica con la cirugía de descompresión lumbar para la estenosis espinal lumbar y la descompresión con o sin fusión para la espondilolistesis degenerativa. Tanto los brazos del ensayo de estenosis espinal como los de espondilolistesis mostraron mejoras significativas en el dolor, la discapacidad y la función hasta 4 años después de la cirugía, momento en el que la mejoría quirúrgica comenzó a disminuir y a aproximarse al grupo no quirúrgico.

El autor concluye que muchos de los tratamientos que se utilizan habitualmente para tratar el dolor lumbar no están basados en evidencia sólida, y algunas intervenciones pueden tener efectos adversos graves como el uso de gabapentinoides y opioides, y la adición rutinaria de la fusión a la descompresión lumbar en la espondilolistesis degenerativa.

Las terapias pasivas (tratamiento farmacológico, inyecciones de esteroides) no suelen funcionar tan bien como las terapias más activas como la terapia cognitiva conductual, los programas de ejercicios de fortalecimiento del tronco y la rehabilitación multidisciplinar. Por eso es importante educar al paciente e involucrarlo en la toma de decisiones, para maximizar la mejoría clínica. Hay que informar a los pacientes de que estas intervenciones pueden tener éxito, pero que a menudo necesitan de tres a seis meses para alcanzar su máxima eficacia. Un problema que hay que superar es que los sistemas de salud no están organizados para ofrecer los servicios que más contribuyen al bienestar del paciente.