Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Se sabe que las agencias reguladoras de medicamentos ocultan información. Sus razones son conocidas y entre ellas se pueden citar: una débil cultura de transparencia y una débil política de transparencia, personal insuficiente, extremada precaución por temor a las acciones legales que puedan entablar las empresas farmacéuticas, y la falta de supervisión política o institucional para que las agencias puedan cumplir con sus obligaciones relacionadas con la transparencia [1]. No obstante, el derecho de acceso a documentos en posesión de instituciones europeas es un principio general de la ley de la Unión Europea (UE) [2]. Se supone que las instituciones europeas se rigen por una política de transparencia, y sólo en casos excepcionales dejan de divulgar la información [3]. El Reglamento Europeo exige que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) se adhiera a estos principios [4].
Las respuestas de la EMA a las solicitudes de información de Prescrire dan idea de su nivel de transparencia. En nuestra primera evaluación que abarcó el período 2005-2008, la EMA se había comportado de manera particularmente reservada con Prescrire, al negarse de manera sistemática a divulgar documentos importantes que contenían información clínica elaborada por empresas farmacéuticas [5].
Esta situación ¿mejoró durante la década del 2010?
2010: El secretismo de la EMA en su punto máximo
Durante la década del 2000-2010, Prescrire participó activamente en el desarrollo de una disposición que mejoró la transparencia de las agencias reguladoras de medicamentos de la UE [6]. Cuando esta disposición entró en vigor, Prescrire comenzó a solicitar manera regular información clínica adicional a la EMA para realizar sus evaluaciones, en particular sobre los efectos adversos detectados tras haber otorgado el permiso de comercialización. Estas evaluaciones se hacían con el objetivo de ofrecer mejor información a los profesionales de la salud que están suscritos a Prescrire y así proteger mejor a los pacientes [5].
Rechazo a la divulgación de documentos importantes sobre los efectos adversos. La ley exige que los titulares de los permisos de comercialización envíen informes periódicos actualizados sobre la seguridad de sus medicamentos (PSUR, por sus siglas en inglés). El PSUR reúne los datos recolectados a nivel mundial sobre los efectos adversos de un medicamento durante un período determinado (a). Los PSUR se envían a la EMA, y luego son evaluados por los expertos designados de entre las agencias reguladoras de medicamentos de los estados miembros de la UE [7]. Durante el período 2008-2010 solicitamos a la EMA varios PSUR. La EMA se negó a divulgar los informes durante dicho período [8]. También se negó a enviar maquetas o fotos de los embalajes de varios medicamentos (cajas, etiquetas y folletos para los pacientes). Estos documentos permiten que Prescrire pueda evaluar la calidad y la seguridad del embalaje, y así prevenir errores en el uso de la medicación [8,9].
El lamentable caso de rimonabant. En 2006, la UE autorizó el uso de rimonabant para ayudar a los pacientes obesos y con sobrepeso a perder peso. Unos años más tarde, fue retirado del mercado por sus efectos adversos neuropsiquiátricos (depresión y pensamientos suicidas) [10]. Mientras estuvo en el mercado, solicitamos a la EMA el informe detallado que había elaborado la agencia reguladora de medicamentos sueca, incluyendo la evaluación del PSUR sobre rimonabant. Como Suecia fue el país de la UE que se responsabilizó de evaluar este medicamento para la UE, la agencia reguladora de medicamentos sueca era la fuente más relevante de información sobre el análisis de los datos de evaluación [5]. La EMA nos envió dicho informe, pero se había eliminado (tachado) el equivalente de 61 de las 68 páginas [5,8]. En los intercambios de correos electrónicos, antes de que nos enviaran dicho informe tachado, la EMA dio a entender que hubieran preferido enviarnos su propio informe, que estaba basado en el informe sueco [9]. Sin embargo, nosotros queríamos consultar el informe original.
Otros rechazos que provocaron denuncias ante el Defensor del Pueblo Europeo. La EMA se negó a enviar a Prescrire el informe europeo que el tribunal supremo administrativo de Francia, the Conseil d’Etat, había utilizado para sustentar su sentencia de revocar la decisión la agencia reguladora de medicamentos francesa (Afssaps, que posteriormente pasó a ser ANSM) de suspender el permiso de comercialización del ketoprofeno debido a sus graves efectos adversos en la piel. La EMA también se negó a compartir información sobre la combinación dextropropoxifeno + paracetamol, que fue posteriormente retirada del mercado europeo [8]. La EMA rechazó ambas solicitudes porque se estaba haciendo una evaluación europea (nos referiremos a ello más adelante) [9].
A raíz de estos rechazos, Prescrire denunció a la EMA en cinco oportunidades ante el Defensor del Pueblo en agosto 2010. En sus denuncias adujo falta de transparencia y mala administración [8]. El Defensor del Pueblo Europeo es el órgano de la UE que investiga las denuncias a instituciones y agencias europeas, tales como la Comisión Europea y la EMA. Dichas denuncias acaban de “manera amistosa” o el Defensor del Pueblo hace alguna recomendación a la institución. El Defensor del Pueblo Europeo puede iniciar una investigación para que los Miembros del Parlamento Europeo (MEPs) puedan tomar las medidas correspondientes (b) [11].
Fines de 2010: El Defensor del Pueblo llama la atención a la EMA. En 2007, la EMA impidió el acceso de investigadores del Nordic Cochrane Center de Dinamarca a los informes de los estudios clínicos (CSRs según sus siglas en inglés) de dos medicamentos para perder peso, orlistat y rimonabant. Dichainstituciónrealiza evaluaciones sistemáticas de publicaciones científicas [12]. Las empresas farmacéuticas entregan los informes de los estudios clínicos a la EMA para respaldar las solicitudes de permisos de comercialización. Estos documentos contienen información muy detallada que permite identificar el sesgo metodológico, que no sería evidente en los resúmenes que la EMA difunde. Cuando se otorgan los permisos de comercialización por primera vez, se tienen en cuenta los documentos que poseen la información más detallada sobre el medicamento, especialmente sobre los efectos adversos [13].
La intención de la EMA de negarse a divulgar estos informes tuvo como objetivo proteger los intereses comerciales de las empresas farmacéuticas que los elaboraron, y prevenir el hipotético riesgo de que un competidor pudiera utilizar dicha información para elaborar un medicamento similar. Los investigadores daneses no aceptaron dicho argumento y presentaron una denuncia ante el Defensor del Pueblo Europeo [12]. El Defensor del Pueblo alegó que el argumento de que la divulgación de estos estudios clínicos podía perjudicar los intereses comerciales de las empresas era infundado. El Defensor del Pueblo basó su decisión en: el principio general de la ley de la UE que ofrece un acceso público amplio a los documentos en poder de las instituciones europeas, el Reglamento Europeo 1049/2001 que permite el acceso a los documentos administrativos, y a la jurisprudencia [12].
2011 a 2017. La transparencia mejora, pero aún hay partes oscuras
La decisión del Defensor del Pueblo Europeo de 2012 provocó que la EMA reconsiderara su perspectiva sobre las excepciones al derecho de acceso a los documentos, y modificara su política de transparencia [9,14]. La Agencia nos envió los PSUR que le solicitamos. En un mensaje de 2013 enviado en respuesta a nuestras denuncias, el Defensor del Pueblo recomendó que la EMA nos enviara la información sobre el embalaje que les habíamos solicitado [15].
Una política de acceso a los documentos que se solicitan (Política 0043). Como resultado de la decisión del Defensor del Pueblo con relación la denuncia de los investigadores daneses, la EMA redactó su primera política de transparencia, que seguía estando vigente a comienzos de 2022. Esta política, llamada Política 0043, incluye las normas que la EMA pretende aplicar para permitir el acceso a los documentos que posee.
La EMA precisó dos tipos de informes. El primero incluye los documentos con información clínica relacionada con las evaluaciones europeas, tales como los PSUR y los informes de estudios clínicos, además de los documentos elaborados por la misma agencia. Por ejemplo, las evaluaciones de un PSUR o de una solicitud de permiso de comercialización. Estos documentos que contienen información clínica se consideran “divulgables”. Entre dichos documentos se pueden incluir los documentos que Prescrire solicita habitualmente. Un segundo tipo de informes se refiere a una lista de documentos que no incluyen información clínica y que se relacionan con las actividades internas desempeñadas por la EMA. Algunos de esos documentos contienen información que se puede divulgar y otros contienen información que no se puede divulgar [14].
En general, una mejora considerable. A Comienzos de 2011, en general, observamos una mejoría considerable en las respuestas de EMA a nuestras solicitudes. La agencia entregó casi todos los documentos y otras informaciones que le solicitamos (aproximadamente 40 por año).
La mayoría de nuestras solicitudes de información eran resoluciones poscomercialización, sobre las cuales la EMA publica poca información, y se basan en las conclusiones del Comité que Autoriza la Comercialización (Comité de Medicamentos de Uso Humano, o CHMP según sus siglas en inglés) o en las evaluaciones de su Comité de Farmacovigilancia (Comité para la Evaluación de Riesgo en Farmacovigilancia, o PRAC según sus siglas en inglés).
Para citar algunos ejemplos: solicitamos el informe, que no se había divulgado, de la evaluación que ocasionó que se tomara la decisión de ampliar el uso de duloxetina (Cymbalta) para incluir a los niños con problemas generalizados de ansiedad, una modificación que se incluyó en la sección de “Posología” de la descripción de las características del producto (SPC según sus siglas en inglés) [16]. Solicitamos el informe de la evaluación del PRAC de los PSUR de la pentoxiverina [17]. Solicitamos varios PSUR, por ejemplo: uno sobre melatonina (Circadin) para un artículo que estábamos preparando sobre el riesgo de angioedema [18]. Además, solicitamos un informe de evaluación del PRAC en relación con un indicador de seguridad que sugiere exceso de mortalidad por consumo selexipag (Uptravi) [19].
En algunas ocasiones solicitamos documentos que se habían escrito antes de otorgar el permiso de comercialización, como, por ejemplo, un informe sobre un estudio clínico sobre la defibrotida (Defitelio) un medicamento autorizado para tratar la enfermedad hepática veno-oclusiva, cuya aprobación se basó en información muy limitada [20].
La EMA también genera evaluaciones para homologar los antiguos permisos de comercialización en toda Europa [21]. En Francia, en algunas ocasiones, estos procesos resultaron en nuevas indicaciones. Hemos solicitado y recibido, con regularidad, informes que no se habían divulgado en relación con estos procedimientos. Este fue el caso de la cefuroxina, por ejemplo [22].
Antes del lanzamiento de la versión pública de la base europea de datos de farmacovigilancia, Eudra Vigilance, recibíamos listas de informes sobre los efectos adversos de los medicamentos, por ejemplo: informes sobre tiocolchicósido o errores enla administración de medicamentos. Por ejemplo, errores que afectan las técnicas de vacunación [7,23]. Además, recibimos numerosos artículos de embalaje [24].
Muchos menos rechazos, pero sigue habiendo indicadores preocupantes. En mayo de 2011, la EMA se negó a enviar información a Prescrire sobre el riesgo asociado con el uso de pioglitazona (Actos) de desarrollar cáncer de vejiga, porque proporcionar esa información podía influir en las conclusiones de la evaluación que la EMA estaba realizando del balance entre los daños y los beneficios de dicho medicamento [25]. La negativa de la EMA se basó en la excepción a la divulgación que figura en el artículo 4.3 del Reglamento 1049/2001 para casos “en que la institución no ha tomado una decisión (…) y la divulgación de un documento socavará gravemente el proceso de toma de decisiones de la institución”. Durante el mismo período, la agencia reguladora de medicamentos de Francia nos envió tres informes sobre cáncer de vejiga y un estudio realizado por el seguro de salud de Francia que confirmaban un pequeño riesgo de desarrollar cáncer de vejiga por el uso de este medicamento [25]. La evaluación de la EMA sobre la pioglitazona tardó nueve meses, de marzo a diciembre de 2011, y durante este periodo Prescrire no pudo acceder a los informes recabados por la EMA [26,27].
Además, haciendo referencia a un proceso en curso, la EMA se negó a enviarnos los informes relacionados con una evaluación para establecer el riesgo para vida del uso de la combinación dextropropoxifeno + paracetamol (Di-Antalvic), lo que constituyó uno de los motivos de nuestra denuncia de 2010. En 2013, en respuesta a nuestra denuncia, el Defensor del Pueblo Europeo consideró que la divulgación de estos informes podría “ejercer una presión indebida” sobre la EMA y la Comisión Europea [8,15]. Dicha evaluación se había iniciado más de 400 días antes de que hiciéramos nuestra denuncia en 2010 [15]. Tardaron 800 días en finalizarla [15]. En reacción a la denuncia, la EMA se negó a demostrar cómo se podía prever que la divulgación de esos informes a Prescrire hubiera perjudicado gravemente su evaluación [9]. Y en realidad, el hecho de que tardara tanto tiempo en finalizar su evaluación (más de dos años), permitió que surgieran ciertas inquietudes como, por ejemplo, si la agencia desempeña su función de manera totalmente independiente y a favor del interés del público.
También en 2011, un grupo Cochrane solicitó a la EMA los informes sobre los estudios clínicos con oseltamivir (Tamiflu) para incluirlos en una evaluación sistemática que dicho grupo estaba realizando. Estos investigadores querían tener acceso a los documentos que se utilizaron para otorgar el permiso de comercialización porque habían identificado un sesgo metodológico en los artículos publicados y algunas diferencias entre la postura de la EMA y la FDA. Los informes que recibieron estaban incompletos: específicamente, habían desaparecido los informes anonimizados de los casos individuales de efectos adversos [28,29].
En otro ejemplo, la EMA se negó a otorgarnos el primer PSUR sobre fingolimod (Gilenya), después de que la FDA anunciara en 2011 que un paciente había muerto 24 horas después de la ingesta de la primera dosis. Nuevamente, la EMA utilizó una evaluación en curso para justificar su rechazo. Según nuestros cálculos había comenzado esa evaluación 34 minutos antes de que se venciera el plazo para responder a nuestra solicitud [30].
Demandas judiciales iniciadas por las empresas farmacéuticas que se oponen a la divulgación de la información
La política de transparencia de la EMA de 2011 (Policy 0043) generó esperanza en que la agencia ofreciera un acceso amplio a la información clínica que acompaña a las solicitudes de permisos de comercialización, especialmente a los informes de los estudios clínicos [14]. Sin embargo, a veces, las discrepancias entre la EMA y las empresas farmacéuticas entorno a algunos o todos los informes divulgados han terminado frente a los tribunales europeos [31,32]. Estas disputas han hecho que la EMA sea menos transparente, al menos, en sus relaciones con Prescrire.
Arreglo extrajudicial a costa de la transparencia. En abril de 2013, como parte de un recurso judicial presentado por la empresa farmacéutica AbbVie contra la EMA, el juez del Tribunal General de la UE emitió un fallo urgente para impedir la divulgación del informe del estudio clínico de adalimumab (Humira). Esta fue una medida temporal, pendiente de la sentencia sobre el fondo de la causa (c) [33]. La EMA apeló la sentencia y siete meses más tarde, el Tribunal de Justicia Europeo falló a favor de la EMA. Sin embargo, mientras tanto, la EMA había llegado a un acuerdo con AbbVie en relación a una versión del informe con tachaduras, dando por finalizada no solo la disputa sino también la posibilidad de que se emitiera una sentencia sobre la cuestión de fondo, la cual hubiera sentado un precedente jurídico [31]. Algunos meses más tarde, AbbVie inició una demanda cuando la EMA, de manera espontánea, anunció su intención de publicar los informes de los estudios clínicos [33].
2020: Primera sentencia importante del Tribunal de Justicia Europeo en apoyo a la divulgación de los informes de estudios clínicos. Se sucedieron otras demandas. La más importante comenzó en 2015, cuando el titular del permiso de comercialización de ataluren (Translarna), Therapeutics PTC, solicitó al Tribunal General Europeo la revocación de la decisión de la EMA de divulgar el informe del estudio clínico de fase 2 de dicho medicamento a otra empresa. Este informe fue parte de la documentación presentada a la EMA como parte de la solicitud del permiso de comercialización. PTC Therapeutics pidió que el tribunal reconociera que dicho informe era confidencial por naturaleza. El Tribunal General rechazó el punto de vista de la empresa en 2018, y también lo hizo el Tribunal de Justicia Europeo en 2020 [31,32,34].
El fallo del Tribunal de Justicia Europeo sobre el caso de Therapeutics PTC sentó un precedente importante porque dictó sentencia como tribunal de casación, por ejemplo: en relación a la interpretación de la ley de la UE. Aunque, hay que seguir monitoreándolo.
Cuando el Tribunal General se opuso a la decisión de la EMA de publicar el informe del estudio clínico sobre ataluren en 2015, concediendo medidas cautelares urgentes a PTC Therapeutics, la EMA apeló la medida, pero fue en vano. La EMA tuvo que aguardar la sentencia del tribunal sobre la cuestión de fondo. En 2019, ante la apelación de PTC Therapeutics presentada ante el Tribunal de Justicia, el abogado general (cuyo rol consiste en ofrecer una opinión legal independiente a los jueces del Tribunal General Europeo o a los jueces del Tribunal de Justicia Europeo) confirmó la presunción de confidencialidad de los informes de los estudios clínicos, apoyándose en que su divulgación ofrecería una ventaja considerable a sus competidores [31,32,34].
Prescrire y 42 organizaciones internacionales generaron atención en toda Europa sobre el peligro que la victoria de la empresa podría representar [34]. Sorprendentemente, el Tribunal de Justicia Europeo no estuvo de acuerdo con la opinión del abogado general y concluyó que el informe debía ser divulgado, principalmente, porque se había eliminado cierta información de naturaleza comercial [31]. Sin embargo, el Tribunal de Justicia no reconoció categóricamente, como principio general, que no se puede presuponer que todo el contenido de los informes de estudios clínicos sea confidencial [32].
Impacto negativo de los litigios en las respuestas a las solicitudes de Prescrire
Los casos presentados por las empresas farmacéuticas ante el Tribunal General Europeo para evitar que la EMA divulgue los informes de los estudios clínicos tuvieron un impacto negativo en las solicitudes de Prescrire durante varios meses.
Los casos de cefuroxims y defibrotida. En Julio de 2013, mientras estaba en curso una demanda iniciada por AbbVie’s contra la EMA ante los Tribunales Generales Europeos, la EMA se negó a enviar a Prescrire documentos relacionados con la armonización europea de los permisos de comercialización de medicamentos que contienen cefuroxima [35]. Habíamos solicitado dos informes, incluyendo el resumen clínico elaborado por la empresa farmacéutica, que es un documento clave para la armonización de los procesos [22]. Durante el mismo período, la EMA se negó a enviarnos muestras del embalaje de otro medicamento distinto, y se demoró cuando se los solicitamos por segunda vez [36].
La EMA dijo a la Corte General que había rechazado las solicitudes porque había un procedimiento legal en curso [35]. A pesar de que, estos documentos no guardaban relación con el caso de AbbVie. Cuando la EMA nos confirmó que no iba a enviarnos los informes sobre la cefuroxima, solicitamos dichos informes a GlaxoSmithkline, el titular del permiso de comercialización de Zinnat, que contiene cefuroxima, y nos fueron enviados [22].
En julio de 2014, la EMA se negó a enviarnos un informe de estudio clínico sobre la defibrotida (Defitelio), pero eventualmente lo hicieron, y durante ese proceso solicitaron a Prescrire que justificara la solicitud [20,37].
El caso de ataluren. En 2017, solicitamos a la EMA el informe de estudio clínico la fase 3 con ataluren, porque habíamos identificado importantes puntos débiles en su evaluación [38,39]. El caso de PTC Therapeutics sobre la divulgación del informe del estudio clínico de fase 2 estaba en pleno proceso, y la EMA sugirió en su respuesta a nuestra solicitud que la divulgación del informe podría comprometer el dictamen del Tribunal General “confirmando que los informes de estudios clínicos deberían hacerse públicos” [38]. Dicha respuesta, que no fue una negativa oficial, impidió que Prescrire pudiera reiterar su pedido. Sin embargo, era poco probable que el tribunal se hubiera opuesto a la divulgación del informe del estudio clínico, porque el Reglamento de Ensayos Clínicos de 2014 establece que la EMA debe divulgarlos (nos referiremos a ello más adelante) [38]. La EMA sabe que los solicitantes no pueden iniciar una denuncia ante el Defensor del Pueblo Europeo a menos que la institución a la que solicitaron un documento hubiera denegado dicho acceso en dos oportunidades [40,41]. No obstante, enviamos una segunda solicitud. La respuesta de la EMA parecía más claramente un rechazo [38].
Impacto negativo de la litigación sobre la transparencia proactiva de la EMA. No es de extrañar que estas acciones legales también tuvieran un impacto negativo en la política de transparencia proactiva de la EMA (vea más adelante la “transparencia proactiva de la Agencia Europea de Medicamentos”).
En 2018, buscamos los principales informes sobre los datos de evaluación clínica que se incluyeron en la solicitud del permiso de comercialización de migalastat (Galafold) en el sitio web de la EMA. En el sitio web no había ningún documento disponible, pero había un mensaje explicando que se debía a que el titular del permiso de comercialización del medicamento, Amicus Therapeutics, había presentado una demanda ante el Tribunal General Europeo para evitar la divulgación del informe del estudio clínico [42]. En este caso, la empresa también alegó presunción general de confidencialidad en relación a los informes de estudios clínicos, y solicitó que dada la naturaleza de dichos informes fueran considerados totalmente confidenciales. El Tribunal General consideró que exigir que la EMA publicara los informes de estudios clínicos, como dice el Reglamento de Ensayos Clínicos de 2014, era evidencia irrefutable de que no hay presunción general de confidencialidad con relación a dichos documentos [31].
Los acuerdos internacionales sobre asuntos de propiedad industrial complican las cosas
El artículo 39 del acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC o TRIPS, según sus siglas en inglés), un anexo a los acuerdos de 1994 que instauraron a la Organización Mundial del Comercio (OMC) se relaciona con los permisos de comercialización de los medicamentos nuevos. Dicho anexo establece que todo estado miembro de la OMC deberá proteger “la divulgación de pruebas u otra información confidencial, cuya obtención requiera un esfuerzo considerable (…) contra el uso comercial indebido” cuando las empresas entreguen dicha información para obtener el permiso de comercialización [43]. A diferencia de la legislación europea, donde la transparencia es la norma, los acuerdos internacionales sobre los derechos de propiedad industrial consideran que la divulgación de la información es una excepción: “Los miembros [que han suscrito el acuerdo] deberán proteger dicha información para evitar su divulgación, excepto cuando sea necesario para proteger al público, o cuando se toman precauciones para asegurar su protección contra el uso comercial indebido” [43]. La UE ofrece dicha protección, ya que la información clínica suministrada en las solicitudes de comercialización está protegida, y los fabricantes de genéricos de la competencia no la pueden utilizar durante ocho años, y además gozan de dos o tres años de exclusividad en el mercado [31].
El objetivo de las solicitudes de acceso a estos datos por parte de Prescrire es la protección del público, una excepción prevista en el acuerdo ADPIC.
Desde 2015, la EMA impone procesos contraproducentes
Según el Reglamento Europeo 1049/2001, “la solicitud de acceso a un documento se deberá gestionar oportunamente (…) dentro de los 15 días hábiles a partir del registro de la solicitud (…). En casos excepcionales, por ejemplo, en el caso de la solicitud de un documento muy extenso o de una gran cantidad de documentos, el período de tiempo límite se puede ampliar por otros 15 días hábiles, pero solo si se notifica al solicitante con anticipación y se explican las razones” [3].
La EMA comenzó a gestionar las solicitudes de manera distinta a partir de 2015
A las empresas farmacéuticas se les otorga un período de 10 días para iniciar una demanda por la divulgación de un documento que les concierne. Según el Reglamento 1049/2001, cuando se solicita el acceso a un documento que tiene la institución y que pertenece a terceros, por ejemplo, un documento que no ha elaborado la institución, sino que lo ha recibido de otra entidad externa, como en el caso de los PSUR que la empresa farmacéutica entrega a la EMA, “la institución consultará la opinión de los terceros involucrados para evaluar si se corresponde tratarlo como una excepción [al derecho de acceso] (…), a no ser que esté totalmente claro si se debe o no divulgar el documento” [3].
Según la EMA (nuestra traducción) “el principio de acceso a la justicia incluye el derecho de terceros a solicitar una evaluación judicial (por el Tribunal de Justicia de la Unión Europea) de la decisión de la EMA de divulgar el documento o los documentos, antes de que ésta los comparta con el solicitante” [44]. Por consiguiente, la EMA otorga a las empresas farmacéuticas un período de 10 días hábiles para iniciar acciones legales. A juzgar por las respuestas que recibimos de la EMA, dicho período parece otorgarse casi sistemáticamente [44].
En nuestra opinión, el periodo de 10 días que la EMA ofrece a las empresas farmacéuticas es excesivamente generoso [24]. En la práctica, dicho período se aplica también a los documentos que la misma EMA elabora; por ejemplo, el informe del PRAC sobre selexipag [45]. La EMA aplica dicho período de tiempo también a la información sobre los embalajes que solicita Prescrire, que incluyen la caja, la etiqueta o ficha técnica, y el prospecto del medicamento elaborado en los estados miembros de la UE [24,46]. El exceso de cautela que la EMA demuestra tener con las empresas farmacéuticas es más general: por ejemplo, la EMA solicita que las empresas farmacéuticas revisen los informes públicos europeos de los productos (EPAR según sus siglas en inglés) antes de divulgarlas en su sitio web [47]. Los EPAR se escriben en base a los informes que elaboran las agencias reguladoras de medicamentos de ámbito nacional, que son un resumen muy sintetizado y cauteloso de los distintos módulos que forman parte de la solicitud de permiso de comercialización [5].
Mecanismo de espera para procesar las solicitudes: 91 días para enviar 11 páginas. A comienzos de 2015, la EMA introdujo, de manera gradual, un mecanismo de espera para procesar las solicitudes. Solo se puede registrar una solicitud nueva a una entidad cuando ésta haya completado todos los trámites de la solicitud previa, lo cual puede llevar entre 3 o 4 meses. El plazo legal de 15 días estipulado en el Reglamento 1049/2001 para que las instituciones europeas respondan a las solicitudes de acceso a los documentos comienza solo a partir de ese momento [44]. Mientras este reglamento establece que las solicitudes se deberían gestionar “dentro de un período de 15 días hábiles a partir de su registro”, previamente establece “que una solicitud de acceso a un documento se debe gestionar inmediatamente” requisito que este mecanismo de espera no cumple [3].
Ilustraremos la situación con un simple ejemplo, y deliberadamente hemos elegido un documento muy pequeño. El 13 de febrero de 2019, la EMA recibió una solicitud de Prescrire para acceder a los embalajes de fenilbutirato de glicerol (Racicti). El mecanismo de espera hizo que la EMA comenzara a tramitar nuestra solicitud tres meses después de haber recibido dicha solicitud, el 17 de mayo de 2019, cuando dio por finalizada nuestra solicitud previa. Nos envió el documento el 27 de junio de 2019. Es decir, transcurrieron 91 días hábiles entre la presentación de nuestra solicitud y la recepción del documento [46]. Sin embargo, la EMA consideró que había gestionado nuestra solicitud dentro del período de 16 días hábiles. La EMA había eliminado la demora de 65 días antes de comenzar la gestión de nuestra solicitud, además de los 10 días otorgados a las empresas farmacéuticas para iniciar acciones legales [44].
Estos procedimientos nuevos aumentaron considerablemente el tiempo que se requiere para obtener la información y, en este ejemplo, solo solicitamos un documento de 11 páginas correspondientes al embalaje alemán de Ravicti, que consiste en una caja, la etiqueta del frasco, y el prospecto para el paciente [46]. La EMA ya tenía estos elementos del embalaje del medicamento antes de que se comercializara [48].
Entrega en lotes: una solicitud bloquea a otras durante varios meses. Algunos documentos importantes, tales como los PSUR que la EMA nos envió fueron entregados en varios lotes, un proceso que tardó más de 30 días, violando el reglamento 1049/2001 [44,49]. En 2014, se recibieron dos PSUR sobre las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) (Cervarix, Gardasil) en tres lotes que se entregaron durante un período de más de 3 meses [50]. Esta demora se consideró aceptable porque dichos documentos representaban casi 5000 páginas.
Posteriormente, la EMA comenzó a responder a solicitudes mucho menos voluminosas haciendo entregas de lotes. En 2019, solicitamos cinco documentos: un informe PRAC y los PSUR sobre la pentoxiverina de cuatro empresas farmacéuticas. La EMA comenzó a tramitar nuestra solicitud un mes después, y los documentos fueron gradualmente entregados en cinco lotes durante un período de más de ocho meses [51]. Debido al mecanismo de espera, no se admitió ninguna de nuestras otras solicitudes durante un período de más de ocho meses [51]. Durante dicho período recibimos un total de 200 páginas, comparado con las casi 5000 páginas recibidas durante un período de tres meses en 2014 [52].
Según la EMA, las decisiones del Defensor del Pueblo obligaron a establecer procedimientos más estrictos para otorgar el acceso a los documentos
La decisión del Defensor del Pueblo de 2010, que se basó en la legislación europea y en contundente jurisprudencia a favor del amplio acceso a la información que se incluye en las solicitudes de permisos de comercialización, fue un factor positivo en la decisión de la EMA de ser más transparente a partir de 2011 [12]. Sin embargo, dos decisiones que el Defensor del Pueblo tomó con posterioridad tuvieron efectos negativos [49,53].
Divulgación de la identidad de solicitantes a las empresas farmacéuticas. En 2015, una empresa solicitó a la EMA un documento que otra empresa había emitido (en adelante la llamaremos empresa B, para mayor claridad). La empresa B solicitó a la EMA que divulgara la identidad del solicitante (en adelante empresa A). La EMA se negó a divulgarla para proteger los intereses comerciales del solicitante. La empresa B inició un reclamo ante el Defensor del Pueblo Europeo en relación a la decisión de la EMA. La empresa B quería saber la identidad del solicitante porque asumía que podía ser un futuro competidor [53].
En julio de 2017, el Defensor del Pueblo estableció que la negativa sistemática de la EMA a divulgar la identidad de empresas que solicitan acceso a los documentos constituye una mala administración. El Defensor del Pueblo recomendó que cuando una empresa solicite acceso a documentos, la EMA se comunique con la empresa para establecer cómo la divulgación de su identidad podría perjudicar sus intereses comerciales [53].
Decisión sobre el mecanismo de espera. En 2017, un periodista inició un reclamo ante el Defensor del Pueblo Europeo contra la EMA por mala administración. El periodista se percató de que la EMA estaba utilizando el mecanismo de espera y el consiguiente incremento en los tiempos de respuesta como medida disuasiva, y estaba favoreciendo a la industria farmacéutica. El periodista alegó que los procedimientos de la EMA hicieron que tardara mucho más tiempo en responder a las solicitudes, provocando que los solicitantes decidieran enviar menos solicitudes. Además, argumentó que era responsabilidad de la EMA emplear más personal para gestionar las solicitudes que recibe en lugar de considerar que es obligación de los solicitantes adaptarse al mecanismo de espera de la EMA [49].
En relación a este caso, el Defensor del Pueblo Europeo determinó en 2019 que no hubo mala administración. El Defensor del Pueblo señaló que la EMA permite que los solicitantes prioricen ciertas solicitudes y estableció que no solo no se había demostrado favoritismo hacia las empresas farmacéuticas, sino que estas fueron las más afectadas por las largas demoras debido a que dichas empresas son las que entregan la mayoría de las solicitudes de acceso a los documentos. Además, el periodista había obtenido 63 respuestas en un período de 15 meses, y según el Defensor del Pueblo, probablemente habría utilizado medios no muy lícitos para conseguir que terceros entregaran solicitudes en su representación [49].
Prescrire sancionado indirectamente por la decisión del Defensor del Pueblo. En 2015, la EMA explicó al Defensor del Pueblo Europeo que estaba dispuesta a mantener la confidencialidad de la identidad de los solicitantes. Sin embargo, en 2013, la EMA nos comenzó a preguntar si podía divulgar nuestra identidad a las empresas farmacéuticas, y nos explicó que solo se haría con nuestro consentimiento y que no estábamos obligados a dar nuestras razones [54]. Nos negamos a permitir la divulgación de nuestra identidad.
La EMA siguió insistiendo y a mediados de 2014 expresamos nuestra preocupación en una carta que también enviamos al Defensor del Pueblo Europeo. En dicha carta, señalamos que nos sorprendía la forma en que las empresas farmacéuticas conseguían información sobre los solicitantes, además de citar ejemplos de empresas que utilizan métodos intimidatorios, como cuando la empresa Merck Sharp & Dome (MSD) obligó a un médico italiano a retirar de su página web un artículo sobre un medicamento para reducir el colesterol, ezetimiba [54].
Durante un tiempo, la EMA divulgó la identidad de Prescrire, y dijo que había sido consecuencia de un error técnico. Una empresa farmacéutica se comunicó telefónicamente con un empleado de nuestro personal de redacción, y exigió una justificación para una de nuestras solicitudes [55].
La EMA se pone firme con Prescrire. A comienzos de 2014, la EMA comenzó a pedirle a Prescrire que justificara los motivos de su oposición a la divulgación de su identidad [55]. Posteriormente tomó una actitud más estricta, citando la sugerencia del Defensor del Pueblo Europeo de 2017 de que la EMA analizara su política para negarse a divulgar la identidad de los solicitantes.
Ya no se trataba de que nosotros otorgáramos o negáramos nuestro consentimiento para que la EMA divulgara nuestra identidad. En una oportunidad, cuando una empresa farmacéutica solicitó conocer nuestra identidad, la EMA nos envió un documento que había elaborado y que incluía una copia de nuestra solicitud entre la información administrativa (la identidad del empleado de la EMA que había gestionado la solicitud y los próximos pasos para su gestión). Parte de la información contenida en este documento había sido tachada, incluyendo la relacionado con la gestión administrativa de la EMA, pero el nombre “Prescrire” no se había eliminado [56]. Se nos solicitó, simplemente aceptar dichas tachaduras o sugerir cambios.
Después de la decisión del Defensor del Pueblo de 2019 sobre el mecanismo de espera, la EMA hizo que el trámite fuera aún más restrictivo, y entre otras cosas limitó el número de documentos que se pueden reclamar en cada solicitud a dos [57]. Prescrire observó que los tiempos de respuesta iban aumentando de forma progresiva. El mecanismo de espera, la entrega por lotes y el período de 10 días otorgado a las empresas farmacéuticas para iniciar acciones legales se adoptaron de forma sistemática y agregaron todavía más demoras.
A principios de 2022, dichos procedimientos implican que en un año Prescrire solo tiene la posibilidad de recibir una respuesta de la EMA a una solicitud que se considere voluminosa (aproximadamente 200 páginas) y seis documentos sobre los embalajes de los medicamentos (aproximadamente 10 páginas cada uno). La opción de priorizar las solicitudes que mencionó el Defensor del Pueblo resultó ser contraproducente para Prescrire. Cuando uno se enfrenta a tiempos de respuesta de varios meses, no tiene sentido dar prioridad a una solicitud en particular cuando esto puede generar incluso más demoras en las otras solicitudes.
La lista de solicitudes de Prescrire sin respuesta siguió aumentando. Conscientes de la necesidad de informar a los profesionales de la salud que están suscritos a La Revue Prescrire, y sin perspectivas de obtener una respuesta inmediata por parte de la EMA, retiramos varias solicitudes [24]. El mecanismo de espera evitó que diéramos seguimiento a la EMA una vez transcurrido el plazo obligatorio de 15 días impuesto por el Reglamento 1049/2001.
A través de este procedimiento, la EMA elude la publicación de un rechazo oficial y así evita que los solicitantes inicien un reclamo ante el Defensor del Pueblo Europeo, induciendo autocensura entre los solicitantes.
En conclusión: para fomentar la transparencia y dar por finalizada la ambigüedad de la EMA hay que hacer una investigación oficial y presentarla ante el Parlamento Europeo
A fines de 2010, la EMA emprendió una política de transparencia coherente con los altos estándares de transparencia que se exigían dentro de la UE. Las dificultades que surgieron a lo largo de los años generaron dudas sobre su compromiso para permitir el acceso a toda la información clínica que se incluye en las solicitudes de los permisos de comercialización. Su actuar cauto sugiere que tiene un temor genuino a las acciones legales iniciadas por las empresas farmacéuticas.
Se presume que las instituciones europeas apuestan por la transparencia y la no divulgación de información es la excepción. Las restricciones que impuso la EMA a lo largo del tiempo en relación a las solicitudes de acceso a los documentos perjudican especialmente a los investigadores, a las organizaciones sin fines de lucro, al público y a los pacientes. No obstante, la congestión que se genera dentro del sistema se debe a que las empresas farmacéuticas y las consultorías que entregan el 70% de las solicitudes poseen los medios para intimidar e iniciar acciones legales [58].
Dos resoluciones emitidas por el actual Defensor del Pueblo Europeo que parecen haber sentado precedente en la EMA, han impactado negativamente en las solicitudes de Prescrire. Vemos con escepticismo la decisión del Defensor del Pueblo Europeo de aceptar el argumento de la EMA de que se puede negar a divulgar documentos porque hay una evaluación europea en curso.
Las circunstancias atípicas de reubicación de la EMA de Londres a Amsterdam, como consecuencia del Brexit, y que posteriormente tuviera que enfrentar la pandemia por covid-19 no modificaron nuestro punto de vista. Fallos evidentes en el servicio de acceso a los documentos justifican una investigación oficial para que los Miembros del Parlamento Europeo puedan tomar las medidas correspondientes: la interpretación que hace la EMA de las excepciones en materia de divulgación de información se debería someter a una investigación legal, se deben destinar más recursos para implementar el derecho a acceder a los documentos; además se deben considerar las necesidades particulares de los solicitantes sin fines de lucro (tales como Prescrire) y finalmente se debe hacer una fiscalización de las acciones de la EMA y se le debe llamar la atención si censura información clínica.
El Parlamento Europeo y el Comité Europeo que son los encargados de hacer cumplir los principios institucionales y reglamentarios de la UE deberían, además, asegurar que los informes de los estudios clínicos se publican en su totalidad, según lo establecido en el Reglamento de Ensayos Clínicos.
Volveremos sobre el tema en una futura publicación.
Notas
Selección de referencias Prescrire