Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
El paracetamol es el medicamento de elección, de uso ocasional, para tratar la fiebre o el dolor de leve a moderado, incluso durante el embarazo [1]. Su principal efecto adverso es la lesión hepática grave en caso de sobredosis [1]. Durante mucho tiempo se pensó que no presentaba riesgos particulares durante el embarazo [2]. Sin embargo, cuando el embarazo está avanzado, el uso de paracetamol es un factor de riesgo para que se produzca un cierre prematuro del conducto arterioso [3]. Además, no se ha descartado la posibilidad de que afecte el desarrollo neuropsicológico de los niños expuestos al paracetamol en el útero, sobre todo cuando se utiliza en dosis altas [4]. A principios de la década de 2010, algunos estudios con animales aportaron resultados contradictorios respecto del riesgo de trastornos testiculares. Dos estudios de cohorte, que incluyeron en total a casi 49.000 niños, no identificaron un riesgo particular de criptorquidia persistente después de la exposición a paracetamol en el útero. La criptorquidia (testículos sin descender) se describe como persistente cuando se debe corregir con cirugía. Un estudio de casos y controles mostró una asociación con la criptorquidia en un subgrupo de niños expuestos al paracetamol en el útero durante más de 15 días, pero no especificó si los niños afectados tenían criptorquidia persistente [2]. En 2022, ¿se sabe algo más sobre el desarrollo genitourinario de los niños expuestos al paracetamol en el útero y, en particular, sobre el riesgo de hipospadias o criptorquidia?
Este artículo analiza los datos principales identificados en nuestra revisión bibliográfica.
En animales machos y hembras: efectos sobre el sistema reproductor. Nuestra revisión de 2012 mencionó cinco estudios en los que se administraron dosis altas (sin especificar) de paracetamol por vía oral a animales: se redujo la producción de testosterona y la espermatogénesis, y provocó atrofia testicular [2]. Desde esa revisión, se han publicado alrededor de una docena de estudios en ratones sobre los efectos del paracetamol en las crías de las hembras preñadas que fueron expuestas. Se observó una reducción de la reserva ovárica y de la fertilidad en las crías hembras, incluso con dosis que no eran tóxicas para las hembras preñadas [5,6].
Los descubrimientos que se hacen con animales no siempre se pueden extrapolar a los humanos. Sin embargo, estos estudios sirven de advertencia sobre el posible efecto disruptivo endocrino sobre el aparato genitourinario, y justifican que se ejecuten estudios epidemiológicos [7-9].
Casi una docena de estudios epidemiológicos: en su mayoría, resultados negativos. Desde 2012, se han realizado tres estudios de cohorte y tres estudios de casos y controles para investigar un posible vínculo entre la exposición al paracetamol en el útero y la criptorquidia o la hipospadias [10-15].
La criptorquidia se evaluó principalmente en tres estudios de cohorte, con un total de casi 80.000 niños [10-12].
Al igual que en nuestra revisión anterior, las definiciones y los criterios de diagnóstico para la criptorquidia variaron. Los resultados publicados no distinguían entre el riesgo de criptorquidia observado en el nacimiento y la criptorquidia observada después de los primeros meses de vida [2]. En un estudio de cohorte, que incluyó a un total de 3000 niños, el riesgo de criptorquidia fue aproximadamente el doble en los niños expuestos al paracetamol en el útero (alrededor de un 10% a un 20%, dependiendo del momento del embarazo) que en los que no fueron expuestos [10]. En los otros dos estudios de cohorte y en uno de los estudios de casos y controles no se detectó ningún vínculo [11-13].
Se evaluó la hipospadias en cuatro estudios [10,12,14,15]. Solo uno de ellos identificó un riesgo mayor (aunque no fue estadísticamente significativo) en una cohorte de aproximadamente 12.000 niños expuestos solo al paracetamol en el útero, en comparación con un grupo control de 54.866 niños que no fueron expuestos. No se tienen datos sólidos sobre el efecto de la duración o el período de exposición [12].
En todos estos estudios, dado que el paracetamol se vende sin receta, los datos obtenidos sobre la exposición al paracetamol se basan en la información provista por las madres, durante el embarazo o después del parto, mediante cuestionarios, entrevistas telefónicas o notas en sus historias clínicas. Por lo general, se desconocían las dosis, las fechas y la duración del uso del paracetamol o de otros medicamentos. Estos resultados son poco sólidos con respecto a la significación estadística y si se tiene en cuenta los protocolos del estudio. Asimismo, se deben analizar considerando los riesgos conocidos que asocian al uso de otros medicamentos disponibles para tratar estos problemas durante el embarazo, especialmente los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los opioides.
AINE: otros riesgos (pero conocidos). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyendo a la aspirina en dosis analgésicas, no se deben usar durante el embarazo. Por ejemplo, durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, exponen a los fetos al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y de insuficiencia renal grave o incluso mortal. Estos riesgos se han comprobado con una cantidad considerable de datos. Además, el uso de AINE al comienzo del embarazo aumenta el riesgo de abortos espontáneos y defectos de nacimiento, incluyendo malformaciones cardíacas [2].
En los dos estudios sobre la exposición al paracetamol que también analizaron el uso de los AINE, los niños expuestos a un AINE tuvieron un riesgo mayor de padecer criptorquidia e hipospadias que los controles que no fueron expuestos [10,12]. Otro estudio demostró que el uso de los AINE se asoció a un riesgo mayor de hipospadias que el uso de paracetamol [14]. No se consideró ético ejecutar estudios prospectivos sobre la exposición a los AINE durante el embarazo debido a los riesgos cardíacos y renales asociados a la exposición en el útero.
Opioides: disruptores endocrinos conocidos. Los opioides son disruptores endocrinos. Inhiben el eje hipotalámico-pituitario, lo que provoca hipogonadismo en hombres y mujeres. Sin embargo, no se ha demostrado que exista un vínculo entre las malformaciones genitourinarias y la exposición a opioides en el útero [15-17].
En la práctica, el paracetamol sigue siendo el analgésico de elección durante el embarazo. A finales de 2022, los estudios epidemiológicos sobre el riesgo de criptorquidia o hipospadias después de la exposición al paracetamol en el útero no han producido resultados concluyentes. Los riesgos conocidos asociados al uso de un AINE o un opioide son mayores que los asociados al uso del paracetamol.
En resumen, el paracetamol sigue siendo el analgésico y antipirético de elección durante el embarazo. Sin embargo, dada la incertidumbre sobre sus posibles efectos a largo plazo en el desarrollo neuropsicológico del feto y a su posible efecto como disruptor endocrino sobre el aparato genitourinario, no se debe trivializar su uso durante el embarazo. La estrategia más prudente es intentar primero con un tratamiento no farmacológico y, después, siempre que sea posible, usar paracetamol únicamente de manera ocasional. No se debe usar un AINE, ya que es mucho más riesgoso para el feto que el paracetamol.
Revisión de la literatura hasta el 8 de noviembre de 2022