Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El anuncio (https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/lilly-cuts-insulin-prices-70-and-caps-patient-insulin-out-pocket) de Eli Lilly & Co. de que rebajará los precios de sus principales productos de insulina podría facilitar la vida de algunos pacientes diabéticos y, al mismo tiempo, aliviar la presión sobre las grandes farmacéuticas.
También arroja luz sobre los métodos de especulación de los mediadores de precios de la industria farmacéutica —los administradores de beneficios farmacéuticos, o PBM— en un momento en que el Congreso ha cambiado (https://oversight.house.gov/release/comer-launches-investigation-into-pharmacy-benefit-managers-role-in-rising-health-care-costs%EF%BF%BC/) su enfoque hacia ellos.
La insulina representa lo perverso del sistema sanitario estadounidense, ya que los precios de venta de este medicamento centenario, del que dependen 8,4 millones de estadounidenses para sobrevivir, se quintuplicaron en dos décadas (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5001219/) hasta superar los $300 por un solo vial. El hecho de que Lilly —que vende alrededor de un tercio de la insulina en Estados Unidos— baje su precio no significa que todos los pacientes vayan a pagar menos, ni siquiera a largo plazo.
Lilly limitó a US$35 los precios de sus insulinas más populares, con efecto inmediato, y dijo que a finales de este año el precio de venta de su “genérico autorizado” Lispro, que es idéntico a Humalog (https://www.fda.gov/drugs/abbreviated-new-drug-application-anda/fda-list-authorized-generic-drugs#:~:text=No.,product%20as%20the%20branded%20product), su insulina de marca más vendida-, bajaría a US$25 el vial. Esto se produjo tras el discurso del presidente Joe Biden sobre el Estado de la Unión, y otros posteriores, en los que ha culpado a las “grandes farmacéuticas” y a sus “beneficios récord” del increíble gasto en insulina.
David Ricks, CEO de Lilly, pidió en una entrevista el 1 de marzo que otras farmacéuticas se unieran (https://www.cnn.com/2023/03/01/health/eli-lilly-insulin-prices-diabetes/index.html?utm_medium=social&utm_source=twCNN&utm_content=2023-03-01T14%3A36%3A03&utm_term=link) a su empresa para “acabar con los problemas de asequibilidad” de la diabetes.
Aunque Lilly promueve su altruismo, esta medida podría ahorrarle dinero, según Sean Dickson, analista sanitario (https://twitter.com/sean_r_dickson/status/1630987331430756353?s=20). Una norma federal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34180958/) que entrará en vigor el año que viene penaliza a las empresas que cobran precios elevados a Medicaid, especialmente por los medicamentos de marca más antiguos. Bajar el precio de venta de Humalog permitiría a Lilly pagar mucho menos en reembolsos a los programas gubernamentales de Medicaid que compran el fármaco.
Hace tiempo que las farmacéuticas dejaron de ser las únicas, o incluso las principales, responsables del escándalo de los precios de la insulina. Las tres empresas que producen casi toda la insulina del país -Lilly, Sanofi y Novo Nordisk- han registrado en los últimos años un estancamiento o descenso de los ingresos procedentes de sus versiones del fármaco (https://www.drugs.com/price-guide/lantus), a pesar del constante aumento de los precios de venta (https://www.lillypricinginfo.com/humalog). Incluso han advertido a los inversores de que ya no consideran que la venta de insulina sea un área de gran rentabilidad.
Pero mientras Lilly recorta el “precio de adquisición al por mayor”, o precio de catálogo, de sus medicamentos de insulina más vendidos, “¿habrá otras ‘partes en juego’ que hagan que este precio aumente antes de que llegue al mostrador de mi farmacia?”, se preguntó Rebecca Kelly, de Richmond, Kentucky, que padece diabetes de tipo 1 y es activista en favor de la reducción de los precios de los medicamentos.
Entre esas partes se encuentran los gigantescos administradores de farmacias —propiedad de CVS Health y de las principales aseguradoras UnitedHealthcare y Cigna—, que han enfrentado agresivamente a los fabricantes de insulina de tal forma que han engrosado sobre todo sus propias cuentas, como reveló un mordaz informe de 2021 de la Comisión de Finanzas del Senado (https://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Grassley-Wyden%20Insulin%20Report%20(FINAL%201).pdf).
En teoría, cuando los administradores de farmacias negocian contratos con los fabricantes de medicamentos en nombre de las aseguradoras, repercute en el ahorro en los pacientes. En la práctica, aunque la negociación dura puede beneficiar a los que tienen un buen seguro, puede perjudicar a los pacientes con ingresos fijos (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2779453) y a otros con menos capacidad para pagar su insulina.
Para competir por el acceso a los pacientes asegurados, según el informe, los tres fabricantes de insulina en la década de 2010 aumentaron constantemente los reembolsos y las tasas pagadas a los poderosos PBM, que son propiedad de las principales aseguradoras o están aliados con ellas.
Esto impulsó a las farmacéuticas a seguir aumentando sus precios de venta, porque cuanto más pagaban en reembolsos (calculados como un porcentaje del precio de lista) mejor era su colocación en los formularios de seguros, las complejas listas de medicamentos que las aseguradoras cubren para los pacientes.
En otras palabras, cuanto más compitan los fabricantes de insulina, más pagarán los consumidores, los menos afortunados.
“La insulina es una mercancía, por lo que la posición en el formulario lo es todo”, afirmó David Kliff, editor del sitio web Diabetic Investor (https://diabeticinvestor.com/). “Es como la ubicación en el sector inmobiliario”.
En 2018, Novo Nordisk, en medio del rencor público por el aumento de los precios de la insulina, consideró un recorte del 50%, según el informe. Pero la junta directiva de la compañía decidió no hacerlo, al señalar que “muchos en la cadena de suministro se verán afectados negativamente y podrían tomar represalias”.
La empresa también temía que las aseguradoras enfurecidas pudieran tomar represalias contra los medicamentos más vendidos de Novo para la diabetes y la pérdida de peso, como Ozempic, que compite con Mounjaro de Lilly.
Sanofi y Novo Nordisk no respondieron directamente a la rebaja de precios de Lilly, pero señalaron, en declaraciones, que sus programas de descuento ya proporcionan insulina barata a quienes la necesitan. Millones de estadounidenses han utilizado estos cupones, pero pacientes como Kelly afirman que conllevan trámites burocráticos y pueden ser poco fiables.
Lilly declinó responder a una pregunta sobre cómo su recorte en el precio de venta podría afectar a las negociaciones con las aseguradoras, que han llegado a esperar grandes descuentos en medicamentos con precios competitivos altos.
Por ejemplo, Sanofi pagó reembolsos por valor del 2% al 4% del precio de lista de su insulina en 2013, pero del 56% en 2018, según el informe del Senado. Durante ese período, Sanofi triplicó el precio de su insulina Lantus a alrededor de $275 por vial. Un estudio de 2018 (https://gh.bmj.com/content/3/5/e000850) estimó que cuesta aproximadamente entre 2 y 4 dólares producir un vial de insulina analógica, el tipo utilizado por la mayoría de los pacientes.
La mayor parte de los aumentos del precio de venta de la insulina han ido a parar a los PBM, las empresas intermediarias. Por ejemplo, Lilly ganó alrededor de $25 por cada pluma inyectable de Humalog de 2013 a 2018, mientras que el precio de venta aumentó de 57 a 106 dólares. Los precios netos se han mantenido estables en los últimos años y los ingresos de insulina en realidad disminuyeron el año pasado, según informes financieros recientes de Sanofi (https://www.sanofi.com/dam/jcr:7b69cea0-7ef9-420b-a9b5-cd43e204929a/2023_02_03_Sanofi_Q4FY_2022_Results_Presentation.pdf) y Lilly (https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/lilly-reports-fourth-quarter-2022-financial-results-core).
El secreto comercial hace difícil saber qué parte de las comisiones ilegales acaba en beneficio o ahorro de los administradores de beneficios farmacéuticos, las aseguradoras, las farmacias o los pacientes. Sin embargo, los pacientes sin seguro, con seguro insuficiente o que pagan deducibles altos pueden acabar pagando facturas astronómicas por la insulina, porque sus copagos están vinculados (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2779453) al precio de catálogo del medicamento.
“El sistema transfiere recursos financieros de pacientes enfermos a beneficiarios sanos que pagan primas, lo contrario de lo que se supone que deben hacer los seguros”, declaró Erin Trish, codirectora del Centro Schaeffer de Política y Economía Sanitarias de la Universidad del Sur de California, en una audiencia del Comité de Comercio del Senado (https://www.commerce.senate.gov/2023/2/bringing-transparency-and-accountability-to-pharmacy-benefit-managers) celebrada el 16 de febrero.
Los beneficiarios de Medicare, por ejemplo, pagaron en conjunto $1,000 millones de su bolsillo por su insulina en 2020, más de cuatro veces lo que pagaron en 2007, según un estudio de KFF (https://www.kff.org/medicare/issue-brief/insulin-out-of-pocket-costs-in-medicare-part-d/). Lo mismo hicieron muchos otros.
Kelly, entrenadora personal de 48 años, recibía insulina a través del seguro de su esposo, pero tenía que pagar de su bolsillo hasta alcanzar un deducible de $5,000 cada año. Así que en 2019, los Kellys abandonaron la póliza y decidieron arriesgarse en el mercado abierto. Terminaron conduciendo hasta Canadá, donde Kelly le dijo a KHN que gastó $256 en ocho viales de insulina que habrían costado $2,616 en su farmacia local. Durante la pandemia, usó cupones de Lilly que le permitieron comprar Humalog por $35 por vial, suficiente para unas dos semanas.
A pesar de los programas de cupones, las encuestas realizadas (https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-2477) desde 2017 mostraron que hasta una cuarta parte de los pacientes estadounidenses informaron escatimar insulina debido a su costo. Algunos pacientes han muerto (https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/09/01/641615877/insulins-high-cost-leads-to-lethal-rationing) al intentar racionar el medicamento.
El contraste con otros países desarrollados es marcado. Los alemanes con diabetes pagan unos $5 por un mes de insulina. En el Reino Unido, los pacientes no pagan nada (https://www.nhs.uk/conditions/type-2-diabetes/understanding-medication/#:~:text=If%20you%20take%20diabetes%20medicine,known%20as%20a%20PF57%20form.).
El año pasado se promulgó una ley federal que limita a $35 mensuales los gastos de bolsillo de los beneficiarios de Medicare en insulina. Al menos 22 estados y el Distrito de Columbia también han establecido topes en los planes privados.
Los tres grandes fabricantes de insulina han luchado contra una competencia que podría bajar los precios de forma generalizada. Lo han hecho, por ejemplo, introduciendo sus propios “genéricos autorizados”, ligeramente menos caros, que disuaden a otras empresas de entrar en el mercado de la insulina. Hasta 2021, un competidor no introdujo en el mercado una insulina “biosimilar” de acción prolongada, básicamente una versión genérica de Lantus, que apenas ha hecho mella (https://www.drugchannels.net/2021/11/why-pbms-and-payers-are-embracing.html).
La empresa, Viatris, que desde entonces ha vendido su producto a Biocon Biologics, consiguió entrar en un formulario creando un producto esencialmente idéntico, triplicando su precio de venta y ofreciendo a los PBM un gran descuento.
Este tipo de comportamientos ha llamado cada vez más la atención del Congreso y de las campañas publicitarias contra las farmacéuticas (https://phrma.org/resource-center/insurance-coverage/insurance-coverage-and-pbms).
“Imagínese un mundo en el que un producto más barato, pero igual de eficaz, tiene más dificultades para venderse”, dijo el senador Chuck Grassley, republicano por Iowa, en la audiencia del Comité de Comercio celebrada el 16 de febrero. “Eso es la industria de los medicamentos con receta”.
Aún así, el anuncio de Lilly puede ser un presagio de mejores noticias (https://kffhealthnews.org/news/article/eli-lilly-slashed-insulin-prices-this-starts-a-race-to-the-bottom/) para los diabéticos más vulnerables económicamente.
California
Civica tiene previsto producir insulina suficiente para un tercio de los pacientes estadounidenses, agregó.
Esta historia fue producida por KFF Health News (https://khn.org/about-us), antes Kaiser Health News, una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de KFF (https://www.kff.org/about-us/), la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.
Nota de Salud y Fármacos. Un artículo publicado en el NEJM [1] analiza las rebajas al precio de la insulina que se acaban de producir en EE UU y concluye que las reducciones del precio a la insulina se deben a la inminente entrada en el mercado de fabricantes que no se benefician de los altos precios, a la regulación que logra que resulte más costoso para las empresas cobrar los precios actuales y, sí, a la vergüenza pública. La vergüenza mina la moral de los empleados, lo que se traduce en mayores costes para retener a los trabajadores, y disminuye la capacidad de las empresas para transmitir el mensaje de que están comprometidas con mejorar la vida de las personas con trastornos metabólicos, pudiendo afectar las ventas de sus nuevos productos, como Mounjaro (tirzepatida) de Lilly y Wegovy y Ozempic (semaglutida) de Novo Nordisk.
Según este autor, dados los factores que tienen que confluir para abaratar los precios de la insulina, es probable que persistan los precios elevados de otros medicamentos de marca, a no ser que se realicen esfuerzos importantes en múltiples frentes. La dinámica que logró que los precios altos recompensaron a los fabricantes, aseguradoras y PBM sigue vigente para algunos productos a base de insulina y para otros medicamentos. Aunque los estadounidenses siguen estando dispuestos a pagar por los medicamentos nuevos -como lo demuestra el tiempo que transcurre entre el momento en que la FDA aprueba el fármaco y el momento en que Medicare puede aplicar los precios negociados en virtud de la Ley de Reducción de la Inflación (9 y 13 años para los medicamentos de moléculas pequeñas y los biológicos, respectivamente), la paciencia para pagar precios elevados por los medicamentos más antiguos se está agotando. Un posible aspecto positivo de este largo y doloroso episodio de la historia de los medicamentos en EE UU es que los precios elevados y oligopolísticos serán probablemente más difíciles de mantener para los productos de uso frecuente que tienen sustitutos terapéuticos y para los que se pueden hacer imitaciones con relativa facilidad.
Referencia