Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Otra gliflozina para uso en cardiología que no ha demostrado aportar ninguna ventaja
Nada nuevo
En dos ensayos clínicos controlados con placebo que incluyeron a aproximadamente 10.000 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección ventricular reducida o preservada, la empagliflozina redujo la frecuencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero no hay evidencia de que reduzca la mortalidad. Dado que no se ha comparado con otros medicamentos que se utilizan para tratar la insuficiencia cardíaca, no se ha demostrado que la empagliflozina represente un avance terapéutico. Sobre todo, cuando la fracción de eyección ventricular izquierda está reducida, no hay evidencia que sugiera que la empagliflozina ofrece alguna ventaja sobre la dapaglifozina.
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Comparar antes de decidir
La insuficiencia cardíaca crónica es un trastorno frecuente y grave, sobre todo en pacientes mayores de 70 años. Se caracteriza por la incapacidad del corazón para garantizar un flujo sanguíneo que cubra las necesidades del organismo. Los episodios de descompensación aguda, con exacerbación de la insuficiencia cardíaca, ocurren con frecuencia y ocasionan la hospitalización y, en algunos casos, la muerte [1,2].
Basándose en los valores de fracción de eyección ventricular izquierda obtenidos a través de una ecocardiografía, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar en casos de fracción de eyección ventricular reducida (menos del 40%) y casos de fracción de eyección ventricular preservada (más del 50%). Cuando la fracción de eyección está entre el 40% y el 50%, se suele considerar que los pacientes (sobre todo en los ensayos clínicos) padecen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada [3,4].
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca son las mismas, independientemente de la fracción de eyección ventricular. Sin embargo, sí hay diferencias en: la patología cardíaca subyacente, las causas, los trastornos asociados a la insuficiencia cardíaca y la respuesta al tratamiento [1,3-5].
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: medicamentos con beneficios establecidos. Algunas combinaciones de medicamentos aportan beneficios bien establecidos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, principalmente: un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor 2 de angiotensina (BRA), junto con un betabloqueante y, en ocasiones, un diurético antagonista de la aldosterona. Este tratamiento reduce la frecuencia de las exacerbaciones y la mortalidad por todas las causas [1].
Para los pacientes menores de 75 años con síntomas leves y una fracción de eyección muy reducida, reemplazar el inhibidor ECA o el BRA con una combinación de sacubitril (un inhibidor de la neprilisina) + valsartán parece reducir levemente la mortalidad a mediano plazo [1].
En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo que incluyó a 4700 pacientes con una fracción de eyección media del 31%, después de una mediana de seguimiento de 18 meses, añadir dapagliflozina a un tratamiento “optimizado” pareció reducir la mortalidad por todas las causas (11,5% frente al 14%). La dapagliflozina también redujo la incidencia del criterio de valoración compuesto, que incluyó: muerte por causas cardiovasculares o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca que requiera hospitalización o una consulta urgente que no hubiera sido planificada (16% frente al 21%) [1].
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: medicamentos que no demostraron extender la supervivencia. Los medicamentos que se usan para tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada suelen ser los mismos que se usan para tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Sin embargo, a finales de 2022, no hay ensayos clínicos aleatorizados que hayan demostrado que algún medicamento alarga la supervivencia de estos pacientes [3,4].
¿Qué hay de nuevo?
La empagliflozina es otra gliflozina que está autorizada en la UE para tratar a adultos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática, sin importar la fracción de eyección ventricular [4].
Para este problema clínico, en comparación con los medicamentos que ya están disponibles, ¿qué ventajas ofrece la empagliflozina para reducir la mortalidad o prevenir las complicaciones clínicas como la descompensación aguda? ¿en comparación con la dapagliflozina, representa una ventaja para los pacientes con fracción de eyección ventricular reducida? ¿y cuáles son sus efectos adversos?
Dos ensayos clínicos controlados con placebo, uno en pacientes con fracción de eyección reducida y otro en pacientes con fracción de eyección preservada. A finales de 2022, la evaluación clínica de la empagliflozina para tratar la insuficiencia cardíaca no incluía ensayos clínicos comparativos con dapagliflozina ni con otros medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca, como la combinación de sacubitril + valsartán. Se basó en dos ensayos clínicos aleatorizados, de doble ciego y controlados con placebo que incluyeron a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática a pesar de estar recibiendo un tratamiento apropiado. La mayoría de los pacientes tenía una leve limitación de la actividad física sin incomodidad en el reposo (clase II, según la clasificación funcional de la Ney York Heart Association [NYHA]). En ambos ensayos clínicos, el criterio de valoración principal compuesto incluyó la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca [2,4-8].
Uno de los ensayos clínicos incluyó a 3730 pacientes con una media de edad de 67 años, que tenían una fracción de eyección del 40% o menos (en promedio, alrededor de un 27%). El tratamiento consistió en lo siguiente: en aproximadamente un 73% de los pacientes, un inhibidor ECA o un BRA; en el 96%, un betabloqueante; en el 26%, la combinación de sacubitril + valsartán; y en el 97%, un diurético. La mediana del seguimiento fue de 16 meses [5,6]. El otro ensayo clínico incluyó a 5988 pacientes con una edad media de 72 años, que tenían una fracción de eyección superior al 40% (en promedio, alrededor de un 54%). El tratamiento consistió en lo siguiente: en aproximadamente el 83% de los pacientes, un inhibidor ECA o BRA; en el 89%, un betabloqueante; y en el 91%, un diurético. La mediana del seguimiento fue de aproximadamente 26 meses [2,4].
Reducción leve de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero sin evidencia de que alargue la supervivencia. En cada uno de los ensayos clínicos, al momento del análisis, la mortalidad por todas las causas fue de aproximadamente un 14%, sin diferencia entre los grupos [4,5].
En el ensayo clínico que incluyó a pacientes con una fracción de eyección reducida, ocurrió al menos uno de los eventos incluidos en el criterio de valoración principal en aproximadamente un 19% de los pacientes en el grupo empagliflozina, frente al 25% de los pacientes en el grupo placebo. En el ensayo clínico que incluyó a pacientes con una fracción de eyección preservada, la incidencia fue del 14% frente al 19%, respectivamente (p<0,001 en ambos estudios). En estos ensayos clínicos, las diferencias observadas se debieron principalmente a una incidencia menor de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el grupo empagliflozina que en el grupo placebo: 13% frente al 18% en un ensayo clínico y del 9% frente al 12% en el otro (p<0,001) [4,5,7,8].
Efectos adversos de las gliflozinas. El perfil de efectos adversos conocidos de las gliflozinas —que parecen ser similares para la dapagliflozina y la empagliflozina— consiste principalmente en infecciones urinarias y genitales asociadas al aumento de la excreción de glucosa por la orina, y fascitis necrosante del perineo (gangrena de Fournier), que puede ser mortal. Al aumentar la diuresis, también conllevan un riesgo de deshidratación e hipovolemia, que pueden ocasionar hipotensión e insuficiencia renal. Las gliflozinas también pueden provocar cetoacidosis, hipoglucemia y, posiblemente, fracturas y cáncer. Se debería evitar su uso en los pacientes que padecen diabetes tipo 1, debido al aumento del riesgo de cetoacidosis [1,9,10].
Los ensayos clínicos descritos arriba no aportaron información nueva sobre el perfil de efectos adversos de la empagliflozina. En el ensayo clínico que incluyó a pacientes con una fracción de eyección reducida, un paciente diabético masculino en el grupo empagliflozina padeció gangrena de Fournier: los investigadores la atribuyeron al medicamento [4,6].
En la práctica
Al no existir una comparación con otros medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca, no se ha demostrado que la empagliflozina represente un avance terapéutico para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Cuando la fracción de eyección ventricular izquierda está reducida, no hay evidencia que sugiera que la empagliflozina ofrece ventajas sobre la dapagliflozina. Su lugar en la estrategia de tratamiento para la insuficiencia cardíaca es tan incierto como el de la dapagliflozina, sobre todo al compararlas con la combinación de sacubitril + valsartán. Los efectos adversos de las gliflozinas son bien conocidos y, en ocasiones, graves, una buena razón para restringir su uso a situaciones en las que la combinación de sacubitril + valsartán no sea una opción satisfactoria.
Se debería advertir a los pacientes que están tomando una gliflozina de los riesgos, principalmente de hipoglucemia, desmayos causados por la hipotensión e infecciones en el perineo, y de que deberían buscar atención médica con urgencia si aparece cualquiera de estos trastornos. También es recomendable monitorear los niveles de creatinina en sangre.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Boehringer Ingelheim nos proveyó documentos administrativos y artículos publicados, así como elementos relacionados con el empaquetado.
Revisión de la literatura hasta el 18 de octubre de 2022