Cannabis Medicinal

Se han publicado nuevas guías de práctica clínica para tratar el dolor crónico con cannabis.

Estas guías, formuladas por un grupo de investigadores, médicos y pacientes canadienses, señalan que los medicamentos basados en cannabinoides (CBM o cannabinoid-based medicines) pueden ayudar a los médicos a ofrecer una alternativa eficaz y menos adictiva que los opiáceos a los pacientes con dolor crónico no oncológico y enfermedades comórbidas.

“Desaconsejamos totalmente el uso de medicamentos basados en cannabinoides como primer recurso, porque hay otras alternativas que pueden ser más eficaces y producen menos efectos secundarios”, dijo el Dr. Alan Bell —principal autor de la guía y profesor auxiliar de medicina familiar y comunitaria en la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá— a Medscape Medical News.

“Pero sin duda defendería el uso de medicamentos basados en cannabis antes que el uso de opiáceos, en todos los casos. ¿Por qué utilizar un agente de alta potencia y alta toxicidad cuando existe una alternativa de baja potencia y toxicidad?”, dijo.

Las directrices o guías se publicaron en línea el 27 de marzo en la revista Cannabis and Cannabinoid Research.

Analizando la evidencia
Una crítica constante a los medicamentos basados en cannabinoides ha sido la falta de investigaciones de calidad que respalden su utilidad terapéutica. Para formular las recomendaciones actuales, el grupo de trabajo revisó 47 estudios sobre el tratamiento del dolor en los que participaron más de 11.000 pacientes. Casi la mitad de los estudios (n = 22) eran ensayos clínicos aleatorizados controlados, y 12 de las 19 revisiones sistemáticas incluidas se centraron únicamente en ensayos clínicos aleatorizados controlados.

En general, 38 de los 47 estudios incluidos demostraron que, como mínimo, los medicamentos basados en cannabinoides aportaban beneficios moderados para el dolor crónico, lo que dio lugar a la “firme” recomendación de utilizarlos como tratamiento complementario o sustitutivo en personas con dolor crónico.

En general, las guías destacan la importancia de mejorar el dolor crónico y la funcionalidad, y de abordar trastornos concurrentes como el insomnio, la ansiedad y la depresión, la movilidad y la inflamación. También dan consejos prácticos sobre dosis y formulaciones para favorecer el uso de los medicamentos basados en cannabinoides en el ámbito clínico.

En lo que respecta al dolor crónico, los medicamentos basados en cannabinoides no son una panacea. Sin embargo, investigaciones previas sugieren que los cannabinoides y los opiáceos comparten varias propiedades farmacológicas, incluyendo mecanismos de antinocicepción independientes —pero posiblemente relacionados—, convirtiéndolos en una combinación intrigante.

En las guías actuales, los cuatro estudios que abordan específicamente la combinación de opiáceos con la flor de cannabis vaporizada demostraron una mayor reducción del dolor, lo que refuerza la conclusión de que los beneficios de los medicamentos basados en cannabinoides para mejorar el control del dolor, en pacientes que toman opiáceos, superan el riesgo de acontecimientos adversos no graves, como sequedad de boca, mareos, aumento del apetito, sedación y dificultades de concentración.

Las recomendaciones también resaltaron la evidencia que demostraba que la mayoría de los participantes era capaz de reducir el uso de analgésicos habituales con la administración concomitante de medicamentos basados en cannabinoides/opiáceos, obteniendo al mismo tiempo beneficios secundarios como la mejora en el sueño, el estado de ánimo y el nivel de ansiedad, además de prevenir la tolerancia a los opiáceos y el aumento de la dosis.

Cabe destacar que las guías ofrecen un algoritmo basado en la evidencia con un marco claro para reducir gradualmente la dosis de opiáceos en los pacientes —especialmente en aquellos que toman más de 50 mg, lo que duplica el riesgo de sobredosis mortal—.

Una alternativa eficaz
Al comentar las nuevas guías para Medscape Medical News, el doctor Mark Wallace —quien tiene una amplia experiencia investigando y tratando a pacientes que toman cannabis medicinal para el dolor— dijo que el origen de su interés por el cannabis medicinal se ve reflejado en el enfoque de estas guías.

“Lo que me interesó del cannabis medicinal fue la posibilidad de lograr que los pacientes dejaran de tomar opiáceos”, afirmó Wallace, catedrático de anestesiología y jefe de la división de algología en el departamento de anestesiología de la Universidad de California en San Diego. Wallace, que no participó en el estudio de desarrollo de las guías, dijo que ha “titulado a cientos de pacientes para que dejen los opiáceos mediante el uso de cannabis”.

Wallace dijo que las recomendaciones de dosificación que se incluyen en las guías le resultaron útiles.

“Si te mantienes dentro del rango de dosis de 1 a 5 mg, los riesgos son tan increíblemente bajos que no supondrán ningún daño para el paciente”.

Aunque hay pacientes que abusan del cannabis y de los medicamentos basados en cannabinoides, Wallace mencionó que, en los últimos 20 años, solo ha visto a un paciente que hubiera abusado del cannabis medicinal. Añadió que su población de pacientes no utiliza el cannabis medicinal para drogarse y, de hecho, quiere evitar a toda costa las dosis que produzcan ese efecto.

El Dr. Christopher Gilligan —director médico adjunto y algólogo en el Brigham & Women’s Hospital de Boston (Massachusetts), con Máster en Administración de Empresas—, quien no participó en la elaboración de las guías, también señala los riesgos.

“Creo que tener la oportunidad de administrar cannabinoides a nuestros pacientes en lugar de opiáceos es algo positivo… además es una sabia elección en términos de riesgo-beneficio”, dijo Gilligan.

Por otro lado, advirtió que recetar cannabinoides “libremente” para el dolor crónico en pacientes que no toman opiáceos no es una buena práctica.

“Tenemos que tomarnos en serio los posibles efectos adversos (del cannabis), incluyendo el trastorno por consumo de marihuana, la interferencia en el aprendizaje, la pérdida de la memoria y los brotes psicóticos”, afirmó Gilligan.

En vista de la situación actual, parece que la FDA está muy lejos de aprobar los medicamentos basados en cannabinoides, pero para los médicos interesados en probar estos medicamentos en pacientes con dolor crónico, las guías pueden ofrecer una plan para su introducción y una alternativa a la prescripción de opiáceos.

Nota de Salud y Fármacos. Hay que recordar que sólo cuatro productos del cannabis han sido aprobados para uso medicinal: (1) un THC sintético (dronabinol) para tratar las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia; (2) un cannabinoide sintético, la nabilona, para tratar las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia y para estimular el apetito en pacientes con VIH; (3) cannabidiol para el tratamiento de 2 formas raras de convulsiones (síndromes de Lennox-Gastaut y Dravet en niños pequeños y esclerosis tuberosa de un tumor cerebral benigno); (4) cannabidiol más THC en una proporción de 1: 1 en 28 países (no en EE.UU.) para tratar la espasticidad y el dolor neuropático asociados a la esclerosis múltiple [1].

Es importante que los profesionales, en particular los médicos especializados en adicciones reciban formación sobre los efectos nocivos y beneficiosos del cannabis y los productos relacionados antes de hacer recomendaciones terapéuticas [1].