Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La menopausia —una etapa normal en la vida de una mujer en la que los ciclos menstruales cesan debido a la disminución de los niveles de estrógenos y progesterona— suele producirse entre los 50 y los 52 años [1]. En promedio, las mujeres estadounidenses viven unos 30 años más después de cumplir esa edad [2].
La FDA ha aprobado el uso de la terapia hormonal estándar para la menopausia (en adelante, terapia hormonal) en mujeres con síntomas relacionados con la menopausia, principalmente con estrógenos solos (como los estrógenos conjugados [Premarin]) [3] y estrógenos y progestinas combinados (como los estrógenos conjugados y la medroxiprogesterona [Premphase, Prempro]) [4], para el tratamiento de los síntomas menopáusicos de moderados a graves (incluyendo bochornos [sensación de calor en la cara, el pecho y el cuello o fuerte sensación repentina de calor y sudoración]) y la atrofia vaginal o vulvar [5]. La agencia también ha aprobado algunos de estos medicamentos para la prevención (pero no para el tratamiento) de la osteoporosis posmenopáusica (adelgazamiento óseo), que aumenta el riesgo de fracturas. Estos usos aprobados se basaron en evidencias procedentes de ensayos clínicos bien diseñados [6]. Cabe destacar que la agencia ha recomendado utilizar “las dosis efectivas más bajas” de estos medicamentos “durante el menor tiempo posible” para evitar sus riesgos.
Sin embargo, la FDA no ha aprobado el uso de la terapia hormonal para prevenir afecciones crónicas (como el cáncer, enfermedades cardíacas, diabetes, demencia y accidentes cerebrovasculares), cuyas tasas de incidencia aumentan tras la menopausia. Históricamente, muchos médicos prescribían la terapia hormonal a largo plazo a mujeres posmenopáusicas que no padecían afecciones crónicas, con la esperanza de que estos medicamentos previnieran dichas enfermedades [7]. Esta práctica —conocida como “prevención primaria”— no estaba respaldada con evidencias procedentes de ensayos clínicos bien diseñados. Durante años, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos —un grupo de expertos (financiado por el gobierno federal, independiente y voluntario) que formula recomendaciones basadas en evidencias sobre la eficacia de servicios específicos de atención preventiva para los pacientes— ha recomendado sistemáticamente no utilizar la terapia hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas [8, 9]. Una vez más, en su última declaración de recomendaciones [10] —publicada en el número del 1 de noviembre de 2022 de la revista Journal of the American Medical Association (Revista de la Asociación Médica Estadounidense)—, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos ha reiterado su oposición a dicho uso porque los beneficios netos no compensan los riesgos [11].
Revisión de la evidencia y recomendaciones actualizadas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos
La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos definió la terapia hormonal como el uso de formulaciones orales o transdérmicas (sistémicas) de (a) estrógeno y progestina combinados en mujeres con el útero intacto o (b) estrógenos solos en mujeres a las que se les ha extirpado el útero (mediante una histerectomía), durante o después de la menopausia [12]. Es importante destacar que los estrógenos y progestina combinados se administran únicamente a mujeres con el útero intacto, porque la terapia de estrógenos solos aumenta el riesgo de cáncer de útero. Cabe mencionar que el uso de la terapia hormonal, con fines distintos a la prevención primaria de afecciones crónicas, no formó parte de este trabajo de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos.
La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos identificó 20 ensayos clínicos que compararon el uso de la terapia hormonal con el uso de placebo para prevenir enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas [13]. De estos ensayos clínicos, los ensayos de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI o Women’s Health Initiative) [14] (ensayos aleatorizados, controlados con placebo, de gran tamaño y patrocinados por el gobierno) fueron los únicos estudios lo suficientemente sólidos como para evaluar la eficacia de la terapia hormonal para la prevención primaria de diversas enfermedades crónicas. Los ensayos de la WHI incluyeron a mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años y tuvieron períodos de seguimiento de hasta 21 años, después del tratamiento, para una media de seis a siete años de terapia hormonal.
Las evidencias colectivas de los ensayos revisados demostraron que, aunque la terapia de estrógenos solos disminuía los riesgos de diabetes y fracturas, aumentaba los riesgos de enfermedad de la vesícula biliar, accidente cerebrovascular, coágulos sanguíneos e incontinencia urinaria. Asimismo, la terapia combinada de estrógenos y progestina reducía los riesgos de cáncer colorrectal, diabetes y fracturas, pero aumentaba los riesgos de cáncer de mama invasivo, enfermedad de la vesícula biliar, accidente cerebrovascular y coágulos sanguíneos. Posiblemente, también aumentaba los riesgos de demencia e incontinencia urinaria. Esto llevó a la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos a concluir con moderada certeza que los beneficios de la terapia hormonal no contrarrestan sus riesgos [15]. Por lo tanto, como se muestra en el Cuadro, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos desaconsejó el uso de la terapia hormonal combinada de estrógenos y progestina para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas. También desaconsejó el uso de la terapia hormonal con estrógenos solos para la prevención primaria de afecciones crónicas en mujeres posmenopáusicas que se han sometido a una histerectomía.
En particular, la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos indicó que no existen pruebas sólidas que apoyen un efecto de “precocidad” de la terapia hormonal, lo que significa que los beneficios netos de la terapia hormonal no aumentan si se inicia en una fase temprana de la menopausia.