Prescripción

Introducción
El manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) se abordó en una Guía de Práctica Clínica (GPC) de Osakidetza-Departamento de Salud cuya última actualización se publicó en 2017 como GPC del Sistema Nacional de Salud (GPC SNS-Osteba).

Desde entonces se han publicado nuevos ensayos clínicos, HOPE-3 en prevención primaria y otros relativos a los inhibidores de la PCSK-9 (IPCSK9) en prevención secundaria, nuevos metaanálisis (MA) y se han actualizado GPC internacionales de amplia repercusión que abordan el tratamiento farmacológico de los lípidos como FRCV: la británica del NICE 2016 y el documento de resumen de 2021, la del servicio de prevención estadounidense TaskForce 2022, la estadounidense de la AHA/ACC 2018 y la europea de la ESC/EAS 2019.

En prevención secundaria hay acuerdo en recomendar el tratamiento con estatinas, ya que la evidencia sobre su eficacia es de alta calidad.

Sin embargo, en prevención primaria, el enfoque y las recomendaciones difieren sustancialmente entre las GPC. En parte, esta variabilidad se debe a que la evidencia en prevención primaria es de menor calidad. Con la excepción del ensayo HOPE-32, apenas hay nuevas evidencias relevantes en prevención primaria, y los diversos MA publicados (en los que se basan las actualizaciones de las guías) incluyen prácticamente los mismos ensayos clínicos, analizados bajo distintas perspectivas. Otros factores que pueden explicar esta variabilidad son:

• Autoría: los organismos públicos como el NICE tienden a incorporar un enfoque más poblacional y criterios de coste-efectividad frente a las guías elaboradas por las sociedades científicas.
• Metodología de elaboración: basadas en la evidencia vs. consenso de expertos. Solo una minoría de las recomendaciones de grado fuerte se basan en evidencia de alta calidad.
• Interpretación de la evidencia: algunas guías tienden a extrapolar la evidencia a poblaciones o situaciones no evaluadas en los ensayos clínicos (p.ej. resultados de prevención secundaria extrapolados a población de riesgo moderado). También se extrapolan conceptos teóricos sin evidencia que lo avale (p.ej. objetivos c-LDL).
• Conflictos de interés: a modo de ejemplo, sólo dos de los 21 autores de la GPC europea sobre el tratamiento de las dislipemias no tiene conflictos de interés con la industria farmacéutica. Está demostrado que la presencia de conflictos de interés se relaciona con recomendaciones al uso de los medicamentos de las empresas que financian a los autores de las GPC.

El objetivo de este INFAC es revisar la vigencia de las recomendaciones en el tratamiento farmacológico de los lípidos como FRCV en prevención primaria de la ECV de la Guía del SNS-Osteba, en base a los nuevos estudios y a las nuevas actualizaciones de otras GPC de amplia difusión. La tabla resumen de las GPC de lípidos en prevención primaria de la ECV recoge las recomendaciones de las mismas en relación a las cuestiones que se van a abordar.

Aunque no se aborden en este boletín, la dieta saludable, la práctica del ejercicio físico, la deshabituación tabáquica o la disminución del consumo de alcohol son intervenciones que se deben proponer independientemente de que se inicie o no tratamiento farmacológico.

Recomendaciones
La decisión de tratar con estatinas debe basarse en el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), utilizando una ecuación de cálculo de riesgo validada en su población; en general se recomienda iniciar el tratamiento con un RCV por encima del 10% a 10 años.

En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario >10% según Regicor, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas. Esta indicación debe ir precedida y/o acompañada de recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable.

En general, en personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo coronario <10% según Regicor, se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas, con las siguientes consideraciones:

• En niveles de riesgo coronario próximos al 10%, considerar la presencia de factores potenciadores de riesgo en la toma de decisiones
• En niveles de riesgo coronario <5% se recomienda no iniciar tratamiento con estatinas
• Estas indicaciones de tratamiento siempre deben ir precedidas y/o acompañadas de recomendaciones de estilo de vida cardiosaludable

En pacientes con cifras de c-LDL ≥190 mg/dL, se recomienda valorar la presencia de dislipemias genéticas y de posibles factores potenciadores del RCV. Se sugiere iniciar tratamiento con estatinas, junto con recomendaciones en el estilo de vida cardiosaludable, independientemente del riesgo coronario

La toma de decisiones para el uso de estatinas debe considerar el riesgo basal individual, la reducción del riesgo absoluto y si la reducción del riesgo justifica los daños potenciales y el tomar un medicamento diario de por vida.

En general, se recomienda utilizar dosis moderadas de estatinas, sin necesidad de intensificar el tratamiento en base a niveles objetivo de c-LDL.

En algunos pacientes de muy alto RCV (por ejemplo, aquellos con Regicor >20%), el tratamiento con dosis altas de estatinas podría ser una opción razonable.

Se sugiere no utilizar la combinación de ezetimiba ni de IPCSK9 con estatinas en prevención primaria.

Se recomienda estimar el riesgo coronario mediante la ecuación de Regicor en pacientes diabéticos sin ECV para tomar decisiones de intervención hipolipemiante.

Se recomienda el inicio del tratamiento con dosis moderadas de estatinas en pacientes diabéticos tipo 2 entre 40 y 75 años con un riesgo coronario >10% según Regicor.

En personas mayores de 75 años, la decisión de iniciar el tratamiento con estatinas debe hacerse de manera individualizada, tras discutir con los pacientes los potenciales beneficios y riesgos.

Si se inicia un tratamiento, puede ser razonable hacerlo con dosis moderadas de estatinas. En caso de comorbilidades, insuficiencia renal o posibles interacciones, iniciar a dosis bajas. Hay que plantearse la deprescripción según situación clínica del paciente y valorando beneficios y riesgos.

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