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Puntos clave

Pregunta: ¿Cuáles son los medicamentos más hepatotóxicos, según las tasas de lesión hepática aguda grave que se presentan en la práctica clínica, y cómo se comparan estas tasas con la categorización de hepatotoxicidad basada en informes de casos publicados?

Hallazgos: Esta serie de estudios de cohorte con 7.899.888 personas sin enfermedad hepática o biliar que iniciaron alguno de los 194 medicamentos presuntamente hepatotóxicos en el entorno ambulatorio entre 2000 y 2021 encontró que 17 medicamentos tenían tasas de lesión hepática aguda grave de 5,0 o más eventos por 10.000 personas-año, por lo que se consideran que son los medicamentos potencialmente más hepatotóxicos; 11 de estos  medicamentos (64%) no figuraban en la categoría de mayor hepatotoxicidad según los informes de casos.

Significado: Dado que los informes de casos de hepatotoxicidad por medicamentos no consideran el número de personas expuestas, hay que investigar las señales de seguridad derivadas de los informes de casos utilizando datos epidemiológicos.

Resumen

Importancia: Actualmente, la clasificación del potencial hepatotóxico de los medicamentos se basa en informes acumulativos de casos de lesión hepática aguda (LHA), que no consideran el tamaño de la población expuesta. Hay poca evidencia procedente de datos de la práctica clínica (los llamados datos del mundo real, que se relacionan con el estado de salud del paciente y/o la prestación de atención médica y se recopilan rutinariamente en un entorno que no es de investigación) sobre las tasas de incidencia de LHA grave después del inicio de la medicación, que tenga en cuenta la duración de la exposición.

Objetivo: Identificar los medicamentos potencialmente más hepatotóxicos utilizando las tasas de incidencia de LHA grave en la práctica clínica y examinar cómo se comparan estas tasas con la categorización basada en informes de casos.

Diseño, entorno y participantes: Esta serie de estudios de cohorte obtuvo datos del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU sobre personas sin enfermedad hepática o biliar preexistente que iniciaron tratamiento con una medicación que se sospecha es hepatotóxica en el entorno ambulatorio entre el 1 de octubre de 2000 y el 30 de septiembre de 2021. Los datos analizados se recopilaron entre junio de 2020 y noviembre de 2023.

Exposición: Inicio ambulatorio de cualquiera de los 194 medicamentos con 4 o más informes publicados de hepatotoxicidad.

Resultados y medidas principales: Hospitalización por LHA grave, definida como paciente hospitalizado con (1) un nivel de alanina aminotransferasa mayor de 120 U/L más un nivel de bilirrubina total mayor de 2.0 mg/dL o con (2) una razón internacional normalizada de 1.5 o superior y un nivel de bilirrubina total mayor de 2.0 mg/dL registrado durante los primeros 2 días de ingreso. El diagnóstico de enfermedad hepática o biliar aguda o crónica registrado durante el seguimiento o como diagnóstico de alta de una hospitalización por LHA grave dio lugar a censura[1]. En este estudio se calcularon las tasas de incidencia de LHA grave ajustadas por edad y sexo y se compararon las tasas observadas con las categorías de hepatotoxicidad calculadas en base a la acumulación de informes de casos publicados.

Resultados: El estudio incluyó a 7.899.888 pacientes distribuidos en 194 cohortes según la medicación (edad media [DE], 64,4 ± 16,4 años, 7.305.558 hombres [92,5%], 4.354.136 individuos [55,1%] estaban polimedicados). Las tasas de incidencia de LHA grave oscilaron entre 0 eventos por 10 000 personas-año (candesartán, minociclina) y 86,4 eventos por 10 000 personas-año (estavudina). Siete fármacos (estavudina, erlotinib, lenalidomida o talidomida, clorpromazina, metronidazol, proclorperazina e isoniazida) presentaron tasas de 10,0 o más eventos por 10.000 años-persona, y 10 (moxifloxacina, azatioprina, levofloxacina, claritromicina, ketoconazol, fluconazol, captopril, amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetoprima y ciprofloxacino) tuvieron tasas entre 5,0 y 9,9 eventos por 10.000 años-persona. De estos 17 medicamentos con las tasas más altas observadas de LHA grave, 11 (64%) no se habían incluido en la categoría más alta de hepatotoxicidad en base a los informes de casos.

Conclusiones y relevancia: En este estudio, las tasas de incidencia de LHA grave calculadas a partir de datos de la práctica clínica identificaron a los medicamentos potencialmente más hepatotóxicos y puede servir como herramienta para investigar las señales de seguridad de hepatotoxicidad que aparecen en los informes de casos. Los informes de casos no reflejaron con precisión las tasas observadas de LHA grave después del inicio de la medicación.