Interacciones

Puntos clave
Pregunta: Los pacientes con fibrilación auricular tratados con apixabán o rivaroxabán que simultáneamente reciben tratamiento para el control de la frecuencia ventricular con diltiazem ¿tienen mayor riesgo de hemorragia grave que los tratados con metoprolol?

Hallazgos En este estudio de cohorte con 204.155 pacientes de 65 años o más, los tratados con diltiazem tuvieron un riesgo significativamente mayor de hemorragia grave en comparación con los tratados con metoprolol.

Significado. Entre los adultos mayores con fibrilación auricular que recibían tratamiento con apixabán o rivaroxabán, el tratamiento con diltiazem se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave en comparación con el metoprolol.

Resumen
Importancia. El diltiazem, un medicamento para el control de la frecuencia ventricular que se receta con frecuencia a pacientes con fibrilación auricular inhibe la eliminación de apixabán y rivaroxabán, lo que podría causar una sobreanticoagulación.

Objetivo: Comparar el riesgo de hemorragia grave entre los pacientes con fibrilación auricular que comienzan a utilizar apixabán o rivaroxabán y están recibiendo tratamiento con diltiazem o metoprolol.

Diseño, entorno y participantes: Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó a beneficiarios de Medicare, de 65 años o más, con fibrilación auricular que empezaron a usar apixabán o rivaroxabán y también iniciaron tratamiento con diltiazem o metoprolol entre el 1 de enero de 2012 y el 29 de noviembre de 2020. Se realizó un seguimiento de los pacientes por un máximo de 365 días hasta el 30 de noviembre de 2020. Los datos se analizaron entre agosto de 2023 y febrero de 2024.

Exposiciones: Diltiazem y metoprolol.

Resultados y medidas principales: El resultado primario fue una combinación de hospitalizaciones y muertes relacionadas con hemorragia, con evidencia reciente de hemorragia. Los resultados secundarios fueron accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica, eventos isquémicos o hemorrágicos graves (accidente cerebrovascular isquémico, embolia sistémica, hemorragia intracraneal o extracraneal mortal, o muerte con evidencia reciente de sangrado) y muerte sin evidencia reciente de sangrado. Se utilizo ponderación de superposición para ajustar los cocientes de riesgos (CR) y las diferencias de tasas (DR) según las diferencias en covariables.

Resultados: El estudio incluyó a 204.155 beneficiarios de Medicare que residían en EE UU, de los cuales 53.275 recibieron diltiazem y 150.880 recibieron metoprolol. El seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio (edad media [DE], 76,9 ± 7,0 años; 52,7% mujeres) fue de 90.927 años-persona (AP) (mediana, 120 [IC, 59-281] días). En comparación con los pacientes tratados con metoprolol, los que recibieron tratamiento con diltiazem tuvieron un mayor riesgo de resultado primario (Diferencia de Riesgo o DR, 10,6 [IC 95%, 7,0-14,2] por 1.000 AP; Cociente de Riesgo o CR, 1,21 [IC 95%, 1,13-1,29]) y de sus componentes de hospitalización relacionada con la hemorragia (DR, 8,2 [IC 95%, 5,1-11,4] por 1.000 AP; CR, 1,22 [IC 95%, 1,13-1,31]) y muerte con evidencia reciente de hemorragia (DR, 2,4 [IC 95%, 0,6-4,2] por 1000 AP; CR, 1,19 [IC 95%, 1,05-1,34]). El riesgo para el resultado primario con dosis iniciales de diltiazem superiores a 120 mg/día (DR, 15,1 [IC 95%, 10,2-20,1] por 1000 AP; CR, 1,29 [IC 95%, 1,19-1,39]) fue mayor que para las dosis más bajas (DR, 6,7 [IC 95%, 2,0-11,4] por 1000 AP; CR, 1,13 [IC 95%, 1,04-1,24]). Cuando las dosis superaron los 120 mg/d, el riesgo de episodios isquémicos o hemorrágicos graves aumentó (CR, 1,14 [IC 95%, 1,02-1,27]).

Ninguno de los grupos de dosis experimentó cambios significativos en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica o muerte sin evidencia reciente de sangrado. Cuando se compararon directamente los pacientes que recibieron tratamiento con dosis altas y bajas de diltiazem, el CR para el resultado primario fue de 1,14 (IC 95 %, 1,02-1,26).

Conclusiones y relevancia: En los pacientes de Medicare con fibrilación auricular tratados con apixabán o rivaroxabán, el diltiazem se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave que el metoprolol, particularmente para dosis de diltiazem superiores a 120 mg/d.