Precauciones

Pregunta: Los antagonistas del receptor de andrógenos ¿se relacionan con un aumento del riesgo de que los hombres con cáncer de próstata avanzado y metastásico sufran un evento cardiovascular?

Hallazgos: En esta revisión sistemática y metaanálisis de 24 ensayos clínicos aleatorizados en los que participaron 22.166 pacientes, la adición de antagonistas del receptor de andrógenos a la terapia estándar de privación de andrógenos se asoció con un riesgo significativamente mayor de que los hombres experimentaran eventos cardiovasculares.

Significado: Estos resultados sugieren que los pacientes con cáncer de próstata deben ser asesorados y monitoreados para detectar si experimentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares al añadir tratamiento con antagonistas del receptor de andrógenos a la terapia hormonal convencional.

Resumen
Importancia: Los eventos cardiovasculares (CV) siguen siendo una causa importante de mortalidad entre los hombres con cáncer de próstata avanzado y metastásico. La comercialización de nuevos antagonistas del receptor de andrógenos (ARSI) ha transformado el panorama del tratamiento del cáncer de próstata en los últimos años; sin embargo, sus efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular siguen sin estar claros.

Objetivo: Evaluar la incidencia de eventos CV al añadir los nuevos ARSI al estándar de atención en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado (M0) y metastásico (M1).

Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, Scopus, Web of Science, EMBASE y ClinicalTrials.gov, que abarcaron el periodo desde el inicio de la base de datos correspondiente hasta mayo de 2023.

Selección de estudios: Ensayos clínicos aleatorios con los nuevos fármacos ARSI (abiraterona, apalutamida, darolutamida, enzalutamida) en los que se notificaron episodios CV en personas con cáncer de próstata sensible a las hormonas y cáncer de próstata resistente a la castración M0 y M1.

Extracción y síntesis de datos: Se realizó una revisión sistemática siguiendo la guía PRISMA. Dos autores examinaron y evaluaron de forma independiente los estudios elegibles para su inclusión. Posteriormente, se realizó la extracción de datos y la evaluación de sesgos.

Resultados y medidas principales: Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios para estimar los índices de riesgo para la incidencia de todos los eventos CV de grado 3 o superior (resultados primarios), además de hipertensión, síndrome coronario agudo (SCA), arritmia cardíaca, muerte CV, evento cerebrovascular y tromboembolismo venoso (resultados secundarios). Las fuentes de heterogeneidad se exploraron mediante metarregresión.

Resultados: Hubo 24 estudios (n = 22.166 pacientes; mediana de edad, 63-77 años; mediana de tiempo de seguimiento, 3,9-96 meses) elegibles para su inclusión. El tratamiento con ARSI se relacionó con un aumento del riesgo de eventos CV de todos los grados (índice de riesgo [IR], 1,75; IC 95 %, 1,50-2,04; P < 0,001) y eventos CV de grado 3 o superior (IR, 2,10; 95%, 1,72-2,55; P < 0,001).

El tratamiento con ARSI también se relacionó con un mayor riesgo de episodios de hipertensión de grado 3 o superior (IR, 2,25; IC 95 %, 1,74-2,90; P < 0,001), síndrome coronario agudo (IR, 1,93; IC 95%, 1,43-1,60; P < 0,01), arritmia cardíaca (IR, 1,64; IC 95%, 1,23-2,17; P < 0,001), eventos cerebrovasculares (IR, 1,86; IC 95%, 1,34-2,59; P < 0,001) y para la muerte cardiovascular (IR, 2,02; IC 95%, 1,32-3,10; P = 0,001).

El análisis de subgrupos demostró un mayor riesgo de todos los eventos CV en todo el espectro de la enfermedad (en personas con cáncer de próstata sensible a las hormonas M0: IR, 2,26; IC 95%, 1,36-3,75; P = 0,002; en personas con cáncer de próstata sensible a las hormonas M1: IR, 1,85; IC 95%, 1,47-2,31; P < 0,001; en personas con cáncer de próstata resistente a la castración M0: IR, 1,79; IC 95%, 1,13-2,81; P = 0,01; y en personas con cáncer de próstata resistente a la castración M1: IR, 1,46; IC 95%, 1,16-1,83; P = 0,001).

Conclusiones y relevancia: Esta revisión sistemática y metaanálisis encontró que la adición de ARSI a la terapia de privación de andrógenos tradicional se asoció con un mayor riesgo de eventos CV en todo el espectro de la enfermedad de cáncer de próstata. Estos resultados sugieren que los pacientes con cáncer de próstata deben ser informados y monitoreados para detectar el potencial de un mayor riesgo de eventos CV con el inicio de la terapia ARSI junto con la terapia hormonal convencional.

Nota de Salud y Fármacos. Una publicación de Mike Bassett [1] añade que el artículo de Sachdeva y sus colegas “destaca la variación potencial en los eventos CV entre diferentes combinaciones terapéuticas de fármacos antiandrogénicos”. Específicamente, encontraron que la tasa más alta de eventos CV ocurrió con la adición de la combinación de abiraterona y enzalutamida (IR 2,92, IC del 95%: 2,59-3,30) seguida de enzalutamida (IR 1,93, IC del 95%: 1,47-2,54), mientras que la tasa más baja de eventos CV fue con darolutamida (IR 1,30, IC del 95%: 1,09-1,54).

Atkins y Nikolova, en un comentario que acompaña al estudio dijeron que estos hallazgos respaldan dos recomendaciones “fundamentales”: que a todos los pacientes con cáncer de próstata se les realice una evaluación del riesgo CV de referencia (y se repita anualmente), y que la mitigación del riesgo “se use de forma temprana y consistente” y de acuerdo con lo que dicen las guías. “Tales estrategias incluyen la terapia con estatinas, el control agresivo de la presión arterial, una dieta saludable para el corazón, ejercicio aeróbico regular para mantener el peso y la masa muscular óptima, y minimizar la adiposidad central”.

Los investigadores reconocieron varias limitaciones en su trabajo, incluyendo una “heterogeneidad sustancial” entre los ensayos, posiblemente explicada por las variaciones en la recopilación de datos de eventos adversos, la frecuencia de seguimiento y la duración del seguimiento. También anotaron que los resultados CV no se preespecificaron de manera consistente en todos los estudios, “lo que potencialmente puede sesgar la medición de estos resultados”.