Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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En 2023, la FDA aprobó nirmatrelvir y ritonavir (Paxlovid) para tratar la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) de leve a moderada, en adultos que corren un alto riesgo de progresión a covid grave, incluyendo la hospitalización o la muerte. Los comprimidos de cada medicamento están coenvasados para uso oral.
El nirmatrelvir y el ritonavir son eficaces para prevenir la covid-19 grave en pacientes de alto riesgo, si se tratan en una fase temprana de la infección y si se puede gestionar adecuadamente el riesgo de interacciones potencialmente peligrosas con otros medicamentos. Antes de prescribir el fármaco, se deben revisar todos los medicamentos que está tomando el paciente para determinar si se requiere un ajuste de la dosis o una suspensión temporal y si es necesario realizar un seguimiento adicional. En un artículo del número de agosto de 2022 de Worst Pills, Best Pills News se expusieron las numerosas e importantes interacciones del Paxlovid con otros medicamentos [1].
Las reacciones adversas más frecuentes de nirmatrelvir y ritonavir son disgeusia (alteración del gusto) y diarrea.
Antecedentes de la covid-19 y nirmatrelvir y ritonavir
La covid-19 es una infección vírica por SARS-CoV-2 que ha causado al menos 6,8 millones de hospitalizaciones y 1,1 millones de muertes en los EE UU desde su aparición a finales de 2019 [2]. Los síntomas de la infección abarcan signos y síntomas respiratorios y similares a los de la gripe, que pueden ser mínimos o graves, incluyendo disfunción multiorgánica, lo que puede desembocar en hospitalización y muerte en los casos graves [3].
El nirmatrelvir es un antiviral que desactiva una enzima que el virus necesita para reproducirse en el organismo, y el ritonavir (Norvir y genéricos) es un medicamento contra el VIH que inhibe las enzimas que degradan al nirmatrelvir [4]. Dado que la enzima viral que el nirmatrelvir desactiva está muy conservada en todos los coronavirus, se espera que este tratamiento funcione de forma similar en todas las variantes del SARS-CoV-2 [5].
En diciembre de 2021, la FDA otorgó por primera vez la Autorización de Uso de Emergencia (EUA o Emergency Use Authorization) al nirmatrelvir y el ritonavir. En mayo de 2023, el fármaco recibió la aprobación regular para su uso en adultos [5]. El uso pediátrico (de 12 a 18 años) solo está permitido bajo la Autorización de Uso de Emergencia. Entre los grupos con alto riesgo de que la covid-19 empeore sin tratamiento se encuentran los adultos de 60 años o más, los fumadores habituales y las personas inmunodeprimidas o con enfermedades cardiovasculares, diabetes u otras enfermedades graves [6].
Cuando se prescribe nirmatrelvir y ritonavir, se debe iniciar lo antes posible tras el diagnóstico de covid-19 y dentro de los cinco días siguientes a la aparición de los síntomas, y se debe tomar dos veces al día durante cinco días consecutivos [7]. Se toman tres comprimidos al mismo tiempo: dos de 150 miligramos (mg) de nirmatrelvir y uno de 100 mg de ritonavir. Para las personas con insuficiencia renal moderada, la dosis de nirmatrelvir se reduce a la mitad (150 mg dos veces al día), pero la dosis de ritonavir se mantiene igual. Este medicamento no está recomendado para pacientes con insuficiencia renal o hepática grave
Ensayos clínicos
La información para la prescripción de nirmatrelvir y ritonavir describe tres ensayos clínicos: uno que apoya su efecto terapéutico y otros dos que muestran los límites de su eficacia para algunos grupos de pacientes.
El primer ensayo, conocido como ensayo EPIC-HR (en pacientes de alto riesgo), incluyó a 2.246 pacientes ambulatorios adultos (con una mediana de edad de 46 años) con enfermedad confirmada entre julio y diciembre de 2021 y que no estaban vacunados. Los sujetos fueron aleatorizados para recibir nirmatrelvir y ritonavir o placebo. El estudio fue de doble ciego. Todos los sujetos tenían al menos un factor de riesgo de progresar a una fase grave de la enfermedad. A los 28 días de haber recibido el tratamiento, se contabilizaron las hospitalizaciones y muertes de los 1.039 sujetos del grupo de tratamiento y de los 1.046 sujetos del grupo placebo que completaron las evaluaciones de seguimiento. Se observaron hospitalizaciones, o muertes, relacionadas con la covid en el 1% y el 6% de los sujetos de esos grupos, respectivamente —una diferencia significativa—. No hubo ningún fallecimiento en el grupo que recibió nirmatrelvir y ritonavir; en el grupo placebo se produjeron 12 fallecimientos.
En el ensayo EPIC-HR se evaluó la proporción de efectos adversos entre uno y 34 días después del inicio del tratamiento y no se encontraron diferencias globales entre los grupos que recibieron el tratamiento y el placebo. Sin embargo, los acontecimientos adversos plausiblemente asociados con nirmatrelvir y ritonavir fueron dos veces más frecuentes que con placebo (8% frente al 4%). Esta diferencia se atribuyó en gran medida a que se detectó disgeusia en el 5,6% de los sujetos que recibieron tratamiento y en el 0,3% de los que recibieron placebo.
El segundo ensayo, conocido como ensayo EPIC-SR (en pacientes de riesgo estándar), tuvo un diseño similar al EPIC-HR pero solo incluyó a personas no vacunadas y sin factores de riesgo para progresar a una fase grave de covid 19 (41% de los sujetos), o bien totalmente vacunadas con al menos un factor de riesgo para que la enfermedad empeorara (59% de los sujetos). Este estudio en 1.075 sujetos no mostró diferencias estadísticamente significativas relacionadas con la covid-19, entre los grupos de tratamiento y placebo, a los 28 días.
En un tercer ensayo clínico, también de doble ciego, participaron 2.736 sujetos que dieron negativo en las pruebas del SARS-CoV-2 y que vivían en el mismo hogar que alguien a quien se le había diagnosticado recientemente la infección. Estos sujetos fueron distribuidos de forma aleatoria en tres grupos: cinco días con el fármaco y cinco días con placebo, diez días con el fármaco o diez días con placebo. Las pruebas de laboratorio realizadas a lo largo de los 14 días posteriores a la finalización del tratamiento no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de nuevos casos de covid-19.
Los ensayos y revisiones sistemáticas más recientes confirman los hallazgos de los tres ensayos descritos anteriormente. Una revisión Cochrane concluyó que, en mayo de 2023, la mejor evidencia clínica disponible indicaba que el nirmatrelvir y el ritonavir pueden reducir los ingresos hospitalarios y las muertes, pero probablemente aumenten el riesgo de disgeusia y diarrea relacionadas con el tratamiento [8]. Estos efectos del medicamento fueron evidentes en participantes con covid-19 leve que corrían un alto riesgo de que la enfermedad progresara. La revisión reveló que no estaba claro si los pacientes hospitalizados con covid-19 de moderada a grave se beneficiarían de forma similar.
Un artículo publicado en 2023 en Reviews of Medical Virology (Revisiones de Virología Médica) revisó el estudio EPIC-HR y otros tres estudios observacionales más recientes en los que participaron decenas de miles de sujetos, que se hicieron en Israel y Hong Kong [9]. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que el nirmatrelvir y el ritonavir eran eficaces para reducir las hospitalizaciones y las muertes en pacientes mayores de 65 años, pero que tales efectos eran inciertos en pacientes más jóvenes.
Además, los estudios de Israel y Hong Kong se realizaron después de que una variante posterior y menos grave del virus (variante Omicron) se convirtiera en dominante. Otro estudio observacional realizado en la Columbia Británica (Canadá), publicado en JAMA Network Open en octubre de 2023, también reveló que el nirmatrelvir y el ritonavir reducen las hospitalizaciones y las muertes a causa de la covid-19 (Omicron), pero solo en personas que presentaban un grado de inmunodepresión de moderado a grave, y sin tomar en cuenta su edad. En este estudio participaron 6.866 personas con una mediana de edad de 70 años [10].
Interacciones con otros medicamentos
Las interacciones importantes y potencialmente peligrosas del nirmatrelvir y el ritonavir con otros medicamentos se detallan en la información de prescripción (el cuadro de “interacciones farmacológicas establecidas y otras potencialmente significativas” tiene una extensión de nueve páginas) y en un artículo de Worst Pills, Best Pills News de agosto de 2022, “Interacciones farmacológicas importantes del antiviral combinado para el tratamiento de la covid-19, Paxlovid [11]”. Como ejemplos, tales interacciones peligrosas pueden ocurrir si nirmatrelvir se utiliza al mismo tiempo que muchos otros medicamentos de uso frecuente, incluyendo antibióticos, anticoagulantes, antidepresivos, esteroides, inmunosupresores, opioides y medicamentos para la presión arterial alta o para el cáncer.
Preocupación por el efecto rebote
Existe la inquietud de que el uso del nirmatrelvir y el ritonavir pueda provocar un rebote de los síntomas de la covid-19 después del tratamiento. En diciembre de 2023, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC o Centers for Disease Control and Prevention) analizaron los datos de un estudio aleatorizado controlado y de seis estudios observacionales. El informe de los CDC reveló que cuatro de esos estudios (incluyendo al ensayo aleatorizado) no mostraron ningún efecto rebote relacionado con el uso de nirmatrelvir y ritonavir, mientras que los otros tres estudios sí lo hicieron, aunque todos los efectos fueron leves en cada uno de estos estudios [12]. Los CDC concluyeron que las preocupaciones sobre un posible efecto rebote en los síntomas de la covid-19 no deberían desalentar el uso de nirmatrelvir y ritonavir cuando esté clínicamente indicado.
Qué hacer
Los medicamentos no son un sustituto de la actualización de las vacunas contra la covid-19 [13]; esa es la mejor manera de evitar una enfermedad grave. Si usted cree que tiene covid-19 de leve a moderada, especialmente si tiene un riesgo elevado de progresar a una fase grave de la enfermedad (por ejemplo, si está inmunodeprimido o no está al día con las vacunas contra la covid-19), consulte con un médico justo después de enterarse que tiene covid-19 para discutir si debe tomar nirmatrelvir y ritonavir. Antes de tomar el fármaco, se deben revisar todos sus otros medicamentos para determinar si el riesgo de interacciones con otros fármacos se puede gestionar adecuadamente. Cuando la preocupación por las interacciones con otros medicamentos sea mayor que los posibles beneficios del tratamiento, o cuando estos sean mínimos, como en el caso de las personas que tienen un riesgo bajo de que la enfermedad progrese, no se debe utilizar nirmatrelvir y ritonavir.
Referencias