Entre el 12 de febrero y el 24 de agosto de 2001 se reportaron al centro para el control de las enfermedades (CDC) de los EE.UU. 21 casos de daño hepático asociados al tratamiento de la tuberculosis latente (TBL) con rifampin-pirazinamida (RIF-PZA) durante 2 meses. Casos de daño hepático han ocurrido cada año desde 1999. También otros 10 casos han ocurrido estando bajo tratamiento diferente.

El documento proporciona información acerca de los 21 casos asociados con el tratamiento con RIF-PZA y revisa las recomendaciones para seleccionar el tratamiento adecuado contra la TBL y la vigilancia para el uso de RIF-PZA para el tratamiento de la TBL.

En la mayoría de los casos el tratamiento de 9 meses con isoniazida (INH) es preferible para el tratamiento de la TBL y el RIF-PZA se puede usar en ciertos casos y demanda una vigilancia clínica y de laboratorio más intensiva que lo antiguamente recomendado. Algunos pacientes en tratamiento tuvieron la dificultad de la barrera de la lengua y no fueron atendidos debidamente.

La asociación americana de enfermedades del tórax, el CDC y la sociedad americana para el control de las enfermedades infecciosas prepararon nuevas indicaciones:

1. El tratamiento con RIF-PZA de 2 meses de duración contra la TBL se debe de usar cuidadosamente especialmente en personas que toman otros medicamentos asociados con daño hepático, y en pacientes alcohólicos, aunque el alcohol se descontinue durante el tratamiento. No se recomienda a personas con daño hepático o para aquellos que han tenido daño hepático asociado al INH. Las personas deben de ser informadas de la posible hepatotoxicidad y preguntar sí han tenido enfermedades hepáticas o reacciones adversas a la INH.

2. Para las personas no infectadas con el VIH; 9 meses con toma diaria de INH es el tratamiento preferido contra la TBL; 4 meses con RIF diaria es una alternativa aceptada, 2 meses con RIF-PZA diarios puede ser bueno cuando no se puede llevar un tratamiento largo y cuando se puede vigilar al paciente.

3. La información disponible no da evidencias de riesgo excesivo de hepatitis severa asociada al RIF-PZA en pacientes con VIH, en un estudio multinacional con un gran número de pacientes hubo una tasa de elevación de aminotransferasa sérica (AT) inferior que la tasa de los que recibieron únicamente INH. El tratamiento de RIF-PZA también fue bien tolerado cuando se proporcionó 2 veces por semana a personas con VIH en Zambia y Haití. Sin embargo la experiencia con los ensayos clínicos no siempre es aplicable a otras circunstancias, cuando hay cierta seguridad de que se puede cumplir con el tratamiento, es más prudente usar 9 meses de INH diariamente para el tratamiento de personas con VIH y TBL.

4. Para poder hacer una evaluación clínica periódica no se debe de proporcionar más de 2 semanas de medicamento de RIF-PZA (PZA dosis ≤ 20 mg/Kg/d y un máximo de 2 gm/d) en una sola vez. Los pacientes deben de ser evaluados por personal de salud a las 2, 4 y 6 semanas de tratamiento para verificar adherencia, tolerancia y efectos adversos; y a las 8 semanas hay que verificar sí se ha completado el tratamiento. En cada visita el personal de salud, en la propia lengua del paciente, debe de darle instrucciones claras y precisas, de detener la toma de RIF-PZA inmediatamente y proporcionarle consulta médica sí existe dolor abdominal, emesis, ictericia u otros síntomas de hepatitis. El personal de salud continuará vigilando al paciente.

5. Se deberá de medir la AT sérica y la bilirrubina para determinar sus niveles básales a las 2, 4 y 6 semanas de tratamiento en pacientes tomando RIF-PZA. Debido a que pueden existir algunos efectos secundarios durante el segundo mes de tratamiento, los pacientes deberán de vigilarse durante todo el curso del tratamiento. Se puede esperar un aumento asintomático de AT sérica y no hace falta detener el tratamiento. Pero, el tratamiento debe de detenerse sí se encuentran los siguientes signos: AT sérica 5 veces mayor del límite superior del rango normal en pacientes asintomáticos, AT mayor que los rangos normales cuando se acompañan con síntomas de hepatitis, o bilirrubina sérica mayor que el rango normal.

Las siguientes consideraciones son muy importantes para decidir a quién hay que aplicarle la prueba y tratar contra la TBL.

1. El objetivo de aplicar la prueba es encontrar y tratar a las personas que tienen las dos enfermedades, la TBL y la tuberculosis (Ej. Exposición reciente a un caso contagioso). Las personas en bajo riesgo para desarrollar la tuberculosis y quienes tuvieron una prueba de tuberculina cutánea (tbc) por otras razones, como trabajadores de salud, no son candidatos al tratamiento si están infectados.

2. El tratamiento se recomienda para las personas nacidas fuera de los EE.UU., de países de alta prevalencia de TB que tienen TBL y que tienen menos de 5 años en los EE.UU. Después de los 5 años, el tratamiento se debe de hacer igual que a los otros pacientes.

3. Debido a que la INH puede producir daño hepático severo, se deben vigilar los pacientes que toman INA.

El CDC está recopilando reportes de daño hepático severo (que causan hospitalización o muerte) en las personas que reciben cualquier tratamiento contra la TBL.

Reporte los posibles casos a la división de la eliminación de la tuberculosis al Tel. (404) 639-8125.