Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) e HTA + ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO (ACV) EN PACIENTES INTERNADOS EN DOS HOSPITALES PUBLICOS DE MENDOZA, ARGENTINA
Alcalde R, Rodríguez CI, Riestra E, Kaiser L, Zapata MP, Sacchi O, y Rodríguez Echandía EL Unidad de Farmacología para el uso racional del medicamento (UFURM). Area de Farmacología, Departamento de Patología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.
Resumen
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo en el que se analizan las modalidades de utilización de medicamentos AHT en pacientes de ambos sexos internados con HTA e HTA+ACV isquémico en Servicios de Clínica Médica de dos hospitales de la ciudad de Mendoza (Central: CEN y El Carmen: CAR). Los datos fueron obtenidos retrospectivamente, y vertidos a planillas (CEN. n= 411; CAR. n= 464), durante los meses de abril, junio, septiembre y diciembre de 2000. Se analizó la totalidad de la prescripción en los pacientes internados con HTA no complicada con ACV (Grupo 1) e HTA+ ACV isquémico (Grupo 2).
Grupo 1 (CEN. n= 78; CAR. n= 76 pacientes). El 1,8 % de los pacientes HTA internados en CEN y el 7,7 % de los internados en CAR no fueron tratados con AHT. El resto fue tratado, en orden decreciente con enalapril, furosemida, antag. Ca2+, espironolactona y atenolol en ambos hospitales. Entre los antag. Ca 2+ se utilizó nifedipina sublingual en el 14% (CEN) y el 32% de los pacientes (CAR).
Grupo 2 (CEN. n= 32; CAR n= 28 pacientes). El tratamiento con AHT fue similar al del grupo 1. Nifedipina sublingual fue utilizada en el 18,75 % (CEN) y el 7,1 % de los pacientes (CAR). Como medicación antitrombótica se utilizó AAS en dosis de 100 mg/12 hs en el 25% de los pacientes HTA+ACV isquémico de ambos hospitales. Como medicación anticoagulante se utilizó heparina sódica y cálcica s.c. (5.000 UI/8-12 hs) en el 43 % de estos pacientes en CEN y el 14% en CAR.
A favor de la alta utilización de enalapril en el Grupo 1 resalta el hecho de que en una buena parte de los pacientes HTA coexistió con DM II, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se considera que hubo sobreutilización de enalapril (92,7% de los pacientes en CEN y 67,3% en CAR) y subutilización de beta bloqueantes y tiazidas. Consideramos también que hubo sobreutilización de furosemida (CEN: 83,6%; CAR: 53,8% de los pacientes) y de su asociación con enalapril. No se justifica la utilización de nifedipina sublingual en ambos hospitales, y particularmente alta en CAR, ya que está contraindicada como tratamiento AHT de elección.
En lo referente al tratamiento de HTA + ACV isquémico, se considera que la utilización de AHT fue compatible con el objetivo de reducir lentamente la tensión arterial en la mayoría de los pacientes. No fue compatible con este objetivo la utilización de nifedipina sublingual (CEN: 25%; CAR: 14,2% de los pacientes) por lo que consideramos injustificada esta indicación. La suma de los pacientes tratados correctamente con AAS y con dosis bajas de heparina reveló que un 32% de los pacientes en un hospital y un 61% en el otro quedó totalmente desprovisto de una terapéutica preventiva del ictus o de su agravamiento. Este estudio sugiere que deberían intensificarse los programas pedagógicos a nivel de cada institución hospitalaria para lograr una educación continua de sus médicos en el uso racional de medicamentos.
Introducción
En la ciudad capital de la provincia de Mendoza y sus alrededores (Gran Mendoza, alrededor de 1 millón de habitantes) existen 7 hospitales públicos de autogestión dependientes del Ministerio de Desarrollo Social y Salud, de los cuales 4 son hospitales generales. Existe además 1 hospital perteneciente a la OSEP, Obra Social de Empleados Públicos de la Provincia (H. El Carmen), que da cobertura a alrededor de 120.000 afiliados. En el principal de los hospitales generales (H. Central), el 20 % del presupuesto es consumido por monodrogas, reactivos y descartables, porcentaje este que se mantiene con escasas variaciones en los demás hospitales.1
Nuestro grupo de trabajo ha realizado estudios de utilización de medicamentos en pacientes internados en 3 de los hospitales generales y en el Hospital de Niños de Mendoza durante los últimos 5 años. En este trabajo presentamos un estudio observacional en el que se analiza en forma comparativa la utilización de medicamentos AHT en pacientes de ambos sexos, internados con HTA e HTA+ACV isquémico en H. Central (CEN) y en H. El Carmen (CAR), para una valoración cuantitativa y cualitativa de las modalidades de prescripción para esas patologías.
Metodología
Este es un estudio observacional y retrospectivo llevado a cabo por UFURM en la Facultad de Ciencias Médicas de la UNCuyo. Se analizaron las prescripciones realizadas a los pacientes de ambos sexos internados en Servicios de Clínica Médica de los hospitales CEN (público general) y CAR (OSEP) durante los meses de abril, junio, septiembre y diciembre, 2000 excluyendo las correspondientes a pacientes traumatizados. Los datos fueron obtenidos retrospectivamente en terreno y la información fue registrada en planillas incluyendo sexo, edad, diagnóstico presuntivo, diagnóstico final, comorbilidad, tratamientos farmacológicos, vías de administración, dosis, duración del tratamiento y días de internación. Del análisis del total de planillas obtenidas en los 4 meses seleccionados (CEN. n= 411; CAR. n= 464) se comprobó que las patologías prevalentes fueron las que aparecen en la Tabla 1.
Tabla 1: Principales patologías diagnosticadas (% del total de patologías)
|
CV |
Metabol. |
P. Urinarias |
P. Digestivas |
P. Broncopul. |
|
|
CEN |
55,7 |
14,3 |
12,7 |
10,9 |
5,4 |
|
CAR |
51,9 |
14,5 |
5,8 |
12,2 |
10,6 |
| P. Metabólicas: DM II y dislipidemias | |||||
La patología CV más frecuente fue HTA en CEN (26,8%) y en CAR (22,4%) (CEN. n= 110; CAR. n= 104; pacientes). Dentro de esta muestra un 29,1 % de los pacientes en CEN. y un 26,9 % en CAR. presentaron además ACV isquémico. Se analizó la totalidad de la prescripción en cada uno de los pacientes internados con HTA no complicada con ACV (Grupo 1) e HTA+ACV isquémico (Grupo 2). Los fármacos antihipertensivos (AHT) consignados corresponden a CO2, CO3, CO7, CO8 y CO9 de la clasificación ATC-OMS.2
Estadística: se utilizó el Test de los Signos y el Test de “t” de una cola según corresponda. El test utilizado en cada una de las comparaciones es mencionado en el texto.
Resultados
Grupo 1. Pacientes internados con HTA (CEN, n=78; CAR, n=76 pacientes)
El número de pacientes internados en CEN con HTA de sexo masculino (n=36) y femenino (n= 42) fue equivalente. Lo mismo sucedió en CAR (n=38 para ambos sexos). Las medias de edad de los pacientes fueron 62,5+2,3 años en CEN y 59,0+ 3,0 en CAR. No se encontraron diferencias entre ambos sexos en las prescripciones de AHT por lo que los datos fueron adicionados. Solamente el 1,8 % de los pacientes hipertensos internados en CEN y el 7,7 % de los internados en CAR no recibieron tratamiento antihipertensivo alguno.
Tabla 2. Ranking de los AHT prescritos (% del total de AHT utilizados)
|
Enalapril |
Furosemida |
Antag. Ca |
Espironolactona |
Atenolol |
|
|
CEN |
40,6 |
36,8 |
12,0 |
6,6 |
4,5 |
|
CAR |
38,1 |
37,7 |
8,7 |
7,9 |
7,1 |
| Antagonistas del Ca: nifedipina de acción rápida y amlodipina | |||||
Ambos hospitales coincidieron en la elección de AHT y en el porcentaje de utilización de cada uno de ellos con respecto al total de AHT utilizado, enalapril y furosemida fueron los agentes AHT de mayor uso (Tabla 2). El porcentaje de pacientes en que los dos fármacos fueron asociados fue alto (Tabla 3).
La Tabla 3 muestra además que el porcentaje de pacientes tratados con antagonistas Ca2+ fue significativamente mayor en CAR. El porcentaje de pacientes tratados con atenolol fue bajo en CEN y en CAR. Además de los fármacos mencionados en la Tabla 2 se utilizó bendroflumetiazida (1 paciente en ambos hospitales) y losartán (2 pacientes en CAR).
Tabla 3. Porcentaje de pacientes tratados con cada AHT
|
Enalapril |
Furosemida |
Antag. Ca 2+ |
Espironolactona |
Atenolol |
|
|
CEN |
92,7 |
83,6 |
20 |
18,2 |
16,4 |
|
CAR |
67,3 |
67,3 |
53,8* |
30,8 |
19,2 |
| * T. de los signos Antag. Ca 2+: nifedipina de acción rápida: CEN 14%; CAR 32% del total de pacientes tratados con AHT. | |||||
El total de medicamentos utilizados dependió de la comorbilidad (Tabla 4).
Tabla 4. Comorbilidad de HTA (% del total de pacientes hipertensos)
|
DM II |
ACV |
P.Cardiacas |
P.Broncopul. |
P.Urinarias |
P.Digestivas |
Otras |
||
|
CEN |
30,9 |
29,1 |
16,4 |
14,5 |
12,7 |
10,9 |
4,6 |
|
|
CAR |
21,1 |
26,9 |
25,0 |
23,1 |
5,8 |
19,2 |
5,8 |
|
| P.Cardiacas: angor, miocardiopatías chagásicas, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, ACV hemorrágico. | ||||||||
Grupo 2. Pacientes internados con HTA+ACV isquémico (CEN, n=32; CAR, n=28 pacientes)
El porcentaje de pacientes con HTA complicada con ACV isquémico fue similar en CEN y en CAR. El 87,5 % de los pacientes HTA+ACV isquémico del CEN y el 78,6% de los del CAR fueron tratados con ATH. La Tabla 5 muestra que Enalapril y Furosemida encabezan también el ranking de AHT utilizados en pacientes con ACV isquémico.
Tabla 5. Ranking de los AHT prescritos (% del total de AHT utilizados)
|
Enalapril |
Furosemida |
Antag. Ca |
Atenolol |
Bendroflumetiacida |
|
|
CEN |
41,7 |
45,8 |
8,3 |
4,2 |
0,0 |
|
CAR |
58,8 |
29,4 |
5,9 |
0,0 |
5,9 |
| Antag. Ca 2+: amlodipina y nifedipina de acción rápida | |||||
La Tabla 6 muestra que el porcentaje de pacientes tratados con furosemida fue significativamente menor en CAR. Consistentemente, en CEN el 75% de los pacientes que recibieron enalapril fueron además tratados con furosemida pero este porcentaje fue significativamente menor en CAR (21,4% T. de los signos: p<0,05).
Tabla 6. Porcentaje de pacientes ACV tratados con cada AHT
|
Enalapril |
Furosemida |
Antag. Ca2+ |
Espironolactona |
Atenolol |
|
|
CEN |
62,5 |
62,5 |
25,0 |
0 |
6,2 |
|
CAR |
78,4 |
35,6 |
14,2 |
7,1 |
0 |
| Antag. Ca2+: Nifedipina de acción rápida (18,75% de los pacientes tratados con Antag. Ca 2+) y amlodipina (6,25%) en CEN y 7,1% y 7,1% respectivamente en CAR. | |||||
Las dosis medias/24 hs utilizadas fueron: en CEN: enalapril 16,0 +2,2 mg, furosemida 22,0 +3,26 mg. En CAR: enalapril 14,58+2,92 mg y Furosemida 28,3+11,4 mg. Las asociaciones entre estos fármacos y el resto de los AHT utilizados fueron bajas en CEN (13 %) y en CAR (14 %).
La utilización de AINE como terapéutica antitrombótica fue relativamente moderada en los dos hospitales. En ambos se prescribió AAS en solamente un 25% de los pacientes y en dosis de 100 mg/12 hs. En cuanto a terapéutica anticoagulante, se utilizó heparina sódica y cálcica s.c. (5.000 UI/8-12 hs) y las diferencias entre CEN (43% de los pacientes) y CAR (14%) fueron significativas (p<0,001 Test de los signos). AAS y heparina no fueron asociadas en ningún caso. No fue consignado en las historias clínicas si se realizaron controles biológicos o se administró dosis de ataque.
La comorbilidad de HTA+ACV isquémico fue aproximadamente similar a lo que refiere la Tabla 4 pero en estos pacientes la prevalencia de DM II fue más alta en ambos hospitales (42,8% en CAR vs 21,1% en CEN).
Las medias del total de medicamentos asociados + ESM en cada H fueron: CEN 5,5+0,39 medicamentos; CAR 7,5+0,99. Estas diferencias fueron significativas (Test “t”, p<0,05). También se encontraron diferencias aunque no significativas entre las medias de días de internación de los pacientes con HTA+ACV isquémico de ambos hospitales (CEN: 6,5+1,5; CAR 8,3+2,7 días).
Discusión
Estudios recientes sobre prevalencia de HTA a nivel de poblaciones mayores de 60 años realizados en la provincia de Buenos Aires muestran que ésta alcanza al 36,85% .3 La prevalencia de HTA en los pacientes internados en CEN y CAR de la provincia de Mendoza fue levemente inferior a esa cifra.
Coincidiendo con otros estudios realizados en Argentina 4,5 enalapril fué el agente AHT más utilizado en ambos hospitales y este fué asociado a furosemida en un porcentaje muy alto de pacientes. Es conocido que los betabloqueantes y los diuréticos tiazídicos son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la HTA.6 Es destacable la subutilización de betabloqueantes para el tratamiento de HTA en ambos hospitales de Mendoza. A favor de la utilización de un IECA sobre los betabloqueantes se destaca el hecho de que DM II coexistió con HTA en aproximadamente 1/3 a 1/4 de los pacientes y a que cardiopatía isquémica, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca formaron parte de las patologías que coexistieron con HTA. En todos estos casos los IECA son ATH de elección.7 Estas consideraciones, sin embargo, no parecen justificar totalmente la utilización de enalapril en un 92,7% de los pacientes en CEN y un 67,3 % en CAR.
Llama la tención la virtual falta de utilización de tiazidas (un solo caso en CAR con bendroflumetiazida). En las dosis utilizadas como AHT las tiazidas no están contraindicadas en ninguna de las comorbilidades descritas. Ademas, la DDD de hidroclorotiazida costaba al tiempo de este estudio entre 1,9 y 6,6 veces menos que la DDD de furosemida según las diferentes marcas del mercado farmacéutico argentino. Hidroclorotiazida podría también haber reemplazado con ventajas a espironolactona, cuyos efectos ATH no son tan claros.
Desde hace tiempo se considera que nifedipina de acción rápida no debe ser indicada como tratamiento AHT de elección por sus efectos adversos a nivel cardiaco.8 Sin embargo la utilización de nifedipina de acción rápida fue demasiado alta (32% de los pacientes tratados con AHT) en uno de los hospitales analizados y a nuestro juicio no suficientemente baja en el otro (14%).
En conjunto, los datos revelan que en ambas instituciones hospitalarias el tratamiento de HTA requiere de un mayor grado de racionalización lo cual contribuiría a minimizar las diferencias encontradas entre las modalidades de prescripción en cada una de ellas.
En cuanto a la racionalidad del tratamiento utilizado en pacientes internados con HTA + ACV isquémico, las mismas consideraciones parecen ser también válidas.
Es conocido que los objetivos del tratamiento farmacológico de los ataques isquémicos transitorios (AIT) y del ictus son prevenir el ictus en el caso de los primeros y prevenir el agravamiento del ictus en el segundo. Para esto se considera que 1) no debe reducirse rápidamente la tensión arterial, 2) se debe indicar tratamiento anticoagulante con heparina y 3) se puede utilizar un tratamiento antiplaquetario con dosis bajas de AAS.9
En los dos hospitales analizados enalapril y furosemida fueron los ATH más utilizados. La media de la dosis de enalapril utilizada fué mayor que la DDD de referencia en ambos hospitales pero la de furosemida fué menor. Aunque en un alto porcentaje de pacientes ambas drogas fueron asociadas, parece ser que este tratamiento es compatible con el objetivo de reducir lentamente la tensión arterial. No sucede así con la utilización de nifedipina de acción rápida, que se indicó en más del 18% en uno de los hospitales y en alrededor del 7 % en el otro. Este antagonista cálcico no debía haber sido utilizado en ningún caso.
Como tratamiento anticoagulante se utilizó heparina sódica y cálcica s.c. en dosis bajas y en un porcentaje bajo de pacientes en uno de los hospitales (43% de los pacientes) y significativamente todavía más bajo en el otro (14%). Se considera que debe iniciarse este tratamiento con una dosis de carga IV seguido de infusión continua (9) pero esto no fue cumplido en ninguno de los 2 hospitales.
Si a los porcentajes de heparinizados se suman los de los pacientes tratados con AAS (25% en los dos hospitales) el porcentaje de pacientes que quedó totalmente desprovisto de una terapéutica preventiva del ictus o de su agravamiento es todavía alto (32% en un hospital y 61% en el otro). Esto no parece deberse a problemas de costo de los medicamentos sino a criterios terapéuticos difícilmente justificables.
Tampoco hubo coincidencia entre las medias del total de medicamentos asociados por paciente ni entre los días de internación de los pacientes con HTA + ACV entre los dos hospitales. En suma, este estudio sugiere que deberían intensificarse los programas pedagógicos a nivel de cada institución hospitalaria para posibilitar una educación continua de sus médicos en el uso racional de los medicamentos.
Referencias