El total de medicamentos utilizados dependió de la comorbilidad (Tabla 4).
 

Grupo 2. Pacientes internados con HTA+ACV isquémico (CEN, n=32; CAR, n=28 pacientes)

El porcentaje de pacientes con HTA complicada con ACV isquémico fue similar en CEN y en CAR. El 87,5 % de los pacientes HTA+ACV isquémico del CEN y el 78,6% de los del CAR fueron tratados con ATH. La Tabla 5 muestra que Enalapril y Furosemida encabezan también el ranking de AHT utilizados en pacientes con ACV isquémico.
 

La Tabla 6 muestra que el porcentaje de pacientes tratados con furosemida fue significativamente menor en CAR. Consistentemente, en CEN el 75% de los pacientes que recibieron enalapril fueron además tratados con furosemida pero este porcentaje fue significativamente menor en CAR (21,4% T. de los signos: p<0,05).

Las dosis medias/24 hs utilizadas fueron: en CEN: enalapril 16,0 +2,2 mg, furosemida 22,0 +3,26 mg. En CAR: enalapril 14,58+2,92 mg y Furosemida 28,3+11,4 mg. Las asociaciones entre estos fármacos y el resto de los AHT utilizados fueron bajas en CEN (13 %) y en CAR (14 %).

La utilización de AINE como terapéutica antitrombótica fue relativamente moderada en los dos hospitales. En ambos se prescribió AAS en solamente un 25% de los pacientes y en dosis de 100 mg/12 hs. En cuanto a terapéutica anticoagulante, se utilizó heparina sódica y cálcica s.c. (5.000 UI/8-12 hs) y las diferencias entre CEN (43% de los pacientes) y CAR (14%) fueron significativas (p<0,001 Test de los signos). AAS y heparina no fueron asociadas en ningún caso. No fue consignado en las historias clínicas si se realizaron controles biológicos o se administró dosis de ataque.

La comorbilidad de HTA+ACV isquémico fue aproximadamente similar a lo que refiere la Tabla 4 pero en estos pacientes la prevalencia de DM II fue más alta en ambos hospitales (42,8% en CAR vs 21,1% en CEN).

Las medias del total de medicamentos asociados + ESM en cada H fueron: CEN 5,5+0,39 medicamentos; CAR 7,5+0,99. Estas diferencias fueron significativas (Test “t”, p<0,05). También se encontraron diferencias aunque no significativas entre las medias de días de internación de los pacientes con HTA+ACV isquémico de ambos hospitales (CEN: 6,5+1,5; CAR 8,3+2,7 días).

Discusión

Estudios recientes sobre prevalencia de HTA a nivel de poblaciones mayores de 60 años realizados en la provincia de Buenos Aires muestran que ésta alcanza al 36,85% .³ La prevalencia de HTA en los pacientes internados en CEN y CAR de la provincia de Mendoza fue levemente inferior a esa cifra.

Coincidiendo con otros estudios realizados en Argentina 4,5 enalapril fué el agente AHT más utilizado en ambos hospitales y este fué asociado a furosemida en un porcentaje muy alto de pacientes. Es conocido que los betabloqueantes y los diuréticos tiazídicos son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la HTA.6 Es destacable la subutilización de betabloqueantes para el tratamiento de HTA en ambos hospitales de Mendoza. A favor de la utilización de un IECA sobre los betabloqueantes se destaca el hecho de que DM II coexistió con HTA en aproximadamente 1/3 a 1/4 de los pacientes y a que cardiopatía isquémica, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca formaron parte de las patologías que coexistieron con HTA. En todos estos casos los IECA son ATH de elección.7 Estas consideraciones, sin embargo, no parecen justificar totalmente la utilización de enalapril en un 92,7% de los pacientes en CEN y un 67,3 % en CAR.

Llama la tención la virtual falta de utilización de tiazidas (un solo caso en CAR con bendroflumetiazida). En las dosis utilizadas como AHT las tiazidas no están contraindicadas en ninguna de las comorbilidades descritas. Ademas, la DDD de hidroclorotiazida costaba al tiempo de este estudio entre 1,9 y 6,6 veces menos que la DDD de furosemida según las diferentes marcas del mercado farmacéutico argentino. Hidroclorotiazida podría también haber reemplazado con ventajas a espironolactona, cuyos efectos ATH no son tan claros.

Desde hace tiempo se considera que nifedipina de acción rápida no debe ser indicada como tratamiento AHT de elección por sus efectos adversos a nivel cardiaco.8 Sin embargo la utilización de nifedipina de acción rápida fue demasiado alta (32% de los pacientes tratados con AHT) en uno de los hospitales analizados y a nuestro juicio no suficientemente baja en el otro (14%).

En conjunto, los datos revelan que en ambas instituciones hospitalarias el tratamiento de HTA requiere de un mayor grado de racionalización lo cual contribuiría a minimizar las diferencias encontradas entre las modalidades de prescripción en cada una de ellas.

En cuanto a la racionalidad del tratamiento utilizado en pacientes internados con HTA + ACV isquémico, las mismas consideraciones parecen ser también válidas.

Es conocido que los objetivos del tratamiento farmacológico de los ataques isquémicos transitorios (AIT) y del ictus son prevenir el ictus en el caso de los primeros y prevenir el agravamiento del ictus en el segundo. Para esto se considera que 1) no debe reducirse rápidamente la tensión arterial, 2) se debe indicar tratamiento anticoagulante con heparina y 3) se puede utilizar un tratamiento antiplaquetario con dosis bajas de AAS.9

En los dos hospitales analizados enalapril y furosemida fueron los ATH más utilizados. La media de la dosis de enalapril utilizada fué mayor que la DDD de referencia en ambos hospitales pero la de furosemida fué menor. Aunque en un alto porcentaje de pacientes ambas drogas fueron asociadas, parece ser que este tratamiento es compatible con el objetivo de reducir lentamente la tensión arterial. No sucede así con la utilización de nifedipina de acción rápida, que se indicó en más del 18% en uno de los hospitales y en alrededor del 7 % en el otro. Este antagonista cálcico no debía haber sido utilizado en ningún caso.

Como tratamiento anticoagulante se utilizó heparina sódica y cálcica s.c. en dosis bajas y en un porcentaje bajo de pacientes en uno de los hospitales (43% de los pacientes) y significativamente todavía más bajo en el otro (14%). Se considera que debe iniciarse este tratamiento con una dosis de carga IV seguido de infusión continua (9) pero esto no fue cumplido en ninguno de los 2 hospitales.

Si a los porcentajes de heparinizados se suman los de los pacientes tratados con AAS (25% en los dos hospitales) el porcentaje de pacientes que quedó totalmente desprovisto de una terapéutica preventiva del ictus o de su agravamiento es todavía alto (32% en un hospital y 61% en el otro). Esto no parece deberse a problemas de costo de los medicamentos sino a criterios terapéuticos difícilmente justificables.

Tampoco hubo coincidencia entre las medias del total de medicamentos asociados por paciente ni entre los días de internación de los pacientes con HTA + ACV entre los dos hospitales. En suma, este estudio sugiere que deberían intensificarse los programas pedagógicos a nivel de cada institución hospitalaria para posibilitar una educación continua de sus médicos en el uso racional de los medicamentos.

Referencias

1. Hernández H. Análisis o ensayo de costos del Hospital Central. Publicaciones de la Subsecretaría de Salud. Gobierno de Mendoza. Ministerio de Desarrollo Social y Salud, 1998; 1: 415-430.
2. ATC index with DDD´s-WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 1998.
3. Fernández Contreras R, Suárez D, Gallo A, Terragno N, Goméz Llambí H. Hipertensión en la edad adulta. El programa PROCOR-LUJAN 97. Bol. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial 2001; 3(1):8-10.
4. Valsecia M, Morales S, Meneghini R, Luna D, Liebrich N, Vega Echeverría, Crema A, Malgor L. Prescripción en seis centros de atención primaria de la salud de la ciudad de Corrientes, Argentina. Boletín Fármacos 2002; 5(2): 1-10.
5. Malgor L, Torales P, Hartman I, Ibáñez J and the Star Group. A pharmacoepidemiologic study of ambulatory antihypertensive drugs use. Biocell 2001; 25(3).
6. Servei Catalá de la Salut. Individualització del tractament antihipertensiu. Butlletí d´informació terapéutica 1995; 9(6): 30-34.
7. Servei Catalá de la Salut. Novetats en el tractament de la hipertensió arterial. Butlletí d´informació terapéutica 2000; 12(9): 89-92.
8. Servei Catalá de la Salut. Nous bloquejadors dels canals del calci. Butlletí d´informació terapéutica 1994; 8(5): 26-30.
9. Kistler IP, Ropper AA, Martín JB. Enfermedades cerebro-vasculares. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. Interamericana-McGraw-Hill, 13ª ed.; 1994: 2570-2579.