Resultados de un programa multidisciplinario de tratamiento intensificado de la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) en un Hospital Público
Codner ED. et al.
Rev Méd Chile 2003; 131: 857-864
Disponible en: www.scielo.cl/pdf/rmc/v131n8/art04.pdf

Efecto a largo plazo del tratamiento con doxazosina, finasterida o su combinación en la evolución clínica de la hiperplasia benigna de próstata (The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia)
McConnell JD. et al.
N Engl J Med 2003; 349: 2387-2398
Disponible en inglés: content.nejm.org/cgi/content/full/349/25/2387

Síndrome de Colon Irritable (Irritable Bowel Syndrome)
Mertz HR
New England Journal of Medicine 2003;349:2136-2146

Terapia antirretroviral y riesgo de infarto de miocardio (Combination Antiretroviral Therapy and the Risk of Myocardial Infarction)
The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group
New England Journal of Medicine 2003; 349:1993-2003
Texto completo en inglés content.nejm.org/cgi/content/full/349/21/1993

Uso de tratamiento hormonal en la postmenopausia en EE.UU. Tendencias anuales y respuesta a la evidencia reciente (National Use of Postmenopausal Hormone Therapy. Annual Trends and Response to Recent Evidence)
Hersh AL. et al.
JAMA 2004;291:47-53 jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/1/47

Tratamiento anticoagulante para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. ¿Qué tan bien se trasladan los ensayos clínicos a la práctica clínica? (Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?)
Go AS, et al.
JAMA. 2003;290:2685-2692

Antagonista del calcio vs no antagonista del calcio en la estrategia de tratamiento de la hipertensión para pacientes con enfermedad arterial coronaria. Estudio internacional verapamilo-trandolapril: un ensayo clínico randomizado (A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease . The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial)
Pepine CJ. et al.
JAMA. 2003;290:2805-2816.

Uso de antiinflamatorios no esteroideos y riesgo de cáncer gástrico: una revisión sistemática y metaanálisis
(Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Use and the Risk of Gastric Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis)
Wei Hong Wang, et al.
JNCI 2003; 95:1784-1791

Codner ED. et al.
Rev Méd Chile 2003; 131: 857-864
Disponible en: www.scielo.cl/pdf/rmc/v131n8/art04.pdf

Durante la década pasada, la importancia del control de la glucemia en la prevención de las complicaciones microvasculares de la diabetes Mellitus del tipo 1(DM1) fue claramente demostrada.

Evaluar los resultados metabólicos y antropométricos de un programa de tratamiento intensificado multidisciplinario de la DMI en niños y adolescentes.

Informe de 54 pacientes tratados durante 2001. El tratamiento intensificado consistió en múltiples dosis diarias de insulina, control glucémico frecuente, apoyo nutricional, psicológico y educativo, y disponibilidad permanente de una enfermera de diabetes para ayuda telefónica.

31% de los pacientes eran mujeres, su edad media era 10,4±0,5 años y 52% estaban en la pubertad. 53% de los pacientes utilizaron 3 dosis de insulina por día, el 95% cambiaban la dosis de insulina rápida en base a los niveles de glucosa y el 18% consideraba los carbohidratos en la dosificación de insulina rápida. La hemoglobina glicosilada promedio fue de 8,18±0,23% sin diferencias por sexo o el estado puberal. El sexo, la etapa puberal y el número de dosis de insulina no contribuyeron a cambios de la hemoglobina glicosidada. No hubo diferencias en peso o IMC (índice de masa corporal), pero hubo una disminución de la altura en el score Z, desde la admisión al programa hasta el último control (0,1±0,1 contra -0,3±0,1 DS; p < 0,01).

Una modalidad intensificada modificada de tratamiento de la DM1 para pacientes pediátricos en un hospital público en Chile es factible, alcanzando un control metabólico similar, comparado con los grandes centros internacionales.

Traducido por Martín Cañás

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Efecto a largo plazo del tratamiento con doxazosina, finasterida o su combinación en la evolución clínica de la hiperplasia benigna de próstata (The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia)
McConnell JD. et al.
N Engl J Med 2003; 349: 2387-2398
Disponible en inglés: content.nejm.org/cgi/content/full/349/25/2387

La hiperplasia benigna de próstata normalmente se trata con antagonistas del receptor adrenérgico α o con inhibidores de la 5α-reductasa. Aún no se conoce el efecto a largo plazo de estos fármacos, tanto si se utilizan en monoterapia como en combinación, sobre el riesgo de la evolución clínica.

Se realizó un ensayo doble ciego, a largo plazo (seguimiento medio, 4,5 años) que incluía a 3.047 hombres para comparar los efectos del placebo, doxazosina, finasterida y la terapia combinada en las mediciones de la evolución clínica de la hiperplasia benigna de próstata.

El riesgo de evolución clínica general – definido como aumento de al menos 4 puntos en la puntuación de síntomas de la American Urological Association (Asociación Urológica Americana) respecto al inicio del estudio, retención urinaria aguda, incontinencia urinaria, insuficiencia renal o infección recurrente de las vías urinarias – se redujo significativamente con el uso de doxazosina (reducción del riesgo del 39%, p<0,001) y de finasterida (reducción del riesgo del 34%, p=0,002), en comparación con el placebo. La reducción del riesgo asociado con la terapia combinada (66% en comparación con el placebo, p<0,001) fue significativamente mayor que la reducción del riesgo asociada con doxazosina (p<0,001) o finasterida (p<0,001) en solitario. Los riesgos de retención urinaria aguda y la necesidad de una terapia invasiva se redujeron significativamente con la terapia combinada (p<0,001) y con finasterida (p<0,001), pero no así con doxazosina. Tanto la terapia con doxazosina (p<0,001) y con finasterida (p=0,001) por separado, como la terapia combinada (p<0,001) produjeron una mejora significativa en la puntación de los síntomas, aunque los resultados de la terapia combinada fueron superiores a los de doxazosina (p=0,006) y finasterida (p<0,001) en monoterapia.

Una terapia combinada a largo plazo con doxazosina y finasterida resulta segura y redujo el riesgo de evolución clínica general de la hiperplasia benigna de próstata significativamente más que el tratamiento con cualquiera de estos fármacos por separado. La terapia combinada y finasterida en monoterapia redujeron el riesgo a largo plazo de padecer retención urinaria aguda y la necesidad de una terapia invasiva.

Traducido por Martín Cañás

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(Irritable Bowel Syndrome)
Mertz HR
New England Journal of Medicine 2003;349:2136-2146

Artículo que revisa las alternativas terapéuticas disponibles en el síndrome del colon irritable. El tratamiento no farmacológico sólo es suficiente en muchos pacientes. También se abordan los tratamiento farmacológicos no específicos como tratamiento para el estreñimiento y la diarrea, los antiespasmódicos, antidepresivos, antagonistas de la recaptación de la serotonina y otros.

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(Combination Antiretroviral Therapy and the Risk of Myocardial Infarction)
The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group
New England Journal of Medicine 2003; 349:1993-2003
Texto completo en ingléscontent.nejm.org/cgi/content/full/349/21/1993

El posible aumento de riesgo de infarto de miocardio en pacientes infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral combinada es desde hace tiempo un tema controvertido. Es un estudio de observación prospectivo que incluyó a 23.468 pacientes que habían sido seleccionados en 11 cohortes organizadas entre diciembre de 1999 y abril de 2001 y de quienes se consiguió información subsiguiente hasta febrero de 2002.

Se definió terapia antirretroviral combinada a cualquier combinación de régimen de medicamentos antirretrovirales que incluyen un inhibidor de proteasa o un inhibidor non-nucleaósidop que revierte la transcriptasa.

En un periodo de 36.199 años-persona 126 personas tuvieron infarto de miocardio. La incidencia de infarto de miocardio aumenta con el tiempo que el paciente ha tomado la terapia antirretroviral combinada (tasa relativa ajustada por año, 1,26 [intervalo de confianza 95%, 1.12 a 1,41]; P<0,001). Otros factores asociados significativamente con el infarto de miocardio fueron: más años de edad, hábito presente o pasado de fumar, enfermedad cardiovascular anterior, sexo masculino, y la ausencia de historia familiar de enfermedad de corazón coronaria. Un nivel total más alto de colesterol, un nivel mas alto de triglicéridos, y la presencia de diabetes también estuvieron asociados con un aumento de incidencia de infartos de miocardio.

El trabajo concluye diciendo que la terapia antirretroviral combinada fue asociada independientemente con un 26% de aumento de riesgo relativo en la tasa de infarto de miocardio por año de exposición durante los cuatro a seis primeros años. Sin embargo, el riesgo absoluto de infarto asociado a la terapia anti-VIH fue bajo y esto debe ser mesurado con los beneficios claros del tratamiento antirretroviral.

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(National Use of Postmenopausal Hormone Therapy. Annual Trends and Response to Recent Evidence)
Hersh AL. et al.
JAMA 2004;291:47-53 jama.ama-assn.org/cgi/content/full/291/1/47

El uso del tratamiento hormonal en la postmenopausia aumentó dramáticamente durante las últimas 2 décadas debido a la creencia prevaleciente en sus beneficios sobre la salud. Evidencias recientes provenientes de ensayos clínicos randomizados publicados en julio de 2002 demostraron acontecimientos adversos de enfermedad cardiovascular y otros riesgos asociados con el tratamiento hormonal en forma de estrógeno oral combinado con progestágenos.

Describir patrones del uso de la terapia hormonal sustitutiva desde 1995 hasta julio de 2003, incluyendo el impacto de las evidencias recientes.

Se utilizaron dos bases de datos para describir las tendencias nacionales en el uso de la terapia hormonal sustitutiva desde enero de 1995 a julio de 2003. La base de datos National Prescription Audit proporcionó datos del número de prescripciones de terapia hormonal sustitutiva completadas por oficinas de farmacia y la base de datos National Disease and Therapeutic Index proporcionó datos sobre las visitas de los pacientes a médicos en consultorios durante las cuales se prescribió terapia hormonal sustitutiva.

Número anual de prescripciones de terapia hormonal sustitutiva y características de las visitas a médicos durante las cuales se prescribió tratamiento hormonal.

as prescripciones anuales de tratamiento hormonal aumentaron de 58 millones en 1995 a 90 millones en 1999, representando aproximadamente a 15 millones de mujeres por año, luego se mantuvieron estables hasta junio de 2002. La adopción de nuevas combinaciones orales de estrógeno/progestágeno, sobre todo Prempro, dio cuenta de la mayor parte de este crecimiento. Los obstetras/ginecólogos fueron responsables de más del 70% de las prescripciones de terapia hormonal, y más de un tercio de las pacientes eran mayores de 60 años. Después de la publicación de los resultados de los ensayos en julio de 2002, las prescripciones de terapia hormonal sustitutiva disminuyeron en los meses sucesivos. En relación a enero-junio de 2002, las prescripciones de enero-junio 2003 disminuyeron un 66% para Prempro y un 33% para Premarin. Se observaron aumentos pequeños en formulaciones vaginales y en nuevas prescripciones para Premarin a bajas dosis. Si las tasas de prescripción observadas en julio 2003 siguen siendo estables, se proyecta una disminución a 57 millones de prescripciones para 2003, similares a la tasa de 1995.

La práctica clínica respondió rápidamente a las evidencias recientes de perjuicios asociados con la terapia hormonal. Desde julio de 2002, muchas pacientes han suspendido la terapia hormonal sustitutiva o están cambiando a bajas dosis.

Traducido por Martín Cañás

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(Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?)
Go AS, et al.
JAMA. 2003;290:2685-2692

La warfarina ha mostrado ser muy eficaz para prevenir el tromboembolismo en la fibrilación auricular en el marco de los ensayos clínicos, pero su efectividad y seguridad en la práctica clínica no es tan clara.

: Evaluar el efecto de la warfarina sobre el riesgo de tromboembolismo, hemorragia y muerte en la fibrilación auricular, en la práctica habitual.

Estudio de cohorte ensamblado entre el 1 de julio de 1996 y el 31 de diciembre de 1997, con seguimiento hasta el 31 de agosto de 1999.

Sistema de atención de la salud integrado en California del Norte

De 13.559 adultos con fibrilación auricular, se estudiaron 11.526, 43% de los cuales eran mujeres, con una edad media de 71 años y sin contraindicaciones para la anticoagulación en la línea base.

ACV isquémico, embolismo periférico, hemorragia y muerte de acuerdo al uso de la warfarina y el estado de co-morbilidad, determinado por bases de datos automatizadas, revisión de los registros médicos y los archivos de mortalidad.

Entre 11.526 pacientes, se produjeron 397 eventos tromboembólicos incidentes (372 ACV isquémicos, 25 embolismos periféricos) durante 25.341 años-persona de seguimiento, y el tratamiento con warfarina se asoció con un 51% (95% intervalo de confianza [IC], 39%-60%) de menor riesgo de tromboembolismo comparado con el tratamiento sin warfarina (tanto fuera sin tratamiento antitrombótico o con aspirina) luego de ajustar los factores de confusión potenciales y la probabilidad de recibir warfarina. La warfwrina fue efectiva para reducir el riesgo tromboembólico en presencia o ausencia de factores de riesgo para ACV. Un análisis de caso-control anidado estimó un 65% de la reducción de la probabilidad de tromboembolismo con warfarina comparado con el tratamiento sin antitrombótico. La warfarina también se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas (adjusted hazard ratio, 0,69; 95% CI, 0,61-0,77). La hemorragia intracraneal fue infrecuente, pero la tasa fue moderadamente mayor entre aquellos que tomaron warfarina comparados con los que no (0,46 vs 0,23 por 100 años-persona, respectivamente; P = .003, adjusted hazard ratio, 1,97; 95% CI, 1,24-3,13). Sin embargo el tratamiento con warfarina no se asoció con un incremento de riesgo ajustado para la hemorragia no intracraneal mayor. Los efectos de la warfarina fueron similares cuando los pacientes con contraindicaciones en la línea base fueron analizados por separado o combinado con aquellos sin contraindicaciones (cohorte total de 13.559).

: La warfarina es muy efectiva para la prevención del ACV isquémico en los pacientes con fibrilación auricular en la práctica clínica, mientras que el aumento del riesgo de absoluto de hemorragia intracraneal es pequeño. Los resultados de los ensayos clínicos con anticoagulantes se traducen bien en la atención clínica de los pacientes con fibrilación auricular.

Traducido por Martín Cañás

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(A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease . The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial)
Pepine CJ. et al.
JAMA. 2003;290:2805-2816.

Según este estudio randomizado, sin enmascaramiento, los pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica se benefician igualmente de los bloqueadores beta y de los antagonistas del calcio. Se trata de un ensayo clínico para comparar los resultados conseguidos con verapamilo de liberación sostenida o atenolol en hipertensos con cardiopatía isquémica. Participaron mas de 22.000 pacientes mayores de 50 años de 14 países.

Tras un seguimiento medio de 2,7 años, 2.269 pacientes murieron o experimentaron un infarto o un ictus no mortales, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento.

Los resultados revelan una equivalencia entre las terapias basadas en bloqueadores beta y antagonistas del calcio, tanto en prevención de la mortalidad como de episodios cardiovasculares. Así, la decisión para elegir una u otra familia de fármacos debería basarse en factores adicionales, como los efectos adversos, la historia de insuficiencia cardíaca, el riesgo de diabetes, etc.

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(Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Use and the Risk of Gastric Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis)
Wei Hong Wang, et al.
JNCI 2003; 95:1784-1791

la relación entre el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES), incluyendo la aspirina, y el riesgo d cáncer gástrico no ha sido bien estudiado. Se realizó una revisión sistemática y meta análisis de los estudios publicados para evaluar la asociación entre esta clase de medicamentos y el riesgo de cáncer gástrico.

: Se realizó una búsqueda en múltiples recursos de la literatura hasta enero 2003, que incluyeron MEDLINE, PubMed, y CANCERLIT para identificar estudios de caso-control y de cohorte potencialmente relevantes. Se calcularon los resúmenes de odds ratios (ORs) y los intervalos de confianza del 95% (ICs) bajo un modelo de efecto aleatorio.

: Se identificaron nueve estudios (ocho caso-control y uno de cohorte) con un total de 2831 pacientes con cáncer gástrico. El uso de AINES se asoció con una disminución del riesgo de cáncer gástrico, con un odds ratio resumido de 0,78 (95% IC = 0,69 to 0,87). Los usuarios de aspirina (OR = 0,73, 95% IC = 0,63 to 0,86) y los usuarios de AINES no aspirina (OR = 0,74, 95% IC = 0,55 to 1,00) experimentaron similares magnitudes de reducción del riesgo. Los usuarios regulares de AINES (OR = 0,57, 95% IC = 0,44 to 0,74) experimentaron un riesgo más bajo de cáncer gástrico que los usuarios irregulares en relación a los no usuarios (OR = 0,76, 95% IC = 0,62 to 0,94; P = .09 versus usuarios regulares). Un análisis estratificado mostró que el uso de AINES se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de cáncer gástrico no cardial (OR = 0,72, 95% IC = 0,58 to 0,89), pero no del cáncer gástrico del cardias (OR = 0,80, 95% IC = 0,53 to 1,20). No hubo evidencia de que el diseño del estudio o el tipo de controles influyeran sustancialmente en la estimación de los efectos.

El uso de AINES se asocia con una disminución del riesgo de cáncer gástrico en forma dosis dependiente. Estos hallazgos hacen necesaria la realización de ensayos clínicos adecuados en poblaciones con riesgo elevado de cáncer gástrico.

Traducido por Martín Cañás

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