Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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El giro copernicano en ética de la investigación
Dra. Elisa Dibarbora
Miembro del Comité de Ética de la Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, Santa Fe, Argentina
Intoxicación con medicamentos en Panamá: Otra vez el dietilenglicol y crisis sanitaria
Martín Cañás – Boletín Fármacos
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El giro copernicano en ética de la investigación
Dra. Elisa Dibarbora
Miembro del Comité de Ética de la Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, Santa Fe, Argentina
Haciendo un poco de historia…
“El hombre por naturaleza desea conocer”. Esta afirmación de Aristóteles tiene como virtud su vigencia perenne desde que la formulara en el siglo IV a.C. Si la aplicamos al campo de salud comprobamos que desde siempre los seres humanos buscaron la manera de restablecer el equilibrio de las funciones vitales que las enfermedades provocan en nuestro organismo.
Así como, sólo mediante la manipulación directa de plantas y animales, se podía indagar sobre sus características esenciales para servirnos de ellos; lo mismo ocurre con los seres vivientes dotados de razón, sólo por medio del contacto directo con las partes afectadas se podía conocer su naturaleza e intentar su curación.
Desde los albores de la humanidad la medicina estuvo asociada a la investigación con seres humanos. Siguiendo al bioeticista español Diego Gracia expondremos las características típicas del experimento denominado clásico:
1. “Se efectuaba en personas marginadas, pobres, mendigos, condenados a muerte, enfermos.
2. Sin que autorizasen la intervención sobre su propio cuerpo; y
3. Sin una adecuada ponderación de los riesgos y beneficios, debido a la falta de diseño” [1].
Podemos afirmar, sin miedo a equivocarnos, que todavía hay médicos que vivieron esta etapa como práctica cotidiana y avalada social y científicamente. Los experimentos de la Alemania nazi presentaban estas condiciones.
Un cambio de paradigma
La teoría heliocéntrica de Copérnico produjo un cambio fundamental respecto al lugar que ocupamos en el cosmos. Iluminado por el resplandor de humanismo renacentista propio del siglo XVI, surge un nuevo modo de vivir la relación del hombre con el mundo.
En el siglo XVII, ya en plena modernidad, el filósofo Manuel Kant produce la denominada revolución copernicana en filosofía que consiste básicamente en centrar en la actividad del hombre como sujeto activo y no meramente receptivo el proceso del conocimiento de la realidad que lo circunda.
Su filosofía práctica nos propone una ética fundada en la autonomía de la voluntad, en la que cada persona constituye un fin en sí mismo.
En bioética, el giro copernicano surge al invertir el centro de atención en la relación médico-paciente, que tradicionalmente tenía como eje la autoridad del médico, y poner en primer lugar el derecho del paciente a ser considerado una persona autónoma y a participar de las decisiones respecto a su salud.
Especialmente en ética de la investigación el objetivo es resguardar los derechos y el respeto por la dignidad de los sujetos de investigación.
La expresión formal de este cambio de paradigma se da a partir del Código de Nürenberg. Del modelo clásico centrado en el experimentador se pasa a la ética del ensayo clínico que gira en torno al sujeto del experimento.
“(… ) La nueva ética del ensayo clínico se articula sobre tres criterios, que son exactamente los opuestos a los antes citados. Estos criterios se llaman el de autonomía (consentimiento informado del paciente), el de beneficencia (relación riesgo-beneficio) y el de justicia (selección equitativa de los sujetos sometidos al ensayo). Como puede comprobarse se trata de un cambio total respecto de las condiciones clásicas del experimento:
– a la antigua falta de consentimiento ha sucedido la obligación del consentimiento informado;
– a la utilización de pobres, enfermos y marginados, el principio de selección equitativa de la muestra;
– y a la poca o nula evaluación objetiva de los riesgos y los beneficios, la estricta ponderación de estas magnitudes” [2].
El interrogante que surge es: ¿está absolutamente superado el modelo clásico? Creo que por estas latitudes todavía ambos modelos se entrecruzan y nos queda aún un largo camino por recorrer de educación y toma de conciencia respecto al nuevo modelo de ética del ensayo clínico, basado en el respeto por los principios fundamentales de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Asimetría gnoseológica no axiológica
El principio de autonomía se funda en el respeto que todo ser humano merece por su condición de persona. El nuevo paradigma de relación sanitaria, sea en la atención clínica o en la investigación, resalta el carácter de relación simétrica, horizontal en las decisiones respecto a la salud del paciente o sujeto de investigación. De hecho, no cabe duda de que el profesional de la salud posee mayor conocimiento en relación a lo propiamente médico pero, especialmente en investigación con seres humanos, es importante que no se abuse de la asimetría cognoscitiva entre los investigadores y los sujetos experimentales.
Recordamos acá el tema de lo que significa el respeto por la dignidad inherente a toda persona enunciado en el imperativo práctico kantiano: “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio” [3].
Kant distingue entre las cosas, que tienen un valor relativo y usamos como medios, y las personas, seres racionales que son fines en sí mismo, objeto del respeto y que no pueden ser usados meramente como medios.
Aplicando la ética kantiana al tema que nos ocupa, Hans Jonas afirma: “Lo básicamente repugnante en la utilización de una persona como objeto de experimentación no es tanto que la convirtamos temporalmente en un medio (lo que ocurre constantemente en las relaciones sociales de todo tipo) como que la convirtamos en una cosa, en algo meramente pasivo sometido a la intervención de actos que ni siquiera son acciones en serio, sino pruebas para actuar realmente en otra parte y en el futuro” [4].
El derecho del paciente a ser respetado como persona implica el deber de una contraparte que ahora veremos a quien corresponde.
Responsabilidad de la ejecución de un ensayo clínico
La mayoría de los ensayos clínicos que se realizan en Latinoamérica son estudios multicéntricos patrocinados por la industria farmacéutica multinacional. Los investigadores locales no intervienen en las primeras etapas de su diseño, el protocolo les llega “armado” con los criterios de inclusión y exclusión, el consentimiento informado y las indicaciones para ejecutarlo.
“Latinoamérica es llamada cínicamente El Dorado de la investigación multicéntrica. Las compañías multinacionales suelen pagar a los investigadores locales sumas similares a las que reciben profesionales de los países centrales, pero no sucede lo mismo con las demás erogaciones. Varios países de la región cuentan con una infraestructura sanitaria bastante desarrollada, muchas veces pública, que puede ser utilizada a precio vil transgrediendo cualquier principio de justicia y el espíritu de la Declaración de Helsinki. Una de las mayores dificultades que enfrentan los comités de bioética locales suele ser la cerrada negativa de los investigadores de transparentar los acuerdos económicos que celebran con los laboratorios patrocinadores” [5].
Los documentos internacionales referidos a la regulación ética de la investigación con seres humanos señalan el rol fundamental de los Comités de Ética Independientes (CEI), en especial en lo que concierne a evaluar la conveniencia o no y los probables beneficios para la comunidad en la que se pretende realizar el estudio.
“Ni la autorización administrativa ni el informe del Comité de Ética de la Investigación eximirán de responsabilidad al promotor del ensayo clínico, al investigador principal y sus colaboradores o al titular del hospital o centro donde se realice el ensayo” [6].
Estar aprobado por un CEI es condición necesaria pero no suficiente para la realización de un ensayo clínico. La responsabilidad de autorizar su ejecución es de la autoridad máxima de la institución en la que se llevará a cabo. La Dirección del centro de salud nunca debe aceptar que se haga una investigación sin estar aprobada por un Comité de Ética, pero aun con esa aprobación puede rechazar su ejecución. La evaluación negativa del CEI es vinculante, pero la aprobación no obliga a su realización. Por ejemplo, en la práctica, una de las causas de la no aceptación por parte de la Dirección puede ser el hecho de que afecte negativamente el flujograma de la institución, acontecimiento del cual el CEI en la evaluación de los aspectos éticos, metodológicos y legales del protocolo no siempre puede tener los datos precisos de inconvenientes de esa índole.
Otro motivo de no permitir la ejecución de un ensayo clínico aprobado por el CEI puede ser que no cumpla adecuadamente con los requisitos de los seguros correspondientes. El investigador debe presentar a la Dirección del centro de salud copia de la póliza del seguro donde se certifica la validez en el país y los mecanismos para los cobros: “El promotor del ensayo clínico es el responsable de la contratación de dicho seguro de responsabilidad civil y éste cubrirá las responsabilidades del promotor, del investigador y sus colaboradores y del titular del hospital o centro donde el ensayo se realice” [7].
Propuesta a modo de conclusión: Contextualizar
Mencionamos anteriormente que Latinoamérica se ha convertido en El Dorado de los ensayos multicéntricos. Hay un sostenido crecimiento de investigación en los países del Tercer Mundo financiada por la industria farmacéutica multinacional. El problema ético fundamental es que no vienen a resolver nuestros problemas sanitarios sino los de ellos.
“Según la OMS el 90% de la inversión mundial en investigación biomédica está destinado al 10% de las patologías que afectan a la humanidad, con lo que la mayoría de las investigaciones que se realizan en los países periféricos no están dirigidas a resolver los propios problemas de salud sino los de los habitantes de los países del primer mundo (…) Los ciudadanos, potenciales sujetos de investigación, suelen desconocer de manera absoluta las implicaciones legales, éticas y sociales de la investigación clínica y, en particular, sus propios derechos cuando participan de ella” [8].
La vulnerabilidad que caracteriza a los habitantes pobres de países ricos en recursos como el nuestro –Argentina- pero con instituciones y gobernantes donde la corrupción aflora a cada instante, es la ocasión propicia para que se propongan ensayos clínicos que pueden estar muy bien diseñados metodológicamente pero que representan escaso o nulo beneficio para las poblaciones en los que se realizan.
“La moraleja de toda esa historia es que, una vez más, algunos países ricos, con el apoyo de poderosos complejos empresariales internacionales de medicamentos y bioderivados, interesados casi exclusivamente en el mercado y en el lucro, intentan hacer valer su poder (económico) de presión y persuasión, en detrimento de la prioridad por lo social, de la inclusión de los sujetos sociales en el campo verdaderamente democrático con consecuente usufructo de los beneficios del mundo contemporáneo. En una era de globalización y fundamentalismo económico, se intenta, a través de una inmensa asimetría científica y tecnológica, imponer un imperialismo ético a las naciones más pobres. Además de la histórica importación acrítica y unilateral de ciencia y tecnología de las naciones más fuertes hacia aquellas más frágiles, sin tener en cuenta el contexto socioeconómico y cultural de éstas, ahora se intenta también, la importación acrítica y vertical, de arriba abajo, de ética” [9].
Nota del editor:
Recomendamos la lectura de la Ventana Abierta de este número del Boletín Fármacos, titulada “Investigaciones farmacéuticas: Entre al eficiencia del mercado y la justicia de los derechos humanos”, a cargo de Mario Salinas, miembro del Comité de Ética de la Investigación en Salud, Municipalidad de Córdoba, Argentina.
Referencias
1. Gracia, Diego, Profesión médica, investigación y justicia sanitaria, ed. CODICE, 1º edición, 1998, Bogotá, Colombia. Pág. 109-110.
2. IDEM (1) Pág. 110.
3. Kant, Manuel, Fundamentación de la metafísica de las constumbres, ed. ESPASA-CALPE, Colección Austral, traducción de Manuel García Morente, 1963, Madrid, Pág. 84.
4. Jonas, Hans, Técnica, medicina y ética, ed. Paidos, traducción de Carlos Fortea Gil, 1996, Barcelona. Pág. 78.
5. Martinez, Stella Maris, Aspectos de la investigación científica con seres humanos. Entrevista realizada por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (CIIC). Artículo enviado por la autora.
6. Bota Arqué, Alexandre et al., Comités de evaluación ética científica de la investigación en seres humanos en los países latinoamericanos y del Caribe, en: Investigación en Salud: Dimensión Ética, ed. CIEB-OPS, 2006, Santiago de Chile. Pág. 70.
7. IDEM (6) Pág. 72.
8. Vidal, Susana, Acerca de la independencia de los comités de ética de la investigación, Boletín Fármacos 2005;8(3).
9. Garrafa, Volnei, Machado do Prado, Mauro, Cambio en la Declaración de Helsinki: fundamentalismo económico, imperialismo ético y control social, ed. Programa de Educación permanente a distancia de la RedBioética de la UNESCO, 2006, Pág. 8.
Intoxicación con medicamentos en Panamá: Otra vez el dietilenglicol y crisis sanitaria
Martín Cañás – Boletín Fármacos
A finales del pasado mes de septiembre, Panamá se vio afectada por una emergencia sanitaria que conmovió a la población y movilizó a las autoridades de salud del país, a los líderes políticos y a la cooperación internacional. Un síndrome de insuficiencia renal aguda se presentó en varias decenas de personas y provocó la muerte de 51 pacientes (según las cifras oficiales a enero de 2007). Durante 13 días de incertidumbre se descartaron muchas hipótesis hasta que finalmente se identificó la contaminación de un jarabe para la tos producido y distribuido por la Caja de Seguro Social (CSS), con el producto de uso industrial dietilenglicol. Mientras el Ministerio Público iniciaba una exhaustiva investigación para determinar la forma en que se produjo la contaminación de los medicamentos, el Presidente de la República, Martín Torrijos, anunció cambios en el sistema de salud. Fueron querellados, y en algunos casos detenidos, cuatro directivos de la empresa Medicom, que abasteció del producto a la CSS y cuatro directivos de esta última, a los que se sumaron en estos últimos días la querella al Ministro de Salud, Dr. Camilo Alleyne, y al Director de la CSS, René Luciani. A la espera de definiciones, la investigación y el debate siguen en curso.
Se desata la “epidemia” y las primeras hipótesis
En el mes de septiembre de 2006 varias decenas de pacientes consultaron en los hospitales públicos con un cuadro que comprendía diarrea, náuseas, vómitos, debilidad general en las extremidades y problemas urinarios.
Luego de analizar la situación, el Ministerio de Salud (Minsa) y la Caja del Seguro Social (CSS) informaron los primeros días de octubre que "el sistema nacional de vigilancia epidemiológica había detectado un aumento inusual de casos de insuficiencia renal aguda". Los afectados eran, en su mayoría, mayores de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y problemas de insuficiencia renal [1]. Las autoridades panameñas de salud comenzaron a hablar de un "síndrome de origen desconocido", que hasta ese momento había producido la muerte a 20 personas y afectado a otras 30 [2].
Ante el temor de una enfermedad infecto contagiosa emergente, que pudiese arrasar con la población, se pidió apoyo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de EE.UU. [2]. Además, se incorporó a las investigaciones al Instituto Conmemorativo Gorgas de Panamá, que procedió a hacer pruebas para dengue, influenza A y B, virus del Nilo, encefalitis equina y enterovirus; las cuales arrojaron resultados negativos [1]. Localmente, se integró un equipo interdisciplinario de médicos encargado de tratar a los afectados.
Pistas falsas
La investigación giró entonces hacia un origen tóxico. Las primeras hipótesis apuntaron hacia la posibilidad de que Lisinopril Normon de fabricación española fuera el causante del síndrome (ahora denominado Síndrome de Insuficiencia Renal Aguda ó SIRA). El 7 de octubre, sin haber establecido una causalidad directa, el Minsa retiró del mercado de manera provisional el medicamento en cuestión. El director general del laboratorio Normon, Jesús Govantes, desmintió que este producto fuera el causante del síndrome [3].
También intervino la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps). El 9 de octubre, y a partir de las primeras informaciones, difundió una nota informativa donde comentaba que de los 31 afectados aproximadamente un tercio de ellos estaban en tratamiento con dicho medicamento. La Aemps se puso en contacto con el laboratorio y solicitó información relativa a los lotes distribuidos en Panamá [4].
Luego se supo que algunos pacientes tomaban hasta 18 medicamentos, lo que abrió un número inmenso de posibilidades. Se enviaron muestras de los diferentes productos al CDC, y el primero que se probó fue el Lisinopril, sin que se hallaran anomalías [1].
Era un producto farmacéutico contaminado con una sustancia de uso industrial…
El segundo grupo de muestras analizado fue el de un jarabe para la tos (Expectorante sin azúcar) que estaba en el botiquín de algunos afectados. Los investigadores del CDC encontraron dietilenglicol en cuatro envases de este jarabe (11 de octubre) [4]. El dietilenglicol es un producto refrigerante utilizado en la industria automotriz para el enfriar los radiadores de los vehículos. Este anuncio se produjo cuando el número de afectados aumentó en pocos días de 34 a 44 casos registrados y ya habían fallecido 21 personas [5].
Camilo Alleyne, Ministro de Salud de Panamá, indicó que el dietilenglicol fue hallado dentro de muestras tomadas del producto elaborado en el laboratorio de la CSS de Panamá y que existe "una relación de importancia entre este producto y los pacientes" que padecen el síndrome [6,7]. La función del glicol de propileno es absorber el exceso de agua y mantener la humedad de los productos. Las autoridades cifraron entonces sus esperanzas en el antídoto fomepizole, traído de Nicaragua, que comenzó a utilizarse de inmediato en los pacientes [1,4].
La situación obligó a las autoridades a pedir a los panameños que no consumieran ninguno de los 24 fármacos que producía el ahora clausurado laboratorio de la CSS [5].
El Ministro Alleyne también informó que luego de pruebas de laboratorio realizadas al Lisinopril Normon (tableta de 20 miligramos) en el Instituto Especializado de Análisis de la Universidad de Panamá y en los laboratorios de la FDA de EE.UU., se determinó que no era el causante del mal y que, por tanto, se levantaba la medida de retiro [7]. En una segunda nota informativa, la Agencia Española del Medicamento (Aemps) comunicó la información hecha pública por el Minsa de Panamá [8].
Los análisis realizados en Panamá y en el CDC coinciden en que el producto que realmente ha causado las víctimas es el Jarabe Expectorante sin azúcar cuyo contenido de dietilenglicol fue calculado en 8%. Otro de los medicamentos elaborados por el laboratorio de la CSS que fue remitido para su análisis, el Jarabe de difenhidramina, posee una concentración de 3% de dietilenglicol y no se conoce aún de ninguna defunción por intoxicación con este último [9]. Además de los dos productos mencionados, también contenían dietilenglicol la Calamina Loción y la Pasta al Agua (uso externo) [10], aunque de estos últimos no se especifican las concentraciones del contaminante.
Los antecedentes
En EE.UU. se registra el primer caso en 1937, cuando un cargamento del elixir de sulfanilamida elaborado con dietilenglicol causó la muerte de 107 personas, muchos de ellos niños. No se habían realizado pruebas de toxicidad al medicamento, y en respuesta el gobierno puso en vigor la Ley Federal de Comidas, Drogas y Cosméticos de 1938 [1].
Otros casos de intoxicación con dietilenglicol se dieron en:
– 1969: En Sudáfrica mueren siete niños tras la utilización de un sedante contaminado con esta sustancia, mientras que otras cuatro personas murieron en el desierto de Sahara por tomar agua de un contenedor en el que había restos de dietilenglicol.
– 1985: En Austria se detectaron vinos endulzados con dietilenglicol.
– 1986: En India mueren 14 personas tras recibir glicerina contaminada con este producto.
– 1990-1992: En Bangladesh mueren 200 personas (de un total de 300 afectados) tras consumir un elixir con dietilenglicol.
– 1992: En Argentina 25 personas murieron tras tomar un tónico contaminado con dietilenglicol, motivo por el cual se creara poco tiempo después la agencia reguladora de medicamentos ANMAT.
– 1995-1996: En Haití murieron 89 niños después de ingerir un jarabe de paracetamol cuyo excipiente contenía dietilenglicol.
– 1998: En India 33 niños fallecieron luego de recibir medicamentos con el producto.
En Panamá también hay antecedentes. A principios de la década de 1960, en el Hospital Amador Guerrero de Colón, pacientes con síntomas de resfriado y personas sanas terminaron hospitalizados con anuria y problemas renales. Al menos 15 de ellos fallecieron. En los análisis que se realizaron en aquel tiempo se encontró que habían ingerido algún tipo de glicol, y la medida entonces fue suspender las recetas de los jarabes que contenían este producto [5].
Primeras reacciones: Denuncias y protestas
Al conocerse que la intoxicación fue por un medicamento de la CSS, el Ministro de Salud y el Director de la CSS, René Luciani, enfrentaron fuertes críticas de diversos sectores de la sociedad panameña [11,12,13]. También dio lugar a críticas el apoyo brindado por la Junta Directiva de la CSS a Luciani mediante un anuncio pagado en los medios de comunicación referente al manejo de la crisis sanitaria [14]. Los gremios médicos y farmacéuticos pusieron en duda el control de calidad para la producción de medicinas en la CSS. Similares consideraciones provinieron de la Asociación Nacional de Médicos y Odontólogos de la CSS y del Colegio Nacional de Farmacéuticos [5].
El Director de la Comisión de Medicamentos de la CSS, Marcos Llerena, indicó que los laboratorios de la entidad cuentan con permisos de operación para fabricar medicamentos expedidos por la Dirección de Farmacias y Droga del Minsa, pero que ninguno de los fármacos cuenta con registro sanitario, que no es exigido por la ley. La importación y producción de medicamento se basa en la Ley 1 del 10 de enero de 2001. El Estado exige a los laboratorios privados permisos de producción y registro sanitario mientras que al laboratorio de la CSS solo le exige un permiso de producción [5,15].
En el año 2000 el laboratorio de la CSS fue sometido a una auditoría de calidad y obtuvo un porcentaje de 32,76%, lo que significó que no cumplió con los requisitos mínimos para ser certificado por "buenas prácticas de fabricación". El 12 de abril de 2006 el Director de Farmacias y Drogas del Minsa, Pablo Solís, renovó la licencia de operación al laboratorio de la CSS para la elaboración de medicamentos [16].
Para la Comisión Médica Negociadora Nacional (COMENENAL) los únicos responsables son las autoridades que no han cumplido con la aplicación de la Ley 1 de medicamentos. Una de las anomalías, es que no todos los distribuidores de medicamentos están inscritos en el Registro Nacional de Oferentes del Minsa [11,17]. La Comisión denunció que siempre ha existido corrupción en el sistema de compras, más que nada en la CSS. "El Seguro Social es visto como un botín, muchas veces, para satisfacer a los políticos o a sectores que se benefician de esto" [11]. También se refirieron a un deterioro general en la CSS, asegurando que hay un desabastecimiento serio de medicamentos a todo nivel [18].
Por otro lado, varias agrupaciones de estudiantes realizaron protestas y cadenas humanas por la inacción de las autoridades [17].
Para atender las demandas del público, el Minsa puso a disposición de los pacientes de la CSS la realización de un examen de creatinina. La prueba, que permite detectar si las personas tienen el tóxico dietilenglicol en su organismo, no es específica por lo cual a los pacientes cuyos valores de creatinina estaban altos por haber consumido algún fármaco de la entidad, se les hará una revisión periódica [19]. Algo más de 64.000 personas se acercaron a los centros médicos del Minsa y de la CSS para practicarse el examen de creatinina, de los cuales 200 han resultado con porcentajes arriba de lo normal. Luego de estas muertes por el ditilenglicol, la CSS ha realizado 30.000 visitas domiciliarias [19,20].
Interviene la justicia
A través del fiscal Dimas Guevara, la justicia panameña acusó de delitos contra la salud pública a los tres directivos del Grupo Comercial Medicom S.A. que vendió a la CSS los insumos contaminados con dietileneglicol, y ordenó la detención de cuatro funcionarios de la CSS [15,21,22]. Guevara aseguró que existen pruebas que comprometen a Eduardo Taylor, jefe del Laboratorio de Control de Calidad; Miguel Algandola e Ignacio Torres, asistentes de farmacia, y Linda Thomas, quien encabeza el Laboratorio de Producción [13]. Familiares de víctimas pidieron que también se investigue a los "monos gordos". "Lo típico en Panamá es que se agarra a los chiquitos y los grandes quedan afuera", señalaron [23].
Luego de estar un mes prófugo fue capturado Ángel de la Cruz, Presidente de la empresa Medicom S.A. También detuvieron a otro directivo de esta empresa, Josefa De la Cruz [22].
De la Cruz aceptó que, en septiembre de 2003, su empresa compró a la empresa española Rasfer Internacional S.A. un lote de materia prima que supuestamente era glicerina pura USP y que ahora se entera que resultó ser dietilenglicol [23,24]. El dueño de Medicom dijo que le enviaron un veneno: la pureza del dietilenglicol era de más del 97%, según los resultados de pruebas de laboratorio realizadas a tres muestras de los tanques que vendió a la CSS [24]. Un informe del Laboratorio de Toxicología Forense de la Policía Técnica Judicial afirma que 13 de las 26 muestras efectuadas con insumo proveniente de 12 tanques sellados y otros que estaban abiertos, contenían dietilenglicol y sorbitol, y que el resto tenía dietilenglicol puro [25].
Por esta razón Panamá solicitó a la justicia española que indague a los representantes de la firma Rasfer Internacional S.A. sobre la transacción efectuada con Medicom [11]. A su vez, Rasfer la adquirió del proveedor chino CNSC Fortune Way Company [26], por lo cual la Cancillería de Panamá remitió una solicitud de asistencia judicial internacional a la República Popular de China [27].
Según la Aemps, Rasfer "suministró una única partida de glicerina a Panamá en septiembre de 2003": 9.000 litros de "glicerina pura ", que habrían sido los que compró la CSS [13,24]. Medicom ganó la licitación para proveer glicerina a la CSS el 2 de julio de 2003. Esta empresa ofreció el producto a la CSS por US$18.493 y el 6 de noviembre de 2003 entregó la "glicerina" [28]. La Dirección de Farmacia y Drogas del Minsa de Panamá reveló que el certificado de análisis de Rasfer dice que suministró glicerina pura al 99,5%, que la glicerina fue elaborada el 17 de julio de 2003 y que vencía el 17 de julio de 2004, y que la fecha de vencimiento fue adulterada y cambiada para el 2007 [24,29]. De la Cruz confesó públicamente que alteró las etiquetas de las fechas de vencimientos del producto que importó de España [22].
El artículo 273 del Decreto 178 (del 12 de julio de 2001) establece que la Dirección de Farmacia y Drogas requiere un certificado de análisis emitido por el fabricante de la materia prima para la importación de insumos. Sin embargo, en el expediente de la compra a Medicom no aparece este documento. La “glicerina” fue entregada directamente al laboratorio de producción, tal como lo establecen las órdenes de compra [28].
Informes de auditores indican que tanto Linda Thomas, Directora del Laboratorio de Producción de Medicamentos, así como Samuel Rivera, Director Nacional de Compras y Abastos en 2003, ignoraron instrucciones de la Junta Directiva al tramitar requisiciones y órdenes de compra [26].
El 15 de enero de 2007 fue admitida una querella penal al Ministro de Salud y al Director de la CSS, por los delitos contra la vida (en grado de homicidio culposo), la salud y la administración pública. La denuncia fue presentada en diciembre por el Comité de Familiares por el Derecho a la Vida y a la Salud. La Procuradora de la Nación, Ana Matilde Gómez, aclaró que no se pedirá la separación del cargo del Ministro porque no existen méritos para indagarlo. Alleyne, por su parte, dijo no tener ningún temor de lo que surja en las investigaciones [30]. Dos días después se informaba que los principales miembros de la Junta Directiva de la CSS serán notificados de la querella penal [31].
¿Cómo se controla la glicerina que compra la CSS y cómo se controló la “glicerina” cuestionada?
Está previsto que a la glicerina para consumo humano que compra la CSS se le realicen dos pruebas en el Laboratorio de Producción de Medicamentos. Estas pruebas se hacen antes de aceptarla de conformidad [32].
La primera se denomina de "gravedad específica" que consiste en tomar un matraz aforado (frasco de cuello largo) que es tarado (se determina el peso que se ha de rebajar) en una balanza analítica, a la cual se le agregan 10 mililitros de glicerina y se vuelve a pesar. El peso obtenido se divide entre 10 y se obtiene el grado de pureza de la sustancia. En la segunda prueba, llamada “organoléptica”, se analiza si el líquido tiene color, olor y consistencia, pues la glicerina es incolora, inodora y es un fluido un poco espeso. Luego de estos análisis se expide la aprobación en base a la farmacopea de EE.UU. Los resultados de los exámenes de glicerina se obtienen en 15 ó 20 minutos [32].
Según un comunicado de la Red de Panamericana de Armonización de Reglamentaciones Farmacéuticas (PARF) de la OPS, el Laboratorio de Control de Calidad de la CSS, solo realizó tres análisis básicos a la “glicerina” en cuestión: gravedad específica, residuo de ignición y ácidos y esteres. Con estas pruebas se obtuvo un resultado que coincide con el de la glicerina pura USP [9].
Sin embargo, para detectar sustancias extrañas, como el dietilenglicol, se necesita un equipo denominado espectrofotómetro infrarrojo, que el Laboratorio de la CSS no tiene [28]. Por esto, varios expertos en el tema dudan que se hayan realizado este análisis a la glicerina como informaron los encargados del Laboratorio [31]. Eduardo Taylor ha declarado ante el Ministerio Público que la falta de equipos le impedía identificar los productos que mezclaba en algunos medicamentos finales, como en el caso del Expectorante sin azúcar. Este equipo está valorado en el mercado local en unos US$100.000 [28].
Aumentan los costos
El cierre del Laboratorio de Producción de Medicamentos de la CSS ha disparado los costos de funcionamiento de la CSS. La compra de medicamentos a laboratorios privados por un valor hasta 11 veces por encima de lo que le costaba producirlos, elevará los gastos hasta US$6 millones a diciembre de 2006. A eso habría que sumar el pago de horas extras y la inversión en la campaña publicitaria para advertir a las personas que no consuman los cuatro fármacos contaminados con dietilenglicol (Jarabe Expectorante sin azúcar, Jarabe con difenhidramina, Calamina Loción y la Pasta al Agua). Es decir, el impacto económico de todo este proceso para el 2007 será importante: mientras que en 2006 se asignaron US$45 millones para la adquisición de fármacos, en 2007 se destinarán US$67 millones [33].
Guillermo Puga, representante de los obreros ante la junta directiva de la CSS, considera que el laboratorio debe seguir operando por cuestiones económicas. A la CSS le cuesta hasta el doble comprar los medicamentos que producía el laboratorio, explicó. Cálculos de la Dirección de Compras revelan que el Jarabe Expectorante sin azúcar y Jarabe con difenhidramina, solo dos de los medicamentos que producía el laboratorio, costarán a la entidad US$70.000 adicionales a lo presupuestado [34].
Además, en una reunión que mantuvo con las familias de las personas fallecidas, Torrijos prometió indemnizar a los enfermos y a los familiares de los muertos a causa de la intoxicación. El mandatario aclaró que las compensaciones económicas estarán al margen de las acciones civiles y judiciales que decidan presentar las familias y las víctimas [35].
Si las demandas civiles se concretan, las deudas que tendría que afrontar la entidad -estimadas entre US$9 y US$12 millones con la cifra actual de muertos- podrían desestabilizar su ya golpeada capacidad financiera [36].
Darío Pinto Miranda, ex consultor de la OPS/OMS en el área de producción y control de biofármacos, señaló que en países de escasos recursos, estos laboratorios son una realidad y una necesidad para satisfacer la demanda a menor costo. "Pienso que el Seguro debe continuar haciendo medicamentos, pero cumpliendo con todos los conceptos de la industria farmacéutica, siguiendo la buenas prácticas de manufactura", expresó. Si se cumple la ley de medicamentos al pie de la letra, no debe haber problemas, dijo, pero advirtió "vi la ley y creo que hay que especificar mucho más algunas cosas, como los registros sanitarios" [37].
“Nuevos” vientos de reforma
En medio de las fuertes críticas por parte de la población, el Presidente Martín Torrijos anunció una reforma del sector. “La desconfianza y la falta de medicamentos es una realidad que debemos cambiar, garantizando un servicio de calidad y eficiente”, subrayó. Entre las medidas que serán aplicadas están el cierre definitivo del laboratorio de la CSS. Torrijos anunció la realización de auditorias sociales al sector y la creación de una Defensoría de la Salud Pública, adscrita a la Defensoría del Pueblo.
También señaló que firmará un decreto que obliga a que todos los lotes introducidos de glicerina, sorbitol y propilenglicol como materia prima y los productos terminados que las contengan en su formulación, deben presentar un certificado de análisis vía cromatografía de gases indicando que están libres de dietilenglicol o etilenglicol [21,9].
Torrijos anunció su decisión de unificar los servicios de salud que brinda el Estado. Para ello designó una "Comisión de Garantes" (formado por tres exministros y un exviceministro de Salud, médicos vinculados a instituciones de salud, docentes universitarios, técnicos y médicos independientes) para que, junto al Ministro de Salud actual, Camilo Alleyne, y al Director de la CSS, René Luciani, preparen un proyecto que contemple esta fusión. El plazo para ejecutar esta tarea es de 120 días [24].
Los garantes proponen la creación de una nueva autoridad que tendrá la responsabilidad de proveer atención médica. El Minsa seguirá con su función rectora y la supervisión de las políticas de salud y la CSS hará también su parte en la verificación de los servicios prestados. Esta nueva institución será financiada con fondos públicos, parte de los fondos de la CSS, y el resto de los aportes provendrán del gobierno central. No obstante, es importante recordar que aún no hay nada concreto y que restan dos meses más para su definición [38].
Polémica por el número real de afectados
Desde principios de diciembre se suscitó el conflicto entre las autoridades de la CSS y los familiares de las víctimas por el número oficial de muertos por consumir medicamentos contaminados. Diversos grupos, entre ellos el Comité de Familiares de Pacientes y Víctimas, consideran que el gobierno esconde los datos reales [39].
A fines de diciembre Dimas Guevara, encargado de las investigaciones del Ministerio Público, de la Fiscalía Cuarta Superior, informó que había recibido 489 denuncias sobre afectados y muertos por fármacos contaminados, de las cuales 245 son de familiares de personas que han fallecido [40]. De esta última cifra, la CSS reconocía hasta el 17 de enero, 51 víctimas fatales por el dietilenglicol [41]. Sin embargo, el Director de la CSS ya había negado esos datos al señalar que el resto de los casos corresponden a denuncias de familiares de fallecidos, sujetas a comprobación [42].
Aunque el fiscal advirtió que la cifra de víctimas mortales debe ser ratificada por los peritos, resaltó que en las investigaciones se determinó la coincidencia de síntomas en los afectados y el hecho de que en todos los casos se consumieron medicamentos contaminados [42].
A principios de enero de 2007, diferentes grupos de familiares de víctimas se enfrentaron verbalmente entre sí en una reunión en la Procuraduría de la Nación en la que estuvo presente la procuradora, Ana M. Gómez. El Comité de Familiares por el Derecho a la Vida y a la Salud exigieron al Ministerio Público que se destituyera al Ministro de Salud y al Director de la CSS. En cambio, otro grupo de familiares y víctimas aboga porque las investigaciones se dejen tal y como se conducen en estos momentos [43].
Todos están de acuerdo en tres cosas: una es la esperanza de saber qué pasó y que las investigaciones lleguen hasta las últimas consecuencias; otra es que consideran que la investigación marcha a paso lento; y la tercera es que consideran que hay un subregistro de casos [43].
Independientemente que pudiese haber alguna conducta delictiva por parte de alguna de las empresas implicadas, no faltan quienes señalan la responsabilidad de las autoridades por la falta de controles, descuido, negligencia y poca atención ante la carencia de equipos para detectar anomalías en el proceso de producción de medicamentos de la CSS [44].
Es de esperar que en los próximos meses el proceso judicial establezca responsabilidades y permita conocer cuáles fueron las fallas de control; solo así se podrá brindar algo de consuelo y justicia a los familiares y víctimas. Las autoridades sanitarias tendrán que disponer los medios y recursos necesarios para evitar que acontecimientos de este tipo se repitan en el futuro.
Referencias
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2. Mike Stobbe, Autoridades dicen que jarabe causó muertes de panameños, El Nuevo Herald (EE.UU.), 13 de octubre de 2006.
3. Laboratorios Normon niega que su fármaco Lisinopril sea la causa del extraño síndrome que ha matado a 20 personas en el país, Jano on Line (España), 10 de octubre de 2006.
4. Aemps, Nota informativa Ref: 2006/08: Lisinopril y el síndrome de origen desconocido ocurrido en Panamá, 10 de octubre de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/docs/NI_2006-8.pdf
5. Dudan de control de calidad de medicinas de CSS. La Prensa (Panamá), 13 de octubre de 2006.
6. Hallan sustancia venenosa en medicina que pude ser causante del síndrome que provocó la muerte de 21 personas, Prensa Libre (Costa Rica), 13 de octubre de 2006.
7. Molina UC, Panamá: Tóxico en jarabes causa las muertes, La Prensa (Panamá), 17 de octubre de 2006.
8. Aemps, Nota informativa – Síndrome ocurrido en Panamá: Jarabe con dietilenglicol como probable agente causal. Actualización de la nota informativa 2006/08, 13 de octubre de 2006. Disponible en: www.agemed.es/actividad/alertas/docs/NI_2006-9.pdf
9. Coordinación Secretariado Red PARF. Caso Panamá: Alerta de medicamento / insumo adulterado. Correo a las autoridades reguladoras de América. Lista de discusión Diálogos Farmacéuticos, 19 de diciembre de 2006.
10. Minsa / CSS. Comunicado de Prensa, 16 de octubre de 2006. Disponible en: infocom-ca.org.pa/brote/Com_13.html
11. González AE, Suben a 34 las muertes por medicinas envenenadas, Panamá América (Panamá), 27 de octubre de 2006.
12. Panamá: Ciudadanos esperan por reforma de salud, Prensa Latina (Cuba), 6 de noviembre de 2006.
13. Panamá: Genera polémica en el país cifra de muertos por contaminación, Prensa Latina (Cuba), 5 de diciembre de 2006.
14. Cumbrera S, Panamá: Anuncio sobre manejo de crisis sanitaria genera rechazo, Panamá América (Panamá), 9 de noviembre de 2006.
15. Cumbrera S, Panamá: CSS no tiene equipo para identificar Glicerina, La Prensa (Panamá), 16 de noviembre de 2006.
16. Arcia J, Panamá: Minsa dio visto bueno al laboratorio, La Prensa (Panamá), 1 de diciembre de 2006.
17. Otero J, Fiscal auxiliar analiza si hubo negligencia, La Prensa (Panamá), 27 de octubre de 2006.
18. González AE, Panamá: Sector salud se tiene que reforzar, pide Comenenal, Panamá América (Panamá), 27 de octubre de 2006.
19. Arcia J, Menos del 1% está intoxicado. De las 200 personas con valores por arriba de lo normal, no todas tomaron fármacos de la CSS, La Prensa (Panamá), 31 de octubre de 2006.
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