Prevenir, detectar y resolver problemas relacionados con los medicamentos (PRM) debe ser la prioridad en la actividad asistencial del farmacéutico hospitalario. Así se desprende de las nuevas Bases de la Atención Farmacéutica en Farmacia Hospitalaria [a], aprobadas por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), que celebró su 51º Congreso entre el 26 y el 29 de septiembre de 2006 en Málaga.

En este documento, en el que se establecen los parámetros que, a juicio de esta sociedad, deben dirigir la actuación de estos farmacéuticos y su integración en los equipos asistenciales se incluye una clasificación de los PRMs por categorías, tipos y causas creada por la SEFH y distinta a la que hasta la fecha se utiliza más en España (Segundo Consenso de Granada).

El primer borrador del documento ya se presentó en la Asamblea del congreso anterior de la SEFH, celebrado en Oviedo en 2005, y nació con la intención de servir a esta organización a “adoptar en el futuro una postura institucional en el aspecto conceptual y metodológico”, según explicó entonces su Presidente, Manuel Alós.

El documento es fruto de la colaboración del grupo de AF que se constituyó en la SEFH en 2004 y “pretende definir la misión del farmacéutico a través de objetivos docentes, asistenciales y de gestión”.

Entre los propósitos que establece como prioritarios se contemplan, además del objetivo clínico general de garantizar “el uso seguro y eficiente de los medicamentos en cada paciente”, otros específicos como la mencionada prevención, detección y resolución de PRMs.

A este respecto, el texto, firmado por miembros los servicios de Farmacia de los hospitales de Salamanca, Castellón, Vigo y Elche y de la Clínica Universitaria de Navarra, recuerda que su función esencial es “asumir la responsabilidad en el diseño, monitorización y evaluación de la farmacoterapia y su resultado en el paciente”.

La colaboración con el resto de sanitarios, y el análisis pormenorizado de todos los aspectos que afectan al paciente para prevenir los PRMs deben definir la actividad de la AF, según la nueva hoja de ruta.

Seguimiento
Entre los objetivos asistenciales específicos que marca la SEFH en el documento están el de que ante cada paciente se diseñe un plan de seguimiento para evaluar los objetivos terapéuticos en colaboración con el resto del equipo sanitario; el de que se recoja y organice toda la información necesaria específica sobre la enfermedad, el paciente y el fármaco a fin de detectar la presencia de PRMs, y el de se efectúen las recomendaciones necesarias para su resolución.

Además, el texto subraya la función del profesional de identificar la categoría y causa de cada PRM que detecte, la de abordarlo y la de evaluar los resultados intermedios y definitivos de su intervención en el estado de salud y calidad de vida de cada paciente.

Cabe mencionar que el posicionamiento de esta sociedad científica respecto a cómo debe ser la AF hospitalaria hace especial hincapié en la necesidad de la integración del farmacéutico en el equipo del hospital y en la de que asuma su responsabilidad como “miembro del equipo multidisciplinar responsable de la farmacoterapia”.

Marco legal
En lo referente a la responsabilidad jurídica de sus actuaciones asistenciales, el texto apunta que todas sus actuaciones deben estar sujetas a la legislación vigente y a los procedimientos científicos adecuados y aprobados para “asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud” y “garantizar la equidad, calidad y participación social”.

Con estas propuestas la SEFH está decidida a impulsar el desarrollo de programas concretos de AF y gestión de la calidad de la farmacoterapia a través de actividades de formación, de la promoción de proyectos de investigación de los resultados obtenidos tras el tratamiento, de la coordinación de grupos de trabajo en áreas terapéuticas específicas y de la introducción de nuevas tecnologías en todos los ámbitos de actuación del farmacéutico.

Una clasificación exhaustiva
Clasificación de categorías, tipos y causas de PRMs según la SEFH.

Indicación

1.- Necesidad de tratamiento adicional.
1.1.- Indicación no tratada.
1.2.- Continuación de tratamiento.
1.3.- Tratamiento combinado.
1.4.- Tratamiento profiláctico o premedicación.

2.-Medicamento innecesario.
2.1- No indicado.
2.2.- Alternativa más coste-efectiva.
2.3.- Duración inadecuada.
2.4.- Vía de administración alternativa.
2.5.- Adicción/ Ingesta accidental o intencionada.
2.6.- Alternativa no farmacológica.
2.7.- Duplicidad terapéutica.
2.8.- Tratamiento para reacción adversa prevenible.

Efectividad

3.- Medicamento inadecuado.
3.1.- No indicado para la situación.
3.2.- No efectivo para la indicación/ resistencia.
3.3.- Forma de dosificación inapropiada.
3.4.- Otro medicamento más efectivo.

4.- Infradosificación.
4.1.- Dosis/ Intervalo inadecuado.
4.2.- Duración inadecuada.
4.3.- Administración inadecuada.
4.4.- Interacciones (fármacos y/o alimentos).
4.5.- Conversión de vía o formulación incorrecta.

Seguridad

5.- Reacción adversa.
5.1.- Alergia.
5.2.- Administración inadecuada.
5.3.- Efecto adverso.
5.4.- Contraindicado por factores de riesgo.
5.5.- Interacciones (fármacos y/o alimentos).

6.-Sobredosificación.
6.1.- Dosis/ Intervalo inadecuado.
6.2.- Duración inadecuada.
6.3.- Administración inadecuada.
6.4.- Interacciones (fármacos y/o alimentos).
6.5.- Conversión de vía o formulación incorrecta.

Adherencia

7.- Incumplimiento.
7.1.-No adherencia a las recomendaciones.
7.2.- Dificultades de administración.
7.3.- Motivos económicos.
7.4.- Falta de comprensión.
7.5.- Otras

Durante y después de la aprobación de la Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos se ha abierto un extenso debate sobre quién debe o puede prescribir medicamentos, y es de esperar que continúe puesto que la nueva Ley deja abierta la puerta a una cierta extensión de la prescripción por otros profesionales en la disposición adicional duodécima [a]. Presentamos aquí algunos puntos de vista que han aparecido en los periódicos de España.

El Dr. Miguel Ángel Delgado se preguntaba en una nota de opinión publicada por Azprensa: ¿por qué hay tanta polémica con este tema? ¿Por qué los enfermeros están tan empeñados en recetar? ¿Por qué los médicos, en general, nos enfrentamos a esa medida?

Y expresaba al respecto: “Siempre que se habla de este tema se pone a Reino Unido como ejemplo pero, ¿sabemos de verdad cómo se hace y por qué se implanto allí? La razón fundamental de la instauración de esta medida fue la escasez de médicos, a lo que se sumó la presión asistencial que motivó que distintos profesionales ejercieran lo que se llama “prescripción suplementaria”, en particular, enfermeros, farmacéuticos y dentistas. Y ¿qué es la prescripción suplementaria o “dependiente”? Pues es la que permite a algunos profesionales sanitarios, en particular a farmacéuticos, profesionales de la enfermería y dentistas, previa habilitación y formación, desarrollar la prescripción de fármacos dentro de un plan de prescripción diseñado por el médico” [b].

“En muchos casos, la prescripción se repite una y otra vez, situación en la que la labor del médico puede ser sustituida por otros profesionales. Esto tiene la ventaja de facilitar el acceso de los enfermeros a las recetas, mejorar el conocimiento de esos profesionales que sustituyen a los médicos y reducir la presión asistencial de algunos médicos. Para ello, debe haber una colaboración estable entre el prescriptor originario (médico) y el suplementario”, continúa la nota.

Y explica, que “en un primer momento, la propuesta británica restringía la capacidad de prescripción a pacientes que sufren asma, diabetes, enfermedades coronarias e hipertensión, pero ahora ya casi no hay exclusiones. En este país, esta metodología está siendo más aceptada por los médicos (reduce burocracia y la presión asistencial) que por los farmacéuticos (puede haber conflicto de intereses, ya que éstos podrían prescribir y dispensar a la vez,) o los enfermeros (más reacios, ya que, aunque les da más notoriedad, les obliga a formarse mejor y a trabajar más)”.

Además, sostienen que “los problemas teóricos apuntan a que es preciso formar a esos profesionales, lo que no es fácil ni barato; y que existe el peligro de que el paciente no vea lo suficiente a su médico, al ser sustituido por otro profesional en la prescripción”.

En España, en cambio, cree que la situación es “al revés. No hay tanta presión asistencial y a los farmacéuticos no se les ha oído reclamar la prescripción, mientras los enfermeros están deseosos de hacerlo, incluso ofendidos si no lo pueden hacer. Me gustaría saber la opinión real de los enfermeros de a pie. ¿Qué ventajas tiene para la enfermera de Atención Primaria poder firmar una receta? Que yo sepa, ninguna. Desde luego, para los de Especializada, no veo ninguna”.

Y concluye: “En España se hacen muchas cosas sin pensarlas objetivamente desde una perspectiva global, sino por la presión de diferentes colectivos. En esto, como en muchas otras cosas, el sentido común debería marcar la norma”.

Por otra parte, se dio a conocer un ensayo, titulado “La intervención de farmacéuticos y enfermeros en la prescripción: una aproximación ético-legal”, publicado en Derecho y Salud 2006;14(2):169-204. Sus autores, José López Guzmán (farmacéutico y director del Máster de Bioética de la Universidad de Navarra), y Angela Aparisi (profesora titular de Filosofía del Derecho del mismo centro), afirman que “la prescripción compartida entre profesionales no es una necesidad perentoria del farmacéutico pero sí del paciente”.

En el trabajo se analizan los diferentes sistemas de prescripción en los que intervienen profesionales diferentes del médico en varios países del mundo. La prescripción compartida (Australia, donde las enfermeras pueden prescribir y derivar pacientes, y Canadá, donde el farmacéutico interviene en el ámbito hospitalario), la utilización de protocolos (EE.UU., donde está prevista para ciertos medicamentos) o la prescripción suplementaria (Reino Unido, país en el que enfermeros y farmacéuticos necesitan un diagnóstico previo) son los principales modelos que analiza el trabajo.

“En el trabajo se aboga por los modelos de prescripción apoyados en un proceso de colaboración entre los miembros del equipo sanitario, en el que se aprovechen las competencias de cada uno de los profesionales y, a la vez, se ofrezca un claro beneficio al paciente”, apunta López Guzmán. En su opinión, “el farmacéutico en España no puede colaborar en la prescripción por la rigidez del sistema sanitario o por intereses de ciertos sectores, pero no por falta de preparación (en otros países se exigen ciertas condiciones complementarias de formación que, si se estima oportuno, también podrían ser exigidas en España)”.

López Guzmán y Aparisi explican que no puede achacarse al farmacéutico falta de preparación para intervenir en estos procesos porque, “ciertamente, para prescribir se requieren unas específicas competencias como, por ejemplo, el conocimiento de los efectos adversos de la medicación, la interacción con otra especialidad farmacéutica o con un alimento, la farmacocinética, etc., pero estos aspectos son propios y característicos de la formación académica del farmacéutico”.

Pero es que, además, en los países donde funciona la prescripción compartida o la suplementaria “se han establecido mecanismos para obtener la acreditación como prescriptor”. En el Reino Unido, “la acreditación la verifica el colegio local de farmacéuticos, una vez obtenida la certificación correspondiente a la formación recibida y al cumplimiento de los requisitos legales. Incluso, hay requisitos para el acceso a los cursos acreditativos”.

De todos los modelos de prescripción los autores extraen conclusiones positivas, con la salvedad de que los estudios que acreditan lo apropiado de esta prescripción son programas piloto, y lo que proponen es “ponderar cuál es el más apropiado para cada sistema sanitario”. La clave está, explica López Guzmán, en tomar conciencia de que es preciso cubrir “una necesidad social, porque uno de los grandes problemas asistenciales de nuestra sociedad es el elevado porcentaje de ingresos por un incorrecto uso de los medicamentos (hasta un 12% de ingresos agudos en urgencias hospitalarias están relacionados con la prescripción)”.

Si se le pregunta a los farmacéuticos en el terreno si considera que podrían prescribir algunos fármacos y qué aportaría esta función, las respuestas son variadas. Por ejemplo Vicent Baixauli (farmacéutico de Mallorca) considera que “Con una pauta del médico podríamos prescribir” (…) “Lo que es la prescripción del tratamiento, sí, porque tenemos formación sobre posología y farmacología; tendrían que contemplarlo en los nuevos planes de enseñanza porque ahora le dan menos importancia a estas asignaturas. Una vez hecho el diagnóstico o con una pauta del médico nosotros podríamos prescribir, sustituir algún fármaco o cambiar la posología porque conocemos al paciente y tenemos más tiempo que el médico para poder indicar un tratamiento específico para cada persona”. Por su parte, Carolina Carretera (farmacéutica de Madrid) opina que le “Parecería lo normal” (…) “Sí, porque muchas veces cuando el paciente tiene una dolencia débil como anginas nosotros sabemos diagnosticarlo y tratarlo. Lo normal sería que el médico diagnosticara y el farmacéutico prescribiera ya que somos los profesionales del medicamento. Aportaría mucha agilidad al sistema de salud y así no se colapsarían los servicios de Urgencias”. Elisa Sánchez (farmacéutica de Jaén) cree que “la función del médico es del médico. Los farmacéuticos podemos orientar pero no recetar porque no tenemos las nociones que tienen ellos sobre enfermedades”.

El NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de Inglaterra y Gales quiere la participación de los pacientes y ciudadanía en general a la hora de desarrollar las guías de práctica clínica y de llevar a cabo evaluaciones de coste-efectividad. Para un mejor funcionanmiento del sistema de consulta, el NICE ha propuesto la creación de comités, en cada uno de los cuales al menos dos miembros líderes organicen, dirijan y transmitan las decisiones consensuadas al NICE.