1. Problemas en el sistema de aprobación de las solicitudes de comercialización.
2. Un sistema de vigilancia post-comercialización inefectivo.
3. Incapacidad para regular la propaganda dirigida al consumidor.
4. Conflictos de interés entre la FDA y la industria a la que debe regular.
5. Falta de recursos financieros y de recursos humanos capacitados.
6. Interferencias políticas en las decisiones de la FDA.

1. Problemas en el sistema de aprobación de las solicitudes de comercialización

– El número de personas que participan en los ensayos clínicos es demasiado pequeño y la duración de los ensayos demasiado corta para que se puedan detectar todas las reacciones adversas. Según el estudio del General Accounting Office (GAO, Agencia Investigadora del Congreso) de marzo 2006, el 51% de los medicamentos que recibieron un permiso de comercialización tenían reacciones adversas que no se habían detectado.
– Los participantes en los ensayos clínicos con frecuencia tienen un perfil diferente al de los pacientes que van a usar los medicamentos.
– Con frecuencia los ensayos clínicos no están diseñados para que se puedan detectar problemas de seguridad.
– La eficacia de un medicamento nuevo suele compararse con placebo y no con los medicamentos más antiguos que han probado ser eficaces.
– La información que las compañías farmacéuticas entregan a la FDA es con frecuencia incompleta y enfatiza los aspectos positivos de los medicamentos. La FDA no tiene la autoridad legal para castigar a las compañías que proporcionan información incorrecta, y muy pocas veces solicita al Ministerio de Justicia que se involucre en el tema.
– Los comités de asesores de la FDA incluyen a expertos que tienen conflictos de interés con la industria cuyos productos están siendo evaluados.

2. Un sistema de vigilancia post-comercialización inefectivo

– El sistema de vigilancia post-comercialización depende grandemente de los informes de reacciones adversas que envían las propias compañías. Los profesionales de la salud también pueden informar, pero en general se reconoce que hay mucho subregistro (solo se informa del 1% de las reacciones adversas y el 10% de las reacciones adversas serias) y que a veces no se distingue entre lo que es una reacción adversa al medicamento y lo que son efectos secundarios.
– En ocasiones la FDA aprueba medicamentos por la vía rápida (sobre todo para enfermedades graves para las que no hay tratamientos adecuados) con la condición de que la industria haga estudios de post-comercialización y así detectar tempranamente si hay reacciones adversas. Desgraciadamente la FDA carece de infraestructura para asegurarse de que la industria cumple con este requisito, y no tiene fuerza legal para obligar a la industria a que lo haga. De hecho menos de la mitad de estos estudios se realizan.
– No hay criterios claros para determinar cuando debe retirarse un medicamento del mercado.
– El departamento encargado de tomar decisiones cuando se documentan reacciones adversas a un medicamento es el mismo que otorga los permisos de comercialización (el Center for Drug Evaluation and Research-CDER). Esto dificulta que se tomen decisiones contra los medicamentos que en su momento aprobaron.
– La FDA no tiene suficiente autoridad para forzar cambios en el etiquetado de medicamentos cuando surgen problemas de seguridad durante el período post-comercialización.
– El número de cartas de advertencia que la FDA ha enviado a la industria ha disminuido en los últimos años (de 1154 en el año 2000 a 535 en el 2005) y el número de productos que se han retirado del mercado por ser peligrosos o estar mal etiquetados también ha disminuido en un 44% en el mismo período; sin embargo, de acuerdo con los informes del personal de campo de la FDA el número de violaciones ha permanecido estable (6.334 en el 2000 y 6.228 en el 2005).

3. Incapacidad para regular la propaganda, incluyendo la dirigida al consumidor

– La cantidad de dinero que la industria invierte en propaganda dirigida al consumidor está aumentando más rápidamente (el doble) que las inversiones en propaganda para los profesionales y que los gastos en investigación y desarrollo.
– Cuando se aprueba la comercialización de un producto nuevo la industria lanza campañas de promoción a los profesionales de la salud, asociaciones de pacientes y a la población en general. Estas campañas, que no siempre presentan la información en forma correcta, inducen a los pacientes a solicitar los medicamentos nuevos y a los profesionales a prescribirlos (cada dólar que se invierte en propaganda dirigida al consumidor genera 2,2 dólares en ventas). Hasta ahora la FDA no ha sido capaz de controlar la calidad de la información que disemina la industria, y su habilidad para limitar los abusos se ha ido deteriorando en los últimos años.
– La industria tiene la obligación de entregarle a la FDA los materiales de propaganda al mismo tiempo que los distribuye a los profesionales y al público. La división de Drug Marketing, Advertising and Communications (DDMAC), que es parte de CDER, es la encargada de asegurar que estos materiales no adecuados y no violan ninguna de las normas. En el caso de que se identifiquen violaciones, la FDA escribe una carta dirigida a la industria en la que solicita que modifique sus mensajes. Desde enero de 2002 la DDMAC escribe el borrador de la carta y el abogado de la FDA tiene que revisarla antes de enviarla a la industria correspondiente. Esta revisión por parte del departamento legal ocasiona que se emitan menos notificaciones (se han reducido a la mitad) y que hayan retrasos en la emisión de las mismas (ahora se tarda una media de cuatro meses, antes era de 15 días), las cuales con frecuencia (en la mitad de las ocasiones) llegan después de que la industria haya terminado su campaña. La mayoría de las cartas se envían cuando la propaganda ha estado en el dominio público durante una media de 8 meses.
– La DDMAC solo revisa una pequeña proporción de todo el material promocional y no tiene un sistema para determinar las prioridades.
– La información de las etiquetas y la que se entrega a los profesionales de la salud es con frecuencia inadecuada, confusa y de difícil interpretación. Cuando tienen que actualizarse las etiquetas el proceso es demasiado lento, en el caso del rofecoxib se tardaron más de dos años.

4. Conflictos de interés entre la FDA y la industria a la que debe regular

– Desde que se aprobó la ley (Prescription Drug User Fee Act 1992 – PDUFA) obligando a que las industrias pagasen una cuota al presentar las solicitud de comercialización de un producto nuevo, con el entendimiento de que con esos fondos la FDA podría contratar a más personal y acelerar el proceso de aprobación, hay quien dice que la FDA responde a los intereses de la industria que debe regular. Al parecer en cada una de las revisiones de esta ley (1997 y 2002) la FDA ha tenido que hacer algo para satisfacer a la industria y para que esta siguiera pagando las cuotas. Por ejemplo hasta hace muy poco no podía utilizar esos fondos en nada relacionado con los estudios de post-comercialización. (Nota: más del 50% del financiamiento del CDER provienen de las cuotas que paga la industria)
– Con frecuencia los miembros de la FDA han trabajado para la industria que están regulando y una proporción elevada de los que participan en los paneles de expertos son consultores o reciben financiamiento de la industria.

5. Falta de recursos humanos capacitados

– Escasez de expertos en el área de seguridad de medicamentos tanto en la FDA como en los comités de expertos que asesoran a la FDA.
– Los expertos en seguridad de los medicamentos que tiene la FDA están en la división de Seguridad de Medicamentos que es parte del CDER, pero con frecuencia sus opiniones son desechadas.
– El Congreso piensa que los miembros de los comités consultivos deben representar diferentes puntos de vista. Algunos consideran que esta posición es equivocada y que lo que hay que asegurar es que las personas que forman parte de los comités sean personas con experiencia en salud publica, seguridad de los medicamentos y ética.

6. Inestabilidad en el liderazgo e interferencias políticas en las decisiones de la FDA

– Por primera vez en la historia, a partir del 2001 las personas que el Presidente ha nombrado para el puesto de director de la FDA han sido políticos y no científicos comprometidos con el tema. En repetidas ocasiones los directivos de la agencia han tomado decisiones contrarias a lo que habían recomendado los técnicos y han disminuido el número de sanciones que se han impuesto a la industria, lo que ha repercutido negativamente en la cultura de la organización. Otro de los ejemplos fue la reticencia de la FDA a aprobar la píldora del día después, a pesar de que este medicamento había superado los criterios que la misma agencia establece de eficacia y seguridad.

Recomendaciones que se han propuesto

1. Otorgar autoridad legal a la FDA para que pueda exigir a la industria que cumpla con los requisitos de la agencia tanto durante el proceso de solicitud del permiso de comercialización como durante el período de post-comercialización.

2. La FDA debería participar en el diseño de los ensayos clínicos necesarios para que se pueda otorgar el permiso de comercialización de un producto nuevo, y se debería asegurar de que los diseños de los estudios permiten estudiar la seguridad de los medicamentos. Para aprobar un producto nuevo, la FDA debe dar igual importancia a la información sobre la seguridad del medicamento que a la información sobre su eficacia.

3. La eficacia de los medicamentos nuevos debería probarse en ensayos clínicos donde el grupo control reciba el medicamento que ha demostrado ser útil para tratar el mismo problema, cuando hay tratamientos efectivos los grupos control no deberían recibir placebo. Además se deben utilizar medidas de eficacia que demuestren la importancia clínica del producto en estudio, no marcadores biológicos.

4. La FDA debería tener autoridad para suspender el permiso de comercialización y ordenar la retirada de los productos que considere inseguros, y también para forzar cambios en el etiquetado cuando surgen problemas de seguridad durante el periodo post-comercialización.

5. La FDA debe tener capacidad para decidir que productos requieren estudios de seguridad durante el periodo de post-comercialización y debe tener autoridad para obligar a la industria a que cumpla con sus compromisos de vigilancia post-comercialización y en caso de incumplimiento debe tener un sistema por el que la industria sufra las consecuencias. Una de las propuestas es que se concedan permisos de comercialización temporales, de forma que la industria tenga que cumplir con los requisitos de la FDA antes de obtener la aprobación definitiva. Otra posibilidad es hacer revisiones de todos los medicamentos aprobados a los 2-4 años de haber otorgado el permiso de comercialización como hacen Francia, Japón y Noruega.

6. Se debería dar mayor poder e independencia al centro que estudia la seguridad de los medicamentos. Uno de los cambios estructurales propuestos es que la unidad que hace la evaluación de la solicitud de comercialización sea independiente de la que estudia los problemas de seguridad que surgen durante el período post-comercialización.

7. Se debe mejorar el sistema por el que se recopila información sobre la aparición de reacciones adversas, en lugar de ser un sistema pasivo se debería implantar un sistema más proactivo. Esto requeriría dotar a la agencia de mayor financiamiento. Otra opción es establecer centros de seguridad de medicamentos en diferentes partes del territorio nacional.

8. Se debería cambiar la composición de los comités asesores de la FDA. Los miembros de esos comités suelen ser especialistas y muchos han sido consultores o han sido responsables por proyectos de investigación pagados por las industrias cuyos productos están evaluando. En el futuro estos especialistas deberían constituir como máximo el 50% del comité y el resto de miembros deben ser expertos en manejo de riesgos, seguridad de medicamentos, salud pública, epidemiología, investigación en servicios de salud, y ética. Los miembros de estos comités no deben tener conflictos de interés con las industrias cuyos productos tienen que evaluar.

9. La FDA debe tener la capacidad de aprobar la propaganda dirigida al consumidor y de imponer sanciones si la industria no sigue sus instrucciones. La FDA debería establecer un sistema para priorizar los materiales que tiene que revisar y no debería tardar más de 15 días en enviar las cartas cuando se detectan anomalías.

10. Los productos nuevos deben llevar un distintivo para indicar que la evaluación de seguridad de esos medicamentos es todavía incompleta; y durante este periodo de tiempo se debe prohibir la propaganda dirigida al consumidor.

11. El financiamiento de la división que estudia la seguridad de los medicamentos debe ser independiente de la industria, y de preferencia debe financiarse a través de los recursos gubernamentales.

12. Se debe poner a disponibilidad del público y de los investigadores toda la información disponible sobre la seguridad de los medicamentos. El registro de todos los ensayos clínicos de fase 2, 3 y 4 debe ser obligatorio, y el sistema debe permitir que la información esté completa e incluya los resultados sobre la eficacia y seguridad del producto.

13. Se deben fortalecer la unidad que estudia la seguridad de los medicamentos con un mayor número de expertos.

14. Se debe recuperar el liderazgo de la FDA. La persona que ocupe ese lugar debe llegar ahí por sus méritos como científico y solo debería cambiarse si ha demostrado no ser capaz de ejecutar su mandato.

15. La FDA debe asegurar que los prescriptores y consumidores tienen acceso a información independiente, oportuna, de calidad y de fácil interpretación. Algunos han propuesto que se creen centros de información de medicamentos.

Proyectos de Ley en el Congreso

1. Proyecto de ley S 930 aumenta el financiamiento para la División de Seguridad de la FDA, y para que esta unidad sea independiente del CDER (Senadores: Check Grassley- republicano de Iowa y Chris Dodd, demócrata de Connecticut). Con esto se evitarían algunos de los conflictos de interés y se conseguiría mejorar el sistema de monitoreo de la seguridad del medicamento durante el período de post-comercialización. Sin embargo, la FDA no está de acuerdo con que el centro para la seguridad de los medicamentos sea independiente, lo que significa que es poco probable que el Presidente Bush adopte esta medida. En realidad la FDA se opone a aceptar grandes cambios y es de esperar que oponga resistencia pero los observadores parecen estar de acuerdo en que el Congreso impondrá cambios durante el 2007.

2. La ley PDUFA tiene que revisarse este año y es probable que en esa ley se incluyan algunas de las recomendaciones mencionadas anteriormente. Los comités encargados de revisar esta ley incluyen a congresistas que han sido críticos de la FDA como John Dingell (demócrata de Michigan) y Edgard Kennedy (demócrata de Massachussets). Estos además cuenta con el apoyo Henry Waxman (demócrata de California), quién es muy probable que dirija el comité para la reforma del gobierno, desde donde es muy probable que se enfrente con la FDA por darle más importancia a la política que a la evidencia científica.

3. Es muy probable que Maurice Hinchey (demócrata de Nueva York) reintroduzca legislación por la que se exija que como mínimo la mitad de los miembros de los comités que asesoran a la FDA no tengan ningún conflicto de interés con la industria cuyos productos están evaluando.

4. Los proyectos de ley S 470 (Grassley y Dodd) y S 3807 (de Mike Enzi- republicano de Wyoming y Kennedy) van a ser presentados de nuevo para su aprobación. Estos dos proyectos exigirían el registro de todos los ensayos clínicos y la publicación de todos los resultados en el Internet.

5. Se espera que se discutan mecanismos para la aprobación de la comercialización de productos (genéricos, productos biológicos, vacunas, anticuerpos y interleukins) para los productos cuya patente haya caducado. Waxman, junto con Charles E Schumer y Hillary R. Clinton, ya ha presentado un proyecto de ley (HR 6257).

6. Si se aprueba el proyecto de ley HR 879 preparada por Stark y Berry se penalizaría con encarcelamiento por un mínimo de 20 años a los CEOs y otros ejecutivos de la industria que, con conocimiento, ocultasen los efectos adversos serios de los medicamentos. También se podría imponer una multa de hasta dos millones de dólares a la persona que cometiera ese crimen. Además se exigiría a los CEOs que anualmente declararan que han revelado conocer toda la información sobre efectos adversos de los medicamentos aprobados. También se impondría una multa de hasta 5 millones de dólares mensuales por cada mes que se retrasase la conclusión de los estudios de post-comercialización.

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Nota del Editor: