¿Cuál es la extensión del problema de las reacciones farmacológicas adversas específicas?

Cada año se producen más de 9,6 millones de reacciones adversas a medicamentos en pacientes estadounidenses de edad avanzada. Un estudio halló que el 37% de las reacciones adversas que afectan a los ancianos no se habían notificado al médico, probablemente porque los pacientes no atribuían estas reacciones a los fármacos. Esto no resulta demasiado sorprendente si tenemos en cuenta que la mayoría de los médicos admitieron que no explicaban los posibles efectos adversos a sus pacientes [1].

Las siguientes estimaciones las hemos hecho basándonos en estudios de diseño apropiado realizados principalmente en EE.UU.:

– Cada año, sólo en los hospitales, se producen 28.000 casos de toxicidad cardiaca que pone en riesgo la vida por reacción adversa a la digoxina, el digitálico (fármaco que regula la frecuencia y la contractibilidad del latido cardiaco) más usado en los ancianos [2]. Dado que el 40% o más de estos pacientes reciben este fármaco de forma innecesaria, muchos de estos casos pueden prevenirse.
– Cada año 41.000 ancianos son hospitalizados –y 3.300 de estos fallecen- por úlceras producidas por AINEs (antinflamatorios no esteroideos) utilizados para el tratamiento de la artritis [3]. Asimismo, cientos de jóvenes son hospitalizados por la misma causa.
– Cada año al menos 16.000 lesiones producidas por accidentes de tráfico en los que se ven implicados conductores de edad avanzada son atribuibles al uso de fármacos psicoactivos, específicamente benzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos [4]. Los fármacos psicoactivos son aquellos que afectan a la mente o al comportamiento.
– Cada año 32.000 ancianos sufren una fractura de cadera atribuible a caídas inducidas por los fármacos, con un resultado de más de 1.500 fallecimientos [5,6]. En un estudio, las categorías principales de fármacos responsables de las caídas que conllevan fracturas de cadera fueron los hipnóticos y tranquilizantes menores (30%), fármacos antipsicóticos (52%) y antidepresivos (17%). Todas estas categorías de fármacos se prescriben a menudo de forma innecesaria, especialmente en ancianos.
– Aproximadamente 163.000 ancianos de EE.UU. padecen trastornos mentales graves (pérdidas de memoria, demencia) producidas o potenciadas por los fármacos [7,8]. En un estudio realizado en el estado de Washington se documentó que el tratamiento con tranquilizantes menores o hipnóticos era el responsable del 46% de los trastornos mentales inducidos por fármacos, en el 14% se debía al uso de antihipertensivos y un 11% a los antipsicóticos.
– Dos millones de ancianos estadounidenses son adictos o tienen el riesgo de convertirse en adictos a los tranquilizantes menores o hipnóticos porque los han utilizados de forma diaria durante al menos un año, aun cuando no existen evidencias concluyentes de que los tranquilizantes sean efectivos cuando se utilizan durante más de cuatro meses y los hipnóticos durante más de 30 días [9].
– 73.000 ancianos han desarrollado disquinesia tardía inducida por fármacos; este trastorno es la reacción adversa más grave y común con los antipsicóticos y normalmente es reversible. La disquinesia tardía se caracteriza por movimientos involuntarios de la cara, brazos y piernas. Aproximadamente el 80% de los ancianos que reciben tratamiento con antipsicóticos no padecen de esquizofrenia u otros trastornos que justifiquen el uso de fármacos tan potentes, por lo que muchos de estos pacientes padecen efectos secundarios graves producidos por fármacos prescritos de forma inadecuada [10].
– 61.000 ancianos han desarrollado parkinson inducido por fármacos por el uso de antipsicóticos como haloperidol (Haldol), clorpromazina (Thorazine), tioridazina (Mellaril), trifluoperazina (Stelazine) y flufenazina (Prolixin). Otros fármacos prescritos para los problemas gastrointestinales también pueden producir parkinson inducido por fármacos, como metoclopramida (Reglan), proclorperazina (Compazine) y prometazina (Phenergan) [11].

Existe un problema grave dado que tanto los médicos como los pacientes no se dan cuenta de que prácticamente cualquier síntoma en ancianos y en muchos jóvenes pueden estar causados o potenciados por los fármacos [12]. Algunos médicos y pacientes asumen que, lo que en realidad son reacciones farmacológicas adversas, son simples signos del envejecimiento. Por ello, muchas reacciones adversas graves pasan totalmente desapercibidas o no se reconocen hasta que han producido un daño significativo.

Mujer confinada en casa por un fármaco cardiaco mal prescrito. A Liz, una mujer de 54 años, se le prescribió amiodarona (Cordarone) para tratar un trastorno cardiaco común. No le dijeron que la FDA no había aprobado el fármaco para el tratamiento de su enfermedad. El prospecto del fármaco mencionaba náuseas y mareos como efectos secundarios, pero no mencionaba toxicidad pulmonar. Ahora depende de un tubo de oxígeno para respirar y no tiene fuerzas para limpiar su propia casa.

Un hombre desarrolló parkinson por tomar antipsicóticos prescritos para el síndrome del colon irritable. Larry era un hombre saludable de 58 años con diarrea que se pensaba que era debida al síndrome del colon irritable. Se le administró trifluoperazina (Stelazine), un potente antipsicótico, para “calmar” su tracto intestinal. Hasta el momento Stelazine no ha sido aprobado para el tratamiento de dichos trastornos médicos. Seis meses después de comenzar el tratamiento con Stelazine, Larry desarrolló parkinson grave, un trastorno neurológico caracterizado por temblores, movimientos limitados, rigidez e inestabilidad postural. Para corregirlo, Larry comenzó tratamiento con levodopa, un fármaco para el tratamiento del parkinson. Presumiblemente, el médico no se dio cuenta de que el parkinson fue inducido por el fármaco y el tratamiento con STELAZINE continuó. Durante siete años Larry tomó ambos fármacos hasta que visitó un especialista del parkinson. El especialista reconoció la causa real de su problema, finalizó el tratamiento con Stelazine y retiró progresivamente el tratamiento con levodopa durante un periodo de seis meses. El parkinson grave e incapacitante de Larry remitió por completo.

El mismo especialista del parkinson que “curó” a Larry de su parkinson inducido por el fármaco ha visto, en solo tres años, 38 casos de parkinson inducido por fármacos y 28 casos de disquinesia tardía inducida por fármacos, un síndrome de movimientos involuntarios.

Una mujer desarrolla un trastorno mental reversible por un tranquilizante. La primera vez que Sally, de 79 años, vio a su yerno (médico) después de varios meses, él notó que ella había experimentado graves alteraciones. Rally había sido una mujer de mente despierta pero se comportaba de forma confusa y, por primera vez en su vida, era incapaz de poner al día su cuenta bancaria. Cuando le preguntó, ella recordó que su problema había comenzado al iniciar tratamiento con el tranquilizante lorazepam (Ativan). Tras descubrir esta asociación, el fármaco fue retirado de forma progresiva y el trastorno mental desapareció.

Un hombre tuvo un accidente de tráfico tras una dosis de tranquilizante. Ben, de 64 años, tenía programada una biopsia en un hospital local una mañana. El médico le dio una muestra gratuita de un tranquilizante, alprazolam (Xanax), para que se la tomara aproximadamente una hora antes del procedimiento esperando que estuviera relajado para la biopsia. No le comentaron a Ben que no debía usar el fármaco si iba a conducir. Mientras conducía hacia el hospital para la biopsia se desmayó. El coche chocó contra una valla y provocó un daño valorado en 6.000 dólares, pero afortunadamente Ben salió ileso.

Bradicardia peligrosa con propanolol en ancianos. Shara, de 60 años y asistente en un centro de mayores, comenzó a tomar propranolol (Inderal, Inderal LA) para tratar su hipertensión. Por desgracia, su médico no se dio cuenta de que la dosis de este fármaco beneficioso debe reducirse en ancianos, y la dosis prescrita era demasiado alta para ella. Dos días después de comenzar el tratamiento, comenzó a sentirse muy débil. Los efectos secundarios eran tan malos que al tercer día de consumo fue a las urgencias de un hospital, donde le detectaron una frecuencia cardiaca de 36 latidos por minuto. Esta peligrosa bradicardia explicaba por completo su debilidad. Se interrumpió el fármaco y la frecuencia cardiaca de Shara volvió a la normalidad. Posteriormente se le prescribió una dosis menor de un fármaco diferente que no le produjo efectos secundarios.

Un chico fallece debido a un fármaco prescrito para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Jamal, un niño brillante de 7 años, comenzó tratamiento con un antidepresivo, imipramina (Tofranil), para tratar un trastorno de déficit de atención e hiperactividad. No se facilitó a sus padres la información completa y exacta sobre el fármaco. Como consecuencia, no fueron conscientes de que el fármaco puede producir arritmias cardiacas con riesgo para la vida, no se percataron de que la dosis prescrita a Jamal era demasiado alta y que los temblores y las convulsiones que Jamal comenzó a tener eran en realidad efectos secundarios a Tofranil. El tratamiento con el fármaco continuó y un día, al ir al colegio, sufrió un colapso y falleció por una arritmia. Si sus padres hubieran recibido suficiente información sobre este fármaco, Jamal aún estaría con vida.

A menudo la mala prescripción es la causa de los síntomas

La OMS al tratar el problema de los efectos secundarios en los ancianos, ha establecido algunos principios aplicables a las personas de todas las edades:

Muy frecuentemente, el historial y el examen clínico de los pacientes con efectos secundarios revelan que el medicamento culpable del efecto adverso estaba mal indicado para ese paciente. Las reacciones adversas pueden evitarse en gran medida en los ancianos mediante la elección de fármacos seguros y efectivos, y siguiendo las pautas recomendadas de prescripción terapéutica, como comenzar con una dosis baja, observar el paciente con frecuencia y evitar la polifarmacia excesiva [15].

En otras palabras, a menudo los pacientes que padecen reacciones farmacológicas adversas son víctimas de los fármacos que tomaron de forma incorrecta.

Un estudio publicado en 1992 en Medical Care examinó las prescripciones al dar de alta a los pacientes de un hospital comunitario. El estudio se centró en aquellos pacientes a los que se les había prescrito tres o más fármacos para tratar su enfermedad crónica [16].

Los resultados de este estudio fueron preocupantes, tanto por lo que decían sobre las prácticas de prescripción de los médicos, como por la evidencia el daño potencial que estas prácticas de prescripción pueden producir sobre los ancianos. De las 236 personas examinadas:

– El 81% tuvo uno o más problemas de prescripción, incluyendo la prescripción inadecuada de fármacos, o de dosis o frecuencias inadecuadas.
– El 60% recibió una o más prescripciones de fármacos que no eran los más adecuados, es decir “no eran el fármaco óptimo para el diagnóstico del paciente” o no estaba indicado para tal diagnóstico.
– El 50% recibió una dosis muy alta o muy baja del fármaco.
– El 44% recibió una combinación de fármacos que podían interaccionar produciendo reacciones adversas.
– El 20% recibió fármacos que duplicaban de forma innecesaria el efecto terapéutico de otro fármaco prescrito.

Afortunadamente, un farmacéutico especialista dedicado al cuidado de más de la mitad de estas personas pudo reducir los riesgos de los pacientes al realizar recomendaciones a los médicos prescriptores.

En la página web de Worst Pills, Best Pills, puede encontrar listas de los efectos adversos más comunes inducidos por fármacos junto con los fármacos que los producen. En la siguiente tabla se encuentran algunos de los síntomas que, aunque se producen con frecuencia por los fármacos, son los tipos de problemas que usted o muchos médicos podrían atribuir en primer lugar simplemente al “envejecimiento” o al “nerviosismo” en lugar de a un fármaco.

¿Qué efectos adversos pueden producirse por qué fármacos?

Las listas de enfermedades inducidas por fármacos deben emplearse por pacientes que padecen una variedad de problemas médicos (o por doctores) para identificar qué fármacos, especialmente aquellos que toman o planean tomar, pueden producir reacciones adversas específicas. Las listas proceden de una gran variedad de fuentes de información [17-23].

Cada vez se realizan más esfuerzos para asegurar que los países pobres, que soportan casi el 90% de la morbilidad global, tengan acceso a medicamentos efectivos [1]. Como consecuencia, las compañías farmacéuticas afrontan un incremento de la presión por parte de los gobiernos, la OMS y los grupos cabilderos de pacientes para que retiren las barreras legales y financieras de acceso [2].

Sin embargo, aunque estas campañas son necesarias y muy loables, no se acompañan del desarrollo o del mejoramiento de los procesos de control de la seguridad de los fármacos. Aunque muchos fármacos son de amplio uso y se han estudiado en países desarrollados (y se han utilizado para informar como deben utilizarse a nivel global), su perfil de seguridad no puede generalizarse necesariamente a los países en desarrollo, donde la incidencia, patrón y gravedad de las reacciones adversas puede ser marcadamente diferente debido a las influencias ambientales locales y genéticas [3].

Tras el desastre provocado por la talidomida en la década de los 60, la mayoría de los países occidentales desarrollaron sistemas de farmacovigilancia nacionales [4]. Estos sistemas emplean las notificaciones espontáneas u otros métodos farmacoepidémicos para recoger y analizar sistemáticamente eventos adversos asociados con el uso de fármacos, identificar señales o problemas emergentes, y comunicar cómo minimizar o prevenir los daños. Aunque estos procedimientos no son perfectos, como demuestran los problemas recientes [5], estos sistemas facilitan la obtención de pruebas que pueden utilizarse para iniciar acciones reguladoras para proteger la salud pública.

A nivel global, el programa de farmacovigilancia de la OMS que está ubicado en el Centro de Control de Uppsala (Finlandia) recopila informes de reacciones farmacológicas adversas a través de los centros nacionales de farmacovigilancia de los 81 países miembros (www.who-umc.org). Sin embargo, actualmente sólo seis países del África subsahariana (Sudáfrica, Zimbabwe, Tanzania, Mozambique, Nigeria y Ghana) son miembros de pleno derecho del programa. De hecho, menos del 27% de las economías con ingresos medios-bajos o bajos disponen de sistemas nacionales de farmacovigilancia registrados con el programa de la OMS, comparado con el 96% de los países con ingresos altos que forman parte de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OECD).

Los principales motivos son la falta de recursos, infraestructuras y conocimientos. Así, aunque aumente el acceso a los medicamentos en los países en desarrollo, existe el peligro de que no se controlen completamente sus perfiles de riesgo-beneficio en poblaciones indígenas y no se pueda actuar en consecuencia.

Entonces, ¿qué se puede hacer para mejorar el control de seguridad farmacológica en los países en desarrollo? A corto plazo, necesitamos utilizar mejor los estudios en curso o planificados. La capacidad para detectar una reacción adversa farmacológica depende de su frecuencia y del número total de personas expuestas al fármaco [6]. Un enfoque lógico sería el de reforzar la colaboración entre los investigadores académicos, las compañías farmacéuticas, y los gobiernos que emprenden estudios clínicos para que desarrollen formularios comunes de informes de reacciones adversas y reúnan todos los datos en una base de datos única.

También se podrían establecer asociaciones similares entre organismos de salud pública, las campañas de acceso a los fármacos y los sistemas de vigilancia regional, como la red del este de África para el control del tratamiento contra la malaria [7] y la red para el estudio de salud y demografía en los países en desarrollo [8]. Las ventajas operativas de este enfoque son que se pueden obtener datos de una serie de estudios y que pueden utilizarse los manuales y las infraestructuras técnicas preexistentes para adquirir los datos. Esto proporcionaría datos demográficamente relevantes, es decir base poblacional amplia (y con poblaciones menos homogéneas), de una manera estructurada y sistemática, y estos datos podrían utilizarse posteriormente para identificar señales de alerta.

Los investigadores individuales conservarían sus propios datos y publicarían los resultados de sus ensayos, pero la recopilación de datos sobre reacciones farmacológicas adversas añadiría un valor extra a los estudios en curso. Esto ya ha sucedido a pequeña escala. Por ejemplo, se identificó un aumento del riesgo de reacciones neurológicas graves en personas infectadas por Loa loa que recibían tratamiento con ivermectín [9]. Es necesario incrementar la información que se recopila de esta forma, y se debe considerar hacerlo para todos los medicamentos incluidos en un formulario.

¿Qué papel debería tener la industria farmacéutica en la promoción de la farmacovigilancia? El modelo actual de desarrollo de medicamentos en lugares de pocos recursos depende de asociaciones entre entes públicos y privados, como Medicines for Malaria Venture. Se debe fomentar que estas asociaciones sigan trabajando y no se limiten a facilitar la obtención del permiso de comercialización de un fármaco y del desarrollo de un programa de fase IV pro-activo. Dicho programa podría diseñarse de tal forma que mostrase la efectividad de un fármaco cuando se utiliza a nivel de la comunidad, y a través de esto obtener datos de seguridad en un número mucho mayor de pacientes. En África ya existen algunos ejemplos en que se ha utilizado este enfoque [10], pero necesitan convertirse en norma más que en excepción.

A largo plazo, cada país debería desarrollar su propio sistema nacional de farmacovigilancia que contribuyese a una base de datos global como el de Uppsala. Sin embargo, se necesitaría una infraestructura amplia que podría ser costosa. En un clima donde los recursos sanitarios son limitados, la financiación de un sistema de farmacovigilancia seguramente se considerará de prioridad secundaria a otras iniciativas como la implementación de un nuevo programa de vacunas.

Es poco probable que el modelo de financiación de las actividades de farmacovigilancia aprobado recientemente en EE.UU. por el Instituto de Medicina [11] funcione en los países en desarrollo si va a incrementar los costes de los fármacos, ya que frustraría el objetivo de aumentar el acceso a los medicamentos. No existen respuestas fáciles, pero la OMS necesita liderar un diálogo entre las partes interesadas con el objetivo de desarrollar un nuevo modelo de financiación que apoye las actividades de farmacovigilancia en los países en desarrollo. La falta de experiencia a nivel local en farmacovigilancia podría abordarse mediante el desarrollo de programas de intercambio entre las agencias reguladoras más importantes y compartiendo las mejores prácticas.