Aprotinina y antifibrinolíticos derivados de la lisina
Traducido y editado por Boletín Fármacos de: Henry D et al., The safety of aprotinin and lysine-derived antifibrinolytic drugs in cardiac surgery: a meta-analysis, CMAJ 2009;180(2):183-193.

Rotigotina: Enfermedad de Parkinson. Un paso atrás
Traducido por Boletín Fármacos de: Rotigotine. Parkinson’s disease: a step backward, Rev. Prescrire 2007;27(288):729-1/729-5.

Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(290):885-888.

Ácido carglúmico: Progreso confirmado en un trastorno raro del metabolismo de la urea
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Precrire 2007; 27 (290):893-894

Pomada de gliceril trinitrato al 0,4%: No es útil en el tratamiento de las fisuras anales
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(290):889-1/889-3.

Respondiendo al reto de la resistencia a los antibióticos
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Cars O et al., Meeting the challenge of antibiotic resistance, BMJ 2008;337:a1438.

Fármacos para el Alzheimer duplican riesgo de muerte en ancianos
Agencia AP / El Espectador.com, 9 de enero de 2009

Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT): Otro ensayo negativo
Editado por Boletín Fármacos

El cáncer de próstata, el selenio y las vitaminas C y E
Editado por Boletín Fármacos

El número de ensayos clínicos que se hacen en “condiciones reales” para determinar como funcionan los medicamentos en pacientes con problemas de salud complejos va en aumento
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Researchers Increasingly Conduct ‘Real World’ Clinical Trials To Discover How Drugs Work in Patients With Complex Health Problems, Kaiser Daily Health Report, 25 de noviembre de 2008.

Sugestión agrava efecto secundario de medicinas
Melinda Beck, The Wall Street Journal / El Nuevo Herald, 24 de noviembre de 2008.

Bálsamo Vicks VapoRub: Peligros de usarlo en niños menores de dos años
Resumido de: María Valerio, Los peligros de usar el bálsamo Vicks VapoRub en niños menores de dos años, El Mundo (España), 13 de enero 2009.

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Traducido y editado por Boletín Fármacos de: Henry D et al., The safety of aprotinin and lysine-derived antifibrinolytic drugs in cardiac surgery: a meta-analysis, CMAJ 2009;180(2):183-193.

Aprotinina (Trasydol) ha estado en el mercado desde 1987 y se utiliza para limitar el sangrado en los pacientes que se someten a cirugía y fue retirado del mercado de EE.UU. en 2007. Aunque la aprotinina es en cierto modo más efectiva para controlar la pérdida de sangre y las trasfusiones que los análogos de la lisina, su mayor riesgo de muerte y elevado precio eran un impedimento para su uso.

A principios de 2008, el NEJM publicó los resultados del estudio BART (Conservación de la sangre mediante el uso de antifibrinolíticos en un ensayo aleatorio). Ese estudio encontró que los pacientes tratados con aprotinina eran 53% más propensos a morir que los tratados con dos medicamentos similares, Cyklokapron (ácido tranexámico) y Amicar (ácido aminocapróico). Las tasas de mortalidad fueron de 6, 3,9 y 4%, respectivamente. Debido al riesgo significativo de muerte asociado con Trasylol, el estudio BART se suspendió en octubre de 2007, antes de la fecha prevista para su finalización.

Los autores de este estudio, preocupados por la controversia que se había generado alrededor de este medicamento, decidieron actualizar su revisión Cochrane que comparaba los riesgos y beneficios de la aprotinina versus los análogos de la lisina: ácido tranexámico y ácido epsilon-aminocapróico. Para ello identificaron todos los ensayos clínicos que incluyeron el uso de antifibrinolíticos en adultos a los que se les iba practicar cirugía que se realizaron hasta enero 2008.

Se identificaron 49 ensayos que involucraron a 7.439 pacientes entre los cuales se produjeron 182 muertes. Los autores no pudieron documentar que la aprotinina aumenta el riesgo de infarto de miocardio comparado con los análogos de la lisina. Al comparar con placebo o con no aplicar ningún tratamiento, los tres medicamentos redujeron la necesidad de hacer una transfusión de hematíes. El riesgo relativo (RR) de transfusión con el uso de aprotinina fue 0,66 (IC95%: 0,61-0,72), para el ácido tranexámico fue 0,70 (IC95%: 0,61-0,80) y para el ácido epsilon-aminocapróico 0,75 (IC95%: 0,58-0,96). La aprotinina también redujo el riesgo de tener que volver a intervenir por sangrado (RR=0,48, IC95%: 0,34-0,67).

La aprotinina tuvo una tendencia a asociarse con un riesgo más elevado muerte y no presentó ningún beneficio adicional. En la cirugía cardiaca se debe utilizar el ácido tranexámico o el ácido epsilon-aminocapróico.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido por Boletín Fármacos de: Rotigotine. Parkinson’s disease: a step backward, Rev. Prescrire 2007;27(288):729-1/729-5.

En un ensayo clínico en pacientes con enfermedad de Parkinson en estadio inicial, los parches transdérmicos de rotigotina resultaron menos efectivos que ropinirol por vía oral.

En otro ensayo clínico, rotigotina no resultó más efectivo que pramipexol en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado. La administración transdérmica no previene los efectos adversos sistémicos de rotigotina y presenta el riesgo adicional de reacciones locales. Asimismo, la dosis terapéutica es más difícil de ajustar. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, independientemente de su estadio, deben ser bien asesorados para continuar con el uso de los agonistas dopaminérgicos orales como bromocriptina.

Para la enfermedad de Parkinson en su estadio inicial, los agonistas dopaminérgicos como bromocriptina constituyen el tratamiento de primera línea como monoterapia aplicada para aplazar el tratamiento con levodopa. En los estadios más avanzados, los agonistas dopaminérgicos se administran en combinación con levodopa con el fin de reducir las complicaciones motoras.

Rotigotina (Neupro®, de Schwarz Pharma / UCB), un agonista dopaminérgico, está químicamente relacionado con la dopamina. Se presenta en forma de parches transdérmicos, ya que la administración oral se ve afectada por un intenso efecto de primer paso hepático.

En los estadios iniciales de la enfermedad, el principal ensayo de doble ciego, controlado con placebo, comparó rotigotina transdérmica con ropinirol (otro agonista dopaminérgico) en 561 pacientes que recibieron tratamiento durante nueve meses. Este ensayo mostró que rotigotina era más efectivo que el placebo pero menos efectivo que ropinirol, a pesar de que las dosis se ajustaban en forma individual para obtener la mayor eficacia posible.

En los estadios avanzados, rotigotina no resultó más efectivo que pramipexol (otro agonista dopaminérgico) a la hora de reducir la duración de los periodos “off”, cuando se administró en combinación con levodopa en un ensayo de doble ciego en el que se incluyeron 506 pacientes.

Los efectos adversos sistémicos conocidos de los agonistas dopaminérgicos tuvieron una frecuencia similar con ropinirol y rotigotina durante estos ensayos. Los parches de rotigotina también produjeron irritación local en aproximadamente un tercio de los pacientes.

El tratamiento transdérmico con rotigotina es algo complicado al inicio del tratamiento, puesto que requiere el ajuste gradual de la dosis en cada paciente.

En términos de eficacia, efectos adversos o comodidad, rotigotina es inferior a ropinirol en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en estadio inicial y no es mejor que pramipexol en los estadios avanzados. Los pacientes con Parkinson, independientemente de su estadio, deberían continuar el tratamiento oral con un agonista dopaminérgico como bromocriptina.

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Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(290):885-888.

– El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial se basa en fármacos antihipertensivos de eficacia probada sobre los criterios de valoración de morbilidad y/o mortalidad.

– Aliskiren es el primer inhibidor de la renina que llega al mercado.

– No se han publicado ensayos clínicos sobre aliskiren que incluyan criterios de valoración clínicos. Cinco ensayos controlados con placebo, de doble ciego y a corto plazo (8 semanas) mostraron un efecto moderado sobre la tensión arterial. Este efecto no era superior al de otros fármacos antihipertensivos con los que se comparó el aliskiren: hidroclorotiazida, amlodipino, irbesartán, losartán, valsartán, lisinopril y ramipril.

– Al combinarse con otro fármaco antihipertensivo, aliskiren aporta un efecto discreto o nulo adicional sobre la tensión arterial. En particular, no hay evidencias firmes de que la adición de aliskiren a la terapia con amlodipino 5 mg/día sea más efectiva que la terapia con amlodipino 10mg/día.

– No se ha probado aliskiren en pacientes con hipertensión renovascular o hipertensión grave, pero los datos farmacológicos sugieren que aliskiren podría ser menos efectivo en estos pacientes.

– En general, el perfil de efectos adversos no parece que sea mejor que el de otros fármacos antihipertensivos. Aliskiren favorece la aparición de angioedema, tos, diarrea y dolor abdominal, hiperurinemia, ataques de gota, cálculos renales y erupción cutánea. La farmacovigilancia debería centrarse específicamente en ciertos efectos adversos conocidos de otros fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina, como angioedema, trastornos musculares y anemia, aunque se han observado pocos casos con aliskiren durante los ensayos clínicos.

– Aliskiren está contraindicado durante el embarazo, al igual que otros fármacos antihipertensivos que actúan sobre el eje renina-angiotensina.

– En la práctica, resulta más adecuado no utilizar aliskiren para el tratamiento de pacientes con hipertensión, ya que se disponen de fármacos antihipertensivos con un perfil sometido a una evaluación más completa y con un seguimiento más longevo.

Aliskiren no ha sido evaluado en términos de resultados clínicos relevantes en pacientes con hipertensión. Resulta más adecuado emplear fármacos antihipertensivos que hayan sido evaluados con mayor minuciosidad y que tengan perfiles de efectos adversos confirmados a largo plazo.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Precrire 2007; 27 (290):893-894

– La deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa es un raro trastorno congénito que causa comas hiperamonémicos, que producen trastornos neurológicos graves y que normalmente provocan el fallecimiento del paciente durante la infancia.

– El ácido carglúmico es el primer fármaco que se emplea como terapia de sustitución. Los datos disponibles en el año 2003 muestran efectos beneficiosos sobre el crecimiento y el desarrollo psicomotor.

– En el año 2007, unos 20 pacientes que recibieron tratamiento con ácido carglúmico para la deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa, en la mitad de los casos durante al menos 5 años, continúan con vida. Su desarrollo fue normal cuando se inició el tratamiento antes de la aparición de las complicaciones.

– No se han observado efectos adversos graves.

– En la práctica, aunque este tratamiento debe tomarse durante toda la vida, el ácido carglúmico representa un avance importante para los pacientes con deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa.

Si no se trata, la deficiencia de N-acetilglutamato sintetasa produce trastornos neurológicos graves. Ahora, gracias a la terapia de sustitución con ácido carglúmico, unos 20 pacientes siguen con vida después de 5 años de tratamiento y tienen un desarrollo psicomotor normal. Los efectos adversos son leves. Este fármaco representa un paso adelante importante.

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Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(290):889-1/889-3.

– Las fisuras anales son muy dolorosas pero a menudo sanan de forma espontánea. Tras descartar otros diagnósticos, pueden probarse varios tratamientos a la espera de que las fisuras sanen: baños de asiento con agua tibia, anestésicos locales y la ingesta adecuada de fibra y fluidos.

– La evaluación clínica de la pomada de gliceril trinitrato al 0,4%, un derivado de los nitratos, se basa principalmente en un ensayo de doble ciego en el que se comparó el fármaco con excipientes en 193 adultos con fisuras anales “crónicas”. Este ensayo clínico no demostró un efecto analgésico clínicamente relevante del gliceril trinitrato al 0,4% con solamente una diferencia de 3 mm en comparación con los excipientes en una escala de evaluación del dolor de 100 mm. En otro ensayo que incluyó 229 pacientes, ni gliceril trinitrato al 0,2% ni el de 0.4% fueron más efectivos sobre el dolor que el placebo.

– Otro ensayo controlado con placebo, que incluyó 304 adultos que recibieron tratamiento durante 8 semanas, no mostró eficacia de varias dosis de gliceril trinitrato en comparación con los excipientes para la cura de las fisuras anales.

– El efecto adverso más frecuente, como cabría esperar de un derivado de los nitratos, es la cefalea, que afecta a aproximadamente a dos tercios de los pacientes y que resulta severa en el 20% de los casos. La aparición súbita de hipotensión supone un riesgo durante el tratamiento concomitante con otros fármacos vasodilatadores.

– No se dispone de datos sobre mujeres embarazadas expuestas a gliceril trinitrato.

– En resumen, la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% no reduce el dolor relacionado con las fisuras anales crónicas, pero conlleva un riesgo de cefaleas que en ocasiones pueden ser severas. Resulta más adecuado continuar el uso de tratamientos simples y no agresivos.

En pacientes con fisuras anales crónicas, la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% no es mejor que el placebo en términos de tiempo de curación o alivio del dolor. La aparición de cefalea es muy frecuente y en ocasiones puede ser severa. Dado que el balance riesgo-beneficio es desfavorable, resulta más adecuado continuar con los tratamientos simples y no agresivos.

Las fisuras anales son dolorosas, especialmente durante la defecación, pero generalmente sanan de forma espontánea en menos de 6 semanas. Pueden probarse varios tratamientos, comenzando con aquellos que no dañan la mucosa rectal: baños de asiento con agua tibia, ingesta de fibra y fluidos para ablandar las heces y los anestésicos locales.

Actualmente se comercializa en Francia una pomada a base de gliceril trinitrato, un derivado de los nitratos, para el alivio del dolor asociado con las fisuras anales crónicas en adultos (Rectogesic®, Prostrakan).

La evaluación clínica incluye tres ensayos aleatorizados de doble ciego de la pomada de gliceril trinitrato en comparación con los excipientes. Únicamente 19 pacientes con más de 65 años participaron en los ensayos previos a la aprobación [1].

Sin efecto analgésico. El ensayo aleatorizado principal, con una duración de 8 semanas que incluyó a 193 adultos, comparó la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% aplicada dos veces al día con excipientes [1]. Los pacientes que se incluyeron en el estudio presentaban fisuras anales crónicas y una puntuación del dolor de al menos 35mm en una escala análoga visual de 100mm. Se permitieron los suplementos dietéticos de fibra. El criterio de valoración primario fue el cambio de la puntuación del dolor anal después de tres semanas. Los pacientes evaluaron el dolor cada día.

Después de 21 días, el dolor se redujo en una media de 28mm en el grupo de gliceril trinitrato al 0,4% y en 25mm en el grupo tratado con excipientes. Aunque de significancia estadística (p = 0,0498), esta diferencia de 3mm carece de relevancia clínica [1], especialmente cuando el consumo de paracetamol fue superior en el grupo gliceril trinitrato [1].

La tasa de curación a las 8 semanas no difirió de forma significativa entre los grupos: 63% de pacientes en el grupo de los excipientes frente al 69% de los pacientes que utilizaron la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% [1].

Un ensayo aleatorizado, con una duración de 8 semanas y 229 pacientes adultos participantes, comparó la pomada de gliceril trinitrato al 0,2% con la pomada de gliceril trinitrato al 0,4%, aplicadas dos veces al día, en comparación con los excipientes [1]. El criterio de valoración principal fue el cambio en una escala de evaluación del dolor análoga visual después de 8 semanas. No hubo diferencias significativas entre los tratamientos “activos” y los excipientes sobre este punto [1].

Tampoco afecta a la curación. Otro ensayo aleatorizado, que incluyó 304 pacientes adultos tratados durante 8 semanas, comparó las pomadas de gliceril trinitrato al 0,1%, al 0,2% y al 0,4%, aplicadas dos o tres veces al día con los excipientes [1,2]. El criterio de valoración principal fue la tasa de curación de las fisuras después de 8 semanas. No se mostraron diferencias sobre la eficacia al respecto entre ambos grupos. Las fisuras sanaron en el 49% de los paciente en el grupo de los excipientes frente al 44% de los pacientes que emplearon la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% [1].

Una revisión sistemática efectuada por la Fundación Cochrane no reveló eficacia en términos de curación para la pomada de gliceril trinitrato en comparación con el placebo en un análisis combinado de los ensayos más homogéneos [3].

El principal efecto farmacológico de gliceril trinitrato es la vasodilatación. Durante su uso oral o transdérmico para el tratamiento de la angina, los efectos adversos más frecuentes son espasmos vasomotores, cefalea, taquicardia y mareos [4].

Cefalea. El efecto adverso que se ha observado con mayor frecuencia en los ensayos previos a la aprobación fue la aparición de cefalea, que afectó al 64% de los pacientes (frente al 38% de los pacientes en el grupo de los excipientes) [1]. La cefalea fue severa en el 20% y el 6% de los pacientes, respectivamente.

En ocasiones tuvo que interrumpirse el tratamiento debido a la presencia de taquicardia, bradicardia o mareos [1]. Los excipientes incluyen lanolina y propileneglicol, que pueden producir reacciones alérgicas [5].

Interacciones: otros vasodilatadores. Dado el mecanismo de acción del gliceril trinitrato, resulta poco sensato combinar este fármaco con otros fármacos vasodilatadores debido al riesgo de descenso súbito de la tensión arterial [5].

Embarazo y lactancia: evitar gliceril trinitrato. Los informes de los ensayos previos a la aprobación no incluyen datos sobre mujeres embarazadas [1]. El Resumen de Características del Producto (RCP) en Francia recomienda evitar el uso de gliceril trinitrato durante la lactancia debido a los posibles efectos dañinos sobre el infante [5].

Las fisuras anales son dolorosas y pueden afectar a la calidad de vida. A menudo métodos sencillos, como los baños de asiento con agua tibia, los anestésicos locales o la ingesta adecuada de fibra y fluidos, son suficientes para aliviar el dolor hasta que sane la fisura, lo que se produce de forma espontánea en al menos el 50% de los casos.

Cuando una fisura anal persiste, la pomada de gliceril trinitrato al 0,4% no es más efectiva que el placebo sobre le tiempo de curación y puede producir cefaleas frecuentes y en ocasiones severas. Resulta más adecuado no usar la pomada de gliceril trinitrato y emplear tratamientos inofensivos aunque resulten insuficientes.

1. U.S. Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research “Clinical review NDA 21-359” 0l/0l/05: 60 pages.
2. Bailey HR et al. “A study to determine the nitro­glycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures” Dis Colon Rectum 2002;45(9):1192-1199.
3. Nelson R “Non surgical therapy for anal fissure” (Cochrane review) (last update: 2006). In: “The Cochrane Library” John Wiley and Sons, Chíchester 2007; issue 2:56 pages.
4. “Glyceryl trinitrate”. In: “Martindale The Complete Drug Reference” The Pharmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com accessed 9 August 2007:15 pages.
5. Agence française de sécurité sanitaire des pro­duits de santé “Résumé des caractéristiques du pro­duit – Rectogesic 4mg/g pommade rectale” 13 December 2006:J 6 pages.

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(regresa a prescripción, farmacia y utilización)

Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Cars O et al., Meeting the challenge of antibiotic resistance, BMJ 2008;337:a1438.

Para enfrentar la resistencia microbiana a los antibióticos (ATBs) se requiere una respuesta global coordinada, dijeron Otto Cars y sus colegas.

Desde que se descubrieron hace ocho décadas, los ATBs han cambiado el mundo: han revolucionado el tratamiento de las infecciones y enfermedades que se consideraban mortales ahora son manejables. El aumento creciente de la resistencia microbiana como consecuencia del uso y abuso de los ATBs, y el simultáneo descenso en la investigación y desarrollo de nuevos antimicrobianos amenaza con trasladarnos a la era pre-antibiótica. En ausencia de tratamientos efectivos para la prevención y tratamiento de las infecciones bacterianas, corremos el riesgo de retroceder en otros logros de la medicina moderna como las cirugías, los transplantes de órganos, y la quimioterapia para el cáncer.

La información disponible de países de medianos y bajos ingresos indica que al haberse desarrollado resistencia a los ATBs de primera línea, el 70% de las infecciones neonatales adquiridas en el hospital no responden a los tratamientos recomendados por la OMS [1]. Un estudio reciente de Tanzania confirmó que el tratamiento inefectivo de la sepsis por la resistencia a los ATBs es un factor predictivo de muerte, independientemente de la enfermedad que tuviera el paciente [2].

La resistencia microbiana también aumenta en los países de altos ingresos. Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, la resistencia de los microorganismos a los ATBs es la amenaza más importante para salud de los europeos [4,5].

El aumento de la resistencia se complica más porque tanto la bacteria como sus genes resistentes viajan cada día más rápido y llegan más lejos [6,7]. Estamos enfrentando no solo epidemias sino pandemias de resistencia a los ATBs [8]. Las aerolíneas transportan a más de 2.000 millones de pasajeros anualmente, con lo que aumentan las oportunidades para diseminar agentes infecciosos [9]. La diseminación de la resistencia también se produce a través de los canales de distribución de comida [10]. Otro factor es la falta de higiene en los hospitales y en la comunidad.

Los componentes esenciales de una estrategia para contener la resistencia a los ATBs son conocidos, pero ha sido difícil cambiar las políticas y responder de forma efectiva al reto [11,12]. Al tratarse de un problema complejo y multifactorial, nadie se siente responsable por implementar las soluciones. Es urgente adoptar cambios a tres niveles:
a. liderazgo a nivel internacional y nacional;
b. cambios en el comportamiento de los consumidores y de los profesionales de la salud; y
c. desarrollo de nuevos antibacterianos para responder a las amenazas que actualmente enfrenta la salud pública.

La Asamblea Mundial de la Salud de 1998 aprobó una resolución en la que se solicitaba a los estados miembros a que actuaran para limitar la resistencia antimicrobiana [13]. En el 2000, la OMS solicitó que se hiciera un esfuerzo masivo para impedir la futura catástrofe [7] y poco después presentó una estrategia para contener la resistencia microbiana [14]. Si embargo no se otorgaron los recursos necesarios y en la Asamblea Mundial de 2005 se adoptó una nueva resolución pidiendo al director general que fortaleciese el papel de la OMS en contener la resistencia microbiana y ofreciera mayor asesoría técnica [15]. Sin embargo, se ha avanzado muy poco. Es importante que los organismos internacionales coordinen los recursos que tienen disponibles para generar información actualizada y desarrollar las intervenciones necesarias para prevenir las infecciones y controlar la resistencia a los ATBs.

En los países de bajos ingresos, la pobreza y la debilidad de los sistemas de salud impiden que se adopten estrategias para impedir la resistencia microbiana; y muchos países de altos ingresos que cuentan con políticas y estrategias adecuadas no coordinan sus estrategias contra la resistencia a los ATBs. En la Unión Europea se siguen vendiendo antibióticos sin receta y la gente se sigue automedicando con remanentes de tratamientos anteriores [17].

Los programas nacionales de tipo multidisciplanario pueden pasar de ser simplemente recomendaciones a la fase de implementación y auditoria [18]. Por ejemplo, el gobierno sueco está financiando Strama, un programa contra la resistencia microbiana que ha conseguido que disminuya la resistencia a los ATBs sin que se hayan observado efectos negativos [19]. En Chile, después de una campaña publicitaria, se exige receta para vender los antibióticos y han disminuido sus ventas en un 35% [20].

El uso de ATBs está mediatizado por la cultura y el contexto social [21]. Existe la percepción de que los pacientes exigen ATBs para tratar problemas de salud para los cuales no están indicados [22,23], pero hay estudios que han demostrado que los profesionales de la salud sobre-estiman esta demanda [24], y que en lugar de prescribir ATBs se podría proveer mejor información y seguimiento del paciente.

Los pacientes necesitan tener acceso a información para reducir las expectativas que tienen del uso de ATBs para tratar problemas que se autolimitan, y los médicos necesitan nuevas herramientas para explicar sus decisiones terapéuticas [25]. El mal uso de ATBs tiene consecuencias negativas para el individuo, quién se puede convertir en portador crónico de bacterias resistentes [26,27]. Intervenciones multifacéticas para mejorar la prescripción de los profesionales sanitarios han demostrado ser útiles en países de altos y bajos ingresos [28,29].

Entre 1930s y 1960s se desarrollaron más de 12 clases de ATBs, pero desde entonces solo han salido al mercado dos clases más [30]. Un estudio sobre las 15 compañías farmacéuticas más grandes reveló que solo el 1,6% de los productos que están desarrollando son ATBs, ninguno de ellos representa una clase nueva y no se está investigando en como combatir las infecciones multiresistentes por Gram negativos [31].

Si bien los incentivos existentes no son los adecuados para desarrollar antibióticos [32], se han hecho propuestas para resolver el problema. Se ha propuesto extender el periodo de protección por patente o el periodo de exclusividad de la información, pero estos incentivos parecen no ser los adecuados en el caso de los antibióticos [33]. También hay retos científicos para el desarrollo de antibióticos nuevos [34]. Si el mercado actual no proporciona lo que la comunidad necesita, habrá que visualizar nuevos mecanismos para involucrar al sector público y privado [35]. Una alternativa son las alianzas entre el sector público y el privado para el desarrollo de medicamentos nuevos (PDPs). Otro son los compromisos de compra (Advanced Market Commitments – AMCs), que se ha utilizado para producir la vacuna neumocócica AMC [36]. Sea cual sea el mecanismo que se utilice, habrá que reforzar las estrategias para hacer un uso adecuado de los ATBs.

Otro tema importante es el desarrollo de tecnología con la sensibilidad y especificidad necesaria para distinguir entre infecciones bacterianas y virales, y para identificar las resistencias de la bacteria. Este tipo de tecnología contribuiría a disminuir el uso inadecuado de antibióticos y minimizar los atrasos en el tratamiento.

Hay que considerar a los ATBs como un bien común. Todos debemos ser conscientes de que al usar un ATB estamos erosionando la posibilidad de que ese ATB pueda tratar las infecciones bacterianas de otros [37]. Tenemos que actuar ahora.

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Agencia AP / El Espectador.com, 9 de enero de 2009

Fármacos antipsicóticos usados para tratar el mal de Alzheimer podrían duplicar el riesgo de muerte de un paciente en pocos años, sugirió un nuevo estudio [a] que aumenta las dudas que ya existen sobre este tipo de medicación.

Investigadores estadounidenses estudian las causas del Alzheimer, una enfermedad que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. “Para la gran mayoría de pacientes de Alzheimer, tomar estos fármacos es probablemente un riesgo que no vale la pena correr”, señaló Clive Ballard, del Centro Wolfson para Enfermedades Relacionadas con la Edad del King’s College de Londres y principal autor del estudio.

“Tomaría yo una medicina que reduce un poco mi agresión pero que duplica mi riesgo de morir? No creo que lo hiciera”, añadió Ballard. El estudio fue publicado el viernes en la revista médica Lancet Neurology.

El mal de Alzheimer es la causa más común de demencia y provoca síntomas como la agresión, falsas ilusiones y alucinaciones. Estudios previos de corta duración han demostrado que los fármacos antipsicóticos, que pueden ayudar a controlar la agresión y las alucinaciones durante unos meses, aumentan el riesgo de muerte en pacientes mayores con demencia. Existen otros efectos secundarios, como los problemas respiratorios y el derrame cerebral.

Ballard y su equipo estudiaron la evolución de 165 pacientes entre 67 y 100 años con Alzheimer moderado a severo desde 2001 a 2004 en Gran Bretaña. La mitad continuó tomando sus fármacos antipsicóticos, que incluyeron tioridazina, clorpromazina, haloperidol, trifluoperazina, o risperidona; y la otra mitad dejaron de tomar antipsicóticos y se les administraron placebos.

De los 83 que tomaron los fármacos, 39 murieron un año después. De los 82 que tomaron placebo, 27 murieron un año después. La mayoría de muertes en ambos grupos fueron causadas por neumonía.

Dos años después, un 46% de los pacientes de Alzheimer que tomaron las medicinas antipsicóticas seguían vivos, comparado con el 71% de los pacientes que no las tomaron. Tres años después, sólo un 30% de los pacientes que tomaron los fármacos seguían vivos frente a un 59% que no los tomó.

En Gran Bretaña y EE.UU. se recomienda a los médicos que receten fármacos con precaución y de forma temporal. Sin embargo, hasta un 60% de los pacientes con demencia toman los fármacos durante uno o dos años en muchas residencias de ancianos de Europa y EE.UU. “El régimen de fármacos para cualquier persona con Alzheimer ha de ser personalizado”, opinó William Thies, de la Asociación Alzheimer de EE.UU. “En algún momento dado, habrá gente que estará mejor sin tomar la medicación”.

Los expertos no están seguros de cómo los fármacos aumentan el riesgo de muerte del paciente, pero creen que los antipsicóticos pueden perjudicar el cerebro y sus efectos sedativos provocan que los pacientes no hagan ejercicio y sean más susceptibles a infecciones mortales.

a. El artículo al que hace referencia esta noticia es: Ballard C et al. for the DART-AD investigators. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. The Lancet Neurology, Early Online Publication, 9 January 2009 doi:10.1016/S1474-4422(08)70295-3Cite or Link Using DOI.

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Editado por Boletín Fármacos

Los resultados del ensayo Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) publicados anticipadamente en la revista NEJM [1] señalan que el tratamiento intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos, no reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares.

El ensayo abierto aleatorizado en pacientes diabéticos con control metabólico deficiente (HbA1c >7,5%) y sin acontecimiento cardiovascular durante los 6 meses previos al estudio, establece dos tratamientos: glimepirida+rosiglitazona en pacientes con un IMC<27 y metformina+rosiglitazona en pacientes con IMC≥27. El grupo de terapia intensiva comienza el tratamiento a la dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>6%. Al grupo de terapia estándar se le suministra la mitad de las dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>9%. La medida principal de resultado es el tiempo hasta que se produce el primer acontecimiento cardiovascular (infarto de miocardio, ACV, muerte de origen cardiovascular, aparición o deterioro de insuficiencia cardiaca, intervención cardiaca, cerebrovascular o por enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria no operable o amputación).

El ensayo reclutó 1.791 pacientes (media de edad 60 años, diagnóstico de diabetes media 11,5 años, 75% hipertensos y 40% con acontecimientos cardiovasculares previos). Tras 5,6 años de seguimiento medio, la HbA1c cayó del 9,4% inicial a 8,4% y a 6,9% en el grupo de tratamiento estándar e intensivo, respectivamente. El resultado primario se produjo en menos pacientes del grupo intensivo (235 vs 264) aunque la reducción del riesgo no fue estadísticamente significativa (RR 0,88 IC95% 0,74-1,05). Tampoco se observó reducción en ninguno de los acontecimientos por separado, mortalidad total ni en la aparición de complicaciones microvasculares. Los acontecimientos adversos, fundamentalmente hipoglucemias, se observaron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo (24,1% vs 17,6%).

Los resultados negativos de este estudio añadidos a los del ensayo ADVANCE y ACCORD, han promovido una nota conjunta de posicionamiento de la ADA, American Heart Association y del Colegio Americano de Cardiología [2].

El Dr. Skyler JS y colegas [3] hacen un comentario en un artículo disponible en la web que incluye las siguientes recomendaciones:

1. Enfermedad microvascular: el descenso de la A1c por debajo del 7% reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes tipo 1 y 2 (Clase I nivel de evidencia A: ver más abajo como se establece esta clasificación).
2. Enfermedad macrovascular: los estudios en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 no mostraron que la reducción de A1c por debajo del 7% sea beneficiosa, salvo que la diabetes no haya sido de larga duración (Clase IIb evidencia A).
3. Se puede reducir la A1c a < 7% en pacientes sin tendencia a la hipoglucemia cuando tienen diabetes de corta duración, adecuada expectativa de vida y ausencia de ECV significativa (Clase IIa, nivel de evidencia C).
4. En los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, situaciones comórbidas importantes y diabetes de larga duración, no se recomienda reducir la A1c por debajo del 7% (Clase IIa, nivel de evidencia C).

– Clase I: Condiciones en las cuales existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil y eficaz.
– Clase II: Condiciones en las cuales existe evidencia discordante sobre la utilidad o eficacia de un determinado procedimiento o tratamiento.

o Clase IIa: El peso de la evidencia es favorable al tratamiento o procedimiento. 
o Clase IIb: El peso de la evidencia es poco favorable al tratamiento o procedimiento.

– Clase III: Condiciones en las cuales existe evidencia de que el tratamiento no es útil e incluso contraproducente.

● Nivel A: Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios o de metanálisis.
● Nivel B: los datos provienen de un solo estudio aleatorio o de varios estudios no aleatorios.
● Nivel C: los datos provienen solamente del consenso de expertos, estudio de casos o estándar de tratamiento.

1. Duckworth W et al. for the VADT Investigators, Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes, NEJM 2009;360(2):129-139. Artículo completo disponible en: content.nejm.org/cgi/content/full/360/2/129. Resumen en castellano tomado de Pedro Cervera Casino enviado a Hemos Leído el 26 de diciembre de 2008.
2. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/dc08-9026v1.pdf
3. Skyler JS et al., Control intensivo de la glucemia y prevención cardiovascular. La ADA, la AHA y el ACC, se pronuncian Circulation 2009;119. www.intramed.net/actualidad/contenidover.asp?contenidoID=57701 Hay que registrarse para poder acceder pero es gratuito.

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Editado por Boletín Fármacos

A finales de octubre se suspendió un ensayo clínico en el que pretendía esclarecer si el selenio (200 microgramos diarios) y la vitamina E (400 unidades internacionales diarias) protegen contra el cáncer de próstata (Lippman 2009). Este estudio, que se conoce como SELECT, de US%119 millones involucró a más de 35.000 hombres y 427 centros de investigación ubicados en EE.UU., Canadá y Puerto Rico. Los hombres negros que participaron en el estudio tenían más de 50 años y los hombres de otras razas más de 55. (Los hombres negros están en mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata que los hombres de otras razas, de acuerdo con la American Cancer Society).

Los participantes fueron asignados de manera aleatoria a uno de cuatro grupos: selenio; vitamina E; selenio y vitamina E; o a un placebo. El tiempo de seguimiento promedio fue de más de cinco años.

El estudio debía concluirse en el 2011 pero se suspendió anticipadamente porque a los cinco años no se observó una disminución en la incidencia de cáncer y en cambio parecía haber indicios de que los suplementos de vitamina E podían provocar un aumento de los casos de cáncer de próstata y los de selenio de diabetes. Curiosamente ninguno de estos efectos se observó en el grupo que recibió suplementos de selenio y de vitamina E. Estos hallazgos podrían reflejar simples coincidencias pero los investigadores han recomendado a los participantes en el estudio que dejen de tomar los suplementos y van a darles seguimiento durante tres años.

Otro ensayo clínico aleatorizado de doble ciego y controlado con placebo (Gaziano, 2009) tuvo como objetivo evaluar si el uso a largo plazo de vitamina C o E reduce el riesgo de cáncer y en especial de cáncer de próstata. Este estudio empezó en 1997 y concluyó el 31 de agosto de 2007. Se inscribieron un total de 14.641 médicos estadounidenses, mayores de 50 años de edad, incluyendo a 1.307 hombres con historial de cáncer.

La intervención consistió en el consumo diario de 500mg de vitamina C o 400iu de vitamina E en días alternos.

A los ocho años de seguimiento, como media, se habían detectado 1.008 casos confirmados de cáncer de próstata y un total de 1.943 cánceres. Comparando con placebo, los suplementos de vitamina E no tuvieron ningún impacto en la incidencia de cáncer de próstata ni en la incidencia de cualquier otro tipo de cáncer. Los suplementos con vitamina C tampoco tuvieron ningún impacto en la incidencia total de cáncer ni en la incidencia de cáncer de próstata. Estos hallazgos no se alteraron al ajustar por adhesión al tratamiento ni por factores de riesgo.

Estos estudios, ambos con muestras grandes y niveles de atrición muy bajos, demuestran que hay que estudiar bien el efecto de las vitaminas y de los suplementos dietéticos antes de recomendar su utilización. Estos nutrientes, no son neutros, en algunas ocasiones pueden tener efectos negativos. Por ejemplo, otros estudios demostraron que los betacarotenos aumentaban el riesgo de cáncer en pacientes fumadores, y que los suplementos de selenio podían aumentar el riesgo de cáncer de piel. Y estudios recientes también han sugerido que las vitaminas B, C, D, E, el ácido fólico y el calcio cuando se toman solos o en varias combinaciones no son efectivos en la prevención del cáncer.

– Gaziano JM et al., Vitamins E and C in the Prevention of Prostate and Total Cancer in Men: The Physicians’ Health Study II Randomized Controlled Trial, JAMA 2009;301(1).
– Lippman SM et al., Effect of Selenium and Vitamin E on Risk of Prostate Cancer and Other Cancers. The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT), JAMA 2009;301(1).
– Stein R, Vitamin Didn’t Lower Prostate Cancer Risk, Washington Post, 27 de octubre de 2008.
– Disappointing News on Vitamin E and Selenium, New York Times, 28 de octubre de 2008.
– El selenio y las vitaminas E y C no previenen el cáncer de próstata, HealthDay, 9 de diciembre de 2008.

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Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Researchers Increasingly Conduct ‘Real World’ Clinical Trials To Discover How Drugs Work in Patients With Complex Health Problems, Kaiser Daily Health Report, 25 de noviembre de 2008.

Un artículo publicado en el New York Times [1] analiza el creciente número de ensayos clínicos que se están haciendo en situaciones reales, “ensayos clínicos en el mundo real, o ensayos clínicos pragmáticos” llenando un vacío importante en la ciencia médica: ¿cuál es el tratamiento ideal para un paciente con una patología compleja? Según el Times la mayoría de los ensayos clínicos que se hacen tienen objetivos muy limitados y no son suficientes.

El artículo en Times describe un ensayos clínico pragmático con nesiritida, una medicamento para el corazón que facilita la respiración. Este estudio está financiado por Johnson & Johnson, es el que tiene la mayor muestra de los estudios de este tipo y los pacientes con dificultades para respirar por un problema cardiaco pueden acudir a uno de los 450 centros médicos que están inscribiendo a pacientes.

“La tendencia a realizar más ensayos clínicos pragmáticos significa que hay que repensar como se gestiona y se financia la investigación médica,” dijo Sean Tunis, el director del Centro de Políticas para Nuevas Tecnologías. “Hay una abismo entre las preguntas que los investigadores han considerado interesantes y las preguntas que los Institutos Nacionales de Salud y la industria han querido financiar”, añadió Robert Temple, director de política médica del Centro de Evaluación de Medicamentos de la FDA. Temple dijo que hay cuestiones de tipo práctico que no están del todo resultas en los estudios pragmáticos porque los investigadores tienen que tener en cuenta un gran número de variables cuando prueban un medicamento, y dijo que “si se hace un estudio de impacto en 10.000 personas de la misma forma en que se realiza un estudio de más corto plazo, no se terminaría nunca.”

Steve Goodman, oncólogo y bioestadísta de Johns Hopkins University, dijo que los estudios pragmáticos resultan atractivos cuando alguien los describe por primera vez, pero con frecuencia exigen que los investigadores se olviden del “por qué”. Por ejemplo, en un ensayo pragmático una cirugía puede no dar los resultados deseados, pero no revelará las razones, porque el estudio puede no estar diseñado para responder a esa pregunta.

Un grupo compuesto por investigadores, asociaciones médicas y representantes de compañías de seguros, están cabildeando al gobierno para que financien un instituto que compare la efectividad de diferentes intervenciones. Este instituto serviría para evaluar las terapias e identificar donde hay vacíos. El centro también podría iniciar ensayos clínicos pragmáticos.

1. Kolata G, New arena for testing new drugs: real world, The New York Times, 25 de noviembre de 2008.

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Melinda Beck, The Wall Street Journal / El Nuevo Herald, 24 de noviembre de 2008.

La pregunta: ¿Es una buena idea leer todos los posibles efectos secundarios de los medicamentos que usted toma? No se recomienda si tiene dificultad para concentrarse, jaquecas, sequedad en la piel, fatiga, irritabilidad, si tiene que terminar pronto un proyecto importante o una imaginación activa.

Varias investigaciones han mostrado que si una persona espera sentirse mal, eso puede provocar una enfermedad en algunos casos, particularmente ante la presencia de estrés. El término técnico es “efecto nocebo”, el mellizo maldito del “efecto placebo”. “No es una enfermedad psiquiátrica, es la manera en que funciona la mente”, afirmó el Dr. Arthur Barsky, director de Investigaciones Psiquiátricas del Hospital Brigham en Boston.

Los “nocebos” pueden resultar fatales. En un ejemplo clásico, las mujeres que participaron en un estudio cardíaco y que pensaban que iban a tener un infarto, tuvieron 3,7 más probabilidades de morir de un problema coronario que las que no tenían esos temores, sin importar si fumaban o tenían otros factores de riesgo.

Las investigaciones específicas sobre los “nocebos” han sido limitadas. Pero en una prueba en los años 1960 en que se administró agua con azúcar a los pacientes y se les dijo que eso les causaría náuseas, el 80% vomitó.

Los estudios también han mostrado que los pacientes a quienes se informa de posibles efectos secundarios tienen más probabilidades de sufrirlos. En un estudio realizado el año pasado en la Universidad de Turín, Italia, los hombres que tomaban finesteride para la prostatitis, y a quienes se informó que podrían sufrir de impotencia o menos deseo sexual, tuvieron tres veces más probabilidades de padecer esos efectos secundarios que los que no recibieron la información.

“Las expectativas juegan un papel muy importante en cómo la gente reacciona a los medicamentos”, comentó el Dr. Richard Kradin, médico y psicoanalista del Hospital General de Massachusetts, en Boston, y autor del libro “La respuesta al placebo y el poder de la sanación inconsciente”. Kradin indicó que aproximadamente 25% de los pacientes que reciben placebos en pruebas clínicas se quejan de efectos secundarios, por lo general dolor de cabeza, mareos y modorra.

Una explicación para esas reacciones puede ser que siempre hay personas que las padecen en la población en general. En un estudio en 1968 entre personas sanas que no tomaban ningún medicamento, 39% informó fatiga, 14% dolor de cabeza y 5% mareos. Solamente 19% indicó que no habían tenido ningún síntoma en los tres días anteriores.

Signos como la taquicardia, sequedad en la boca y la diarrea en algunos casos son la respuesta del cuerpo al estrés, digamos, el temor a enfermarse. La ansiedad provoca que el hipotálamo, la pituitaria y las glándulas adrenales liberen una ola de hormonas que aceleran el pulso y contraen el estómago.

Los experimentos también muestran que decir a los pacientes que pueden sentir dolor libera el neuropéptido colecistocinina (CKK), que hace más fuerte la sensación de dolor. Cuando a estos pacientes se les administra un medicamento que bloquea la colecistocinina, el dolor del “nocebo” desaparece.

Los efectos secundarios serios y poco frecuentes que indica la documentación de la medicina -digamos, necrólisis epidérmica tóxica, en que la piel se cae- son menos sensibles al “efecto nocebo”.

“Toda esa información es realmente para el médico, no para el consumidor”, declaró James Barton Jr., abogado de Birmingham, Alabama, que representa a laboratorios farmacéuticos. Según la doctrina jurídica del Intermediario Informado, una vez que una empresa advierte a un médico sobre el riesgo de un medicamento, la responsabilidad en caso que el riesgo se materialice recae sobre el médico. “Hay un incentivo de advertir a todo el mundo de todas las cosas, pero eso alienta un clima de temor excesivo y alarma”, apuntó el Dr. Barsky.

Si usted tiene inclinación a la ansiedad, leer sobre su enfermedad o los medicamentos en internet puede alimentar esos temores. “Una vez que usted tiene ansiedad, puede recibir todo tipo de información ambigua que la puede hacer empeorar”, agregó el Dr. Barsky.

Los médicos pueden alimentar sin darse cuenta los efectos placebo y “nocebo” según el grado de entusiasmo con que hablan de los medicamentos con sus pacientes. “La comunicación del médico con el paciente es lo más parecido que hay a la magia. Abarca cosas tan sutiles como un guiño de ojo, una sonrisa”, explicó Daniel Moerman, profesor emérito de Antropología de la Universidad de Michigan en Dearborn.

Los médicos también transmiten subconscientemente una expectativa de dolor. En un estudio de 60 pacientes a quienes les extrajeron los cordales [muelas del juicio], cuando los clínicos les dijeron que les iban a administrar un medicamento que pudiera exacerbarles el dolor, en vez de calmarlo, los pacientes reportaron mucho más dolor, aunque en realidad les habían dado un placebo.

¿Deben los médicos discutir todos estos riesgos con los pacientes, o se convierte en una profecía que llega a cumplirse? Todo depende del paciente y del medicamento.

Se debe informar al paciente de cualquier peligro real, para que no se desmayen en la calle”, indicó la Dra. Flavia Golden, internista de Nueva York. “Pero si es algo menor, como dolor de cabeza, no lo menciono. Es mejor mantener abierta la comunicación y decir: «Llámeme si tiene algún problema»”.

Algunos pacientes son más propensos a preocuparse por los efectos secundarios y a investigarlos, en cuyo caso sería útil hablarles de los “nocebos”.

¿Cómo deben los médicos tratar los “nocebos”? Con un placebo, naturalmente. “Si es algo relativamente menor, puede decirle: «Tómese dos Tylenol (paracetamol) y llámeme por la mañana»”, concluyó el Dr. Kradin.

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Resumido de: María Valerio, Los peligros de usar el bálsamo Vicks VapoRub en niños menores de dos años, El Mundo (España), 13 de enero 2009.

Se puede ver el contenido de esta noticia en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.

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