Prescripción, Farmacia y Utilización

Hasta hace poco, el uso de las medicinas complementarias y alternativas (MCA) se consideraba una práctica que no había sido sometida a estudios y que quedaba fuera del ámbito de las medicinas convencionales y clínicamente testadas que se comercializan hoy en día. Los pacientes quieren participar cada vez más en la toma de decisiones médicas sobre su propio tratamiento, y buscan toda opción posible para curar su dolencia y recuperar la salud. El Centro Nacional para Medicinas Complementarias y Alternativas (NCCAM, por sus siglas en inglés) en el Instituto Nacional de la Salud en Estados Unidos, el Registro Nacional de Medicamentos No Utilizados y Caducados, con sede en Houston, Texas, y otras instituciones han documentado un aumento del interés del público en el uso de las MCA.

El camino y la evolución de las MCA y las medicinas convencionales comenzaron a divergir a comienzos del siglo XX. Las medicinas convencionales, fabricadas en serie por los laboratorios farmacéuticos, se basan en el “método científico", el cual requiere pruebas clínicas y su aprobación por parte de la FDA, mientras que las MCA fueron relegadas y etiquetadas como medicina popular [1]. “La evolución de las distintas denominaciones para las MCA, desde terapias “no probadas” o “cuestionables” a comienzo de la década de los 90, pasando por “poco ortodoxas” y “poco convencionales”, hasta los términos preferidos en la actualidad “MCA” y “medicina integral”, ilustra la batalla histórica entre varios grupos de profesionales sanitarios que luchan por obtener más autoridad y reconocimiento”[2].

Las limitaciones expuestas por el modelo de la medicina occidental para el tratamiento de las enfermedades crónicas han llevado a más pacientes a considerar las MCA como una opción terapéutica viable. Con la realización de investigaciones y pruebas se ha ido reconociendo la eficacia y la seguridad de las MCA. Burke et al. insisten en que los beneficios médicos potenciales de las MCA incluyen una mejor satisfacción del cliente y el mantenimiento de un enfoque multidisciplinar potencialmente más efectivo para el tratamiento de enfermedades complejas y crónicas como el VIH, el dolor crónico y las adicciones [3]. Sugieren que la integración de las MCA ayudará a tapar los agujeros del sistema sanitario al: (1) mejorar el acceso a una atención en la que el paciente participa más activamente y es potencialmente coste-efectiva, (2) proporcionar servicios culturalmente más adecuados, y (3) ofrecer un enfoque más holístico que se basa en la promoción de estilos de vida basados en el autocuidado y la prevención. Las MCA representan una propuesta única y diferente a la atención sanitaria y como complemento de la medicina occidental convencional pueden aportar muchos beneficios. En este estudio, a partir de la información sobre lo medicamentos desechados en California, documentamos el aumento del uso de MCA en esa población.

Tendencias de las MCA en EE. UU.
“En la segunda mitad del siglo XX el consumidor estadounidense prefería la medicina basada en tecnología, liderada por las industrias farmacéuticas y de bioingeniería, pero ahora este enfoque compite con un aumento en la demanda de una “atención holística” que favorezca la reconexión de la mente y el cuerpo en un ambiente de curación” [4]. Aunque la medicina occidental ha hecho contribuciones sustanciales a la calidad de vida y todavía se mantiene como el “método de referencia”, tradicionalmente ha descuidado la influencia y la inclusión del espíritu y la mente sobre la salud y la enfermedad [5]. Hoy tenemos evidencia de que la medicina holística juega un papel en el sistema sanitario estadounidense, sin embargo, es posible que todavía tenga que pasar algo de tiempo antes de que la atención sanitaria en Estados Unidos integre esta perspectiva.

Una encuesta del año 2002 efectuada por la NCCAM y el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias arrojó información precisa sobre el uso de las MCA [6]. Los resultados de esta encuesta a 31.044 adultos, de más de 18 años que no estaban institucionalizados, fueron los siguientes: el 55% de los encuestados pensaban que las MCA mejorarían su salud en combinación con los tratamientos convencionales; el 50% pensaba que sería interesante probar las MCA; el 28% creía que el tratamiento médico convencional no era útil; el 26% tenía un profesional médico que sugería el uso de las MCA y el 13% creía que los tratamientos médicos convencionales eran demasiado caros para ellos.

Según esta encuesta, los que utilizan las MCA con más frecuencia son: mujeres, personas con alto nivel educativo, personas con hospitalización previa en el último año y exfumadores (en comparación con fumadores actuales o con personas que nunca han fumado). Casi el 20% de los individuos encuestados han utilizado productos naturales, que son una de las terapias MCA más habituales. Los resultados de la encuesta indican que el uso de las MCA seguirá creciendo y que jugará un papel importante en el sistema sanitario general y en la reforma sanitaria.

Seguridad del paciente y uso de MCA
Como los pacientes y consumidores tienen a su alcance muchas opciones de tratamiento diferentes dentro del sistema sanitario, los expertos en salud están preocupados por el aumento del uso de las MCA como terapia adyuvante o de sustitución a las terapias convencionales. Las tendencias en el uso de las MCA deben estudiarse detenidamente para asegurar que el consumo de MCA no afecta la seguridad y la calidad del sistema sanitario, y no tienen repercusiones negativas en los pacientes. Los asuntos que preocupan son: (1) escasez de información fiable sobre las MCA, (2) estudios de eficacia y seguridad de las MCA, (3) indicación y uso apropiado de las MCA, y (4) mejora de la comunicación médico-paciente en relación al uso de las MCA. A diferencia de los estudios rigurosos a los que se someten los medicamentos convencionales, las MCA a menudo carecen del mismo nivel de estudio clínico. Las limitaciones de las MCA se relacionan con la indicación, composición, concentración y dosis apropiadas, ya que se basan fundamentalmente en la tradición y las practicas transmitidas de una generación a otra. La información disponible online sobre las MCA no es necesariamente exacta y en oraciones es errónea. Los pacientes que quieren investigar mas a fondo los problemas relacionados con las MCA que se pueden obtener sin receta en los Estados Unidos, no lo tiene fácil; tienen que enlazar toda la información procedente de diferentes fuentes. Muchas MCA son fáciles de adquirir y comprar, particularmente con la vasta cantidad de información y de productos disponibles en internet. Aunque las MCA tienen efectos secundarios mínimos, aun existen riesgos para la seguridad del paciente cuando las consumen solas o en combinación con medicamentos convencionales. Por tanto, los pacientes y consumidores deben tener mucho cuidado a la hora de comprar y utilizar las MCA

Al haberse estudiado poco, las MCA pueden percibirse como menos eficaces y no tan seguras como las medicinas convencionales. Hasta que no haya más estudios, no se dispondrá de información suficiente para indicar la concentración y la dosificación apropiada o los limites de seguridad de las MCA. Sin embargo, las MCA empleadas en la medicina tradicional china y ayurvédica de la India y otros sistemas sanitarios no convencionales se han estado utilizando durante siglos. Los médicos que utilizan las MCA pueden argumentar, con razón, que el vasto conocimiento sobre la eficacia y la seguridad de las MCA se basa fundamentalmente en “estudios pseudoclínicos” que se han realizado a lo largo de siglos y generaciones.

Muchas MCA se promocionan como naturales y orgánicas, pero pueden producir efectos secundarios, reacciones e interacciones farmacológicas adversas al combinarlos con medicamentos convencionales. Por eso, es importante discutir el uso de cualquier MCA con un medico o farmacéutico. En contraste con los medicamentos convencionales, las MCA no se limitan al tratamiento de una única dolencia. Por ejemplo, algunos suplementos nutricionales y productos a base de hierbas clasificados como MCA cuentan con un amplio rango de usos e indicaciones.

A modo de ejemplo, los suplementos dietéticos más comunes que pueden interaccionar con otros medicamentos son: los preparados con ajo, valeriana, kava, gingko, hierba de San Juan, glutamina, jengibre y ginseng [7]. Las familias de medicamentos de venta con recetan de uso más frecuente que pueden interaccionar con estos productos son los agentes antitrombóticos, sedantes, antidepresivos y antidiabéticos. Además, cuando los pacientes toman preparados a base de hierbas y fármacos citotóxicos de forma simultanea, no se entiende bien o se desconoce la dinámica farmacológica de estas interacciones y pueden producir efectos adversos [8].

La comunicación entre el paciente y el médico tiene que ser honesta y abierta para que las MCA puedan incluirse como parte de un enfoque holístico que aporte el mayor beneficio terapéutico posible al paciente. Por desgracia, con frecuencia los pacientes no mencionan las MCA a sus médicos. Hoy en día estudiar la efectividad de las discusiones sobre MCA entre pacientes y facultativos es esencial para avanzar en la integración de las MCA en un sistema sanitario centrado en el paciente [9].

El Registro Nacional de Medicamentos No Utilizados y Caducados
En otoño de 2004, la Fundación de Medicina Comunitaria para la Seguridad del Paciente creó el Registro Nacional de Medicamentos No Utilizados y Caducados (UEMR, por sus siglas en inglés) para recabar y examinar datos sobre Medicamentos No Utilizados y Caducados (MNUC) almacenados en el hogar. El UEMR es la primera y única base de datos nacional que compila y analiza sistemáticamente los datos sobre MNUC con el fin de investigar la seguridad pública y del paciente en relación a la eliminación segura, legal y adecuada de MNUC. Mientras que el NCCAM y el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias nos proporcionan algunos elementos para comprender el uso de las MCA por parte de los pacientes y consumidores estadounidenses, el UEMR aporta datos sobre las MCA que se adquieren y no se utilizan.

El UEMR es la mayor y única base de datos nacional que contiene información sobre las medicinas que prescriben los médicos o que los consumidores compran sin receta y que posteriormente no se utilizan. Normalmente estas medicinas se almacenan en el hogar y contribuyen a los errores de medicación, la intoxicación accidental, el abuso y mal uso de fármacos, el robo de fármacos y la contaminación medioambiental como resultado de una eliminación inadecuada. Además, a menudo los medicamentos no deseados encuentran salida a otros países, frecuentemente como donación inadecuada de fármacos MNUC, particularmente tras la desgracia de un desastre natural.

En Estados Unidos, los datos procedentes del UEMR se utilizan para ayudar a identificar el patrón de desecho de medicamentos, el coste de esta eliminación, y el riesgo y peligro medioambiental que se produce cuando estos medicamentos no deseados contaminan las fuentes de agua. Además, los datos disponibles incluyen información importante sobre el origen de los medicamentos y el motivo por el que los pacientes y consumidores dejan de tomarlos y desean deshacerse de ellos. Actualmente, el UEMR tiene información que indica que hay medicamentos con efectos secundarios inusuales que han ocasionado que los pacientes interrumpan el tratamiento con los mismos. La devolución de las MCA junto con medicamentos convencionales resulta particularmente interesante al ofrecernos una oportunidad para estudiar el patrón de uso e interrupción del tratamiento con varias MCA en el Norte de California.

Análisis de datos de MCA y hallazgos del UEMR
De una muestra de 3.255 MNUC recogidos en el Norte de California, 665 elementos (20,4%) se codificaron e identificaron como MCA. La codificación estándar de MNUC se basó en el sistema de clasificación de la Red de Aviso de Abuso de Drogas (DAWN, por sus siglas en inglés) desarrollado por el Departamento de Salud y Servicios Sociales y la Administración de Sustancias de Abuso y Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés). La clasificación de las MCA incluye dos categorías terapéuticas principales: medicinas alternativas y productos nutricionales.

Los hallazgos sobre el origen de los MCA y el motivo de su entrega para ser destruidas o eliminadas adecuadamente revelaron nuevos datos sobre las actitudes, creencias y prácticas de los pacientes y consumidores que utilizan MCA como parte de su esfuerzo general para mantener o restaurar la salud. La Tabla 1 muestra el origen de las MCA, según se notificó en este muestreo del Norte de California, y la Tabla 2 muestra el motivo de devolución de las MCA.

La farmacia y la consulta del médico fueron las fuentes más frecuentes de las MCA, con un 38% y 26% respectivamente, según se muestra en la Tabla 1. No obstante, el instrumento de recogida de datos de la UEMR solo denomina farmacia al comercio farmacéutico convencional donde se dispensan la mayoría de las medicinas con y sin receta. En un estudio sobre MCA debería hacerse una distinción más precisa entre las farmacias convencionales y las farmacias no convencionales como herboristerías y boticas chinas, entre otras. La localización o el origen de estas medicinas es importante para que los usuarios de las MCA y los facultativos puedan determinar las fuentes que son más fiables en términos de seguridad y calidad de los productos. Algunos pacientes obtienen las MCA a través de ventas por catálogo o por Internet y el 20% (144) de las MCA devueltas indicaban que el paciente desconocía donde había obtenido el producto.

El Cuadro 2 muestra un hallazgo destacable: los pacientes asocian la caducidad con las MCA. La muestra indicaba que el 61% (266) de las MCA devueltas se debía a que el producto había caducado. Resulta interesente que la causa más frecuente de devolución fue el fallecimiento o mudanza del paciente, en un 23% (99) de los casos. Existe un debate controvertido entre los pacientes sobre la validez de las fechas de caducidad para las medicinas convencionales. Muchos simplemente no creen que las medicinas caduquen o se vuelvan obsoletas. Nuestros hallazgos muestran que pueden atribuirse creencias similares a las MCA, pero algunos pacientes tratan las MCA de forma similar a las medicinas convencionales en aspectos como la caducidad y la necesidad de eliminación de forma apropiada y segura. Esta observación se ve corroborada por otros hallazgos de la UEMR que indican sistemáticamente que la caducidad de las medicinas es el motivo principal de la devolución.

Conclusiones
La disponibilidad y el uso de las MCA en Estados Unidos han aumentado de manera espectacular y continúa en crecimiento. El aumento de la preocupación sobre el uso de las MCA en combinación con las medicinas convencionales o en sustitución de las mismas sigue siendo un problema serio para la seguridad del paciente.

Actualmente, no hay un sistema de clasificación fiable para las MCA en Estados Unidos, ni en otro país. Una investigación seminal efectuada por la NCCAM trata el problema de la clasificación de las MCA. En Europa y Asia, donde se prescriben MCA y medicinas convencionales, la investigación sobre las MCA está más avanzada que la investigación en Estados Unidos. Muchos países han adoptado la “Comisión E” de la Agencia Reguladora Alemana para clasificar los productos herbales y botánicos, pero este sistema no incluye la clasificación terapéutica de otros productos MCA, como los productos biológicos o nutricionales.

Con el aumento de la demanda de las MCA, resulta esencial que los pacientes y consumidores apliquen el mismo respeto y precaución a la hora de utilizar estas medicinas que con las medicinas convencionales. Aunque las MCA pueden ser derivados o productos naturales, pueden representar riesgos y problemas para la seguridad del paciente cuando se utilizan de forma incorrecta o inadecuada, y/o en combinación con las medicinas convencionales. Las pautas sugeridas para el uso seguro de las MCA incluyen: (1) obtenerlas de una fuente acreditada y certificada, (2) almacenarlas adecuadamente, (3) seguir las indicaciones e instrucciones para su uso adecuado, (4) conversar sobre el uso de las MCA con su médico y (5) desechar las MCA que no se utilicen o caducadas de forma adecuada. La Fundación Médica Comunitaria para la Seguridad del Paciente proporciona una lista de recomendaciones para que el paciente pueda utilizar medicamentos no convencionales en forma segura y para que pueda eliminar adecuadamente las medicinas no utilizadas y caducadas.

El desarrollo de un sistema sanitario integrado fomentaría que se estableciera un equilibrio entre las medicinas convencionales y alternativas; no obstante, se deben superar los siguientes retos: (1) considerar y evaluar los beneficios potenciales de las MCA de la misma forma que se hace con las medicinas convencionales, (2) aportar más fondos a investigaciones para estudiar y validar la eficacia y la seguridad de las MCA, y (3) mejorar la identificación y la clasificación de las MCA utilizando categorías terapéuticas estándar. Al tratar estos puntos, se descubrirán mejores caminos para integrar y complementar las prácticas médicas convencionales y no convencionales que ampliarán y mejorarán la calidad de la asistencia sanitaria y los resultados de los pacientes.

Sobre los autores:
Donald J. Lefeber, B.A. trabaja actualmente como Interno en Investigación para la Seguridad del Paciente en la Fundación Médica Comunitaria para la Seguridad del Paciente. Su proyecto de investigación trata sobre la recogida y el análisis de datos para el Registro de Nacional de Medicamentos No Utilizados y Caducados de la Fundación, específicamente relacionado con el estudio de las medicinas complementarias y alternativas (MCA). Mr. Lefeber se licenció en Estudios Internacionales y Español por la Universidad de St. Thomas, Houston, Texas. Actualmente está matriculado en un curso posgrado de salud pública en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, Escuela de Salud Pública de San Antonio, Texas. Puede contactar en la dirección Donald.J.Lefeber@uth.tmc.edu.

Matthew C. Mireles, Ph.D., M.P.H. es presidente y gerente general de la Fundación Médica Comunitaria para la Seguridad del Paciente, con sede en Houston, Texas. Se licenció en ingeniería bioquímica en la Universidad A&M de Texas y tiene un master de salud pública y un doctorado en epidemiología por el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, Escuela de Salud Pública. Sus áreas de investigación en la seguridad del paciente incluyen daños iatrogénicos, sistemas de notificación de seguridad del paciente y listas de control de seguridad del paciente. Su Fundación está reconocida por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos como una Organización para la Seguridad del Paciente.