Ética y Derecho

Juan Gérvas. Médico general rural, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Profesor de Atención Primaria en Salud Internacional (Escuela Nacional de Sanidad) y de Salud Pública (Universidad Autónoma de Madrid).

Introducción
Los médicos hace milenios que tratamos de dar respuestas al sufrimiento humano. Al comienzo, como chamanes o brujos, con respuestas que combinaban ciencia y magia, religión y creencias. A lo largo del tiempo, ha ido decreciendo el componente mágico y religioso de las respuestas médicas, al tiempo que se diferenció la Medicina de otras ramas como la Farmacia (no del todo, pues por ejemplo en Japón, Taiwán y otros países orientales, el médico todavía hoy prescribe y dispensa los medicamentos).

También se estructuró la Medicina en actividades clínicas, más en contacto con el paciente y el sufrimiento, y en actividades de salud pública centradas en la comunidad y en la población. Como con la Farmacia, todavía no se distinguen bien las responsabilidades de clínica y de salud pública, lo que tiene inconvenientes, pues el reparto de papeles es esencial para lograr una colaboración fructífera. Buen ejemplo de esa interconexión no bien calculada es la respuesta al sufrimiento que conllevan las enfermedades infecciosas.

Agentes patógenos, ganadería y codicia
En el desarrollo de los seres vivos, ha sido fundamental la convivencia con los agentes patógenos, que han modelado y “ayudado” en la evolución de las especies. En el caso del hombre, se entremezcla la evolución natural con la cultural. Así, nada más importante que la convivencia en los últimos 20.000 años con los animales domesticados, tipo asnos, cabras, cerdos, caballos, gallinas, mulos, ovejas, perros y vacas.

Esta convivencia ha sido muy estrecha, tanto para la supervivencia como para la “vivencia” (al compartir el espacio habitable, como todavía es fundamental en muchos ambientes rurales en países en desarrollo, por el calor y la compañía).

No es extraño que los patógenos comunes hayan infectado y reinfectado a las personas hasta nuestros tiempos con impacto tremendo en el curso de la historia.

La situación de convivencia entre humanos y animales domésticos está cambiando con el desarrollo de técnicas ganaderas que permiten la estabulación simultánea de miles de animales (millones, en el caso de los peces), típica respuesta para aumentar las ganancias (la búsqueda del mayor beneficio, el afán de lucro y hasta la codicia). Los abusos en la ganadería están en el fondo de varios problemas de salud pública recientes, como las “vacas locas”, la “gripe aviar” y demás. No se puede transformar impunemente a un herbívoro en carnívoro, como se hizo con las vacas al darles piensos hechos con restos triturados de ovejas (algunas infectadas por el prión que les provocaba la “tembladera”), si al mismo tiempo se quiere lograr mayor beneficio al disminuir costes (no esterilizando los piensos a temperatura adecuada, para ahorrar gasoil). El prión rompió, de esta forma, la barrera entre especies y “enloqueció” a las vacas, les produjo la encefalopatía espongiforme bovina, y de allí pasó a los humanos, en la variante epidémica de la enfermedad de Creutzfeldt Jacob.

La actual pandemia de gripe A se originó en EE. UU., en granjas porcinas (con miles de animales), y de allí pasó a Méjico, donde “cuajó” en abril de 2009, quizá por su expansión en una zona de pobreza. Sabemos bien que la pobreza se asoció a muertes por millones en la gripe de 1918- 19, también por un virus A, y no hay dudas de que, en caso de nueva gripe grave, volverían a ser los pobres los muertos mayoritarios. No estamos seguros de que el hacinamiento de los cerdos tenga directamente que ver con la pandemia de gripe A, pero es su “cuna”.

Cuestión ética: ¿Cómo se justifica el sufrimiento humano, generalmente entre los pobres, por consecuencia o en relación con la codicia y el enriquecimiento de los ricos? No es la anécdota, la pandemia de gripe A de 2009-10, sino la categoría, de forma que, por sistema, los “daños colaterales” en salud los sufren los que no disfrutan de los beneficios.

Prevención, vacunas y negocios
La prevención es una actividad milenaria, más o menos afortunada, desde la elección adecuada de un asentamiento bien provisto de acceso a agua potable, a las normas para la segregación de los leprosos. De esa antigüedad viene el conocido refrán “más vale prevenir que curar”, que hoy se aplica a técnicas y propuestas más que dudosas, pero sobreabundantes, en la práctica clínica.

Así, por ejemplo, el tratamiento del “colesterol”, de la hipertensión y de la osteoporosis, en lo que significa uso de fármacos, y el cribado del cáncer de cuello de útero y del cáncer de mama en lo que significa uso de cirugía, radiación y medicación. En estas cinco actividades, se ofrecen respuestas Boletín Fármacos 2010, 13(1) 15 a problemas que no conllevan sufrimiento hasta un tiempo posterior. Eso es lo que caracteriza a la prevención, “ponerse la venda antes de la herida”, actuar antes de que la enfermedad provoque daños más o menos irreparables. La prevención se suele ofrecer y realizar en personas sanas que no sufren la enfermedad. Por el contrario, las actividades curativas de la Medicina se basan en las respuestas al sufrimiento. Este cambio no tuvo gran importancia hasta mediados del siglo XX, cuando se desarrollaron el campo de los “factores de riesgo” y el campo de los cribados, y la prevención pasó a ser parte del trabajo diario del médico clínico.

Forma parte del trabajo del médico asistencial sin que muchas veces se haya analizado si es eso mejor que la respuesta desde la salud pública, y cómo lograr un impacto complementario. Sin querer, la respuesta médica al “contrato” preventivo es similar a la respuesta médica ante el sufrimiento. Pero en este último caso, el primum non nocere, el principio de no maleficencia, se atempera ante el alivio esperable, mientras en la prevención lo clave es el principio básico de la autonomía, para que el sano decida aceptar (o rechazar) los inconvenientes de hoy por el bien futuro (en muchos casos, “enfermar” hoy y por años, para evitar un evento improbable, como bien sucede con la atención al factor de riesgo que llamamos hipertensión).

Las vacunas son medicamentos con más de 300 años de historia, y son los medicamentos con mayor aceptación social. De hecho, la implantación de la educación formal obligatoria, el suministro y depuración de las aguas y las vacunas han sido tres innovaciones que cambiaron la salud individual y grupal de la humanidad. La vacuna primera, de ahí el nombre genérico, procede de un animal doméstico, de la viruela boba que padecían las vacas, de las que se contagiaban los ordeñadores a través de las pústulas en las ubres. Es ejemplo de esa evolución “forzada” entre hombres y animales domésticos que, en este caso, desembocó en una prevención de eficacia asombrosa, pues con los años logró erradicar por primera vez una enfermedad. Detrás de la vacuna antivariólica han ido otras, hasta formar un tesoro tal que ha convertido a la difteria, el sarampión o la poliomielitis, por ejemplo, en enfermedades casi inexistentes, ellas y sus consecuencias por las complicaciones. De enfermedades gravísimas y frecuentísimas han devenido en lo contrario.

Las vacunas contra la gripe son de dudosa efectividad, por lo que los daños no se compensan con los beneficios improbables e inciertos
Las vacunas dejaron de ser negocio a finales del siglo XX, de forma que hubo desabastecimiento de algunas, como la antitetánica. Pero el comienzo del siglo XXI ha deparado una “fiebre del oro” en torno a las vacunas, que cada vez se refieren más a problemas de menor importancia en la población, como la del rotavirus, la del virus del papiloma humano, la de la varicela, la de la gripe y otras. En estos casos, se rompen dos balanzas, la del beneficio-riesgo y la del costeoportunidad. Por ejemplo, las vacunas contra la gripe son de dudosa efectividad, si alguna, por lo que los daños ciertos que conlleva toda actividad médica (sea preventiva o curativa) no se compensan con los beneficios improbables e inciertos. Y por otra parte, el uso de las vacunas frente a la gripe desvía fondos que podrían emplearse mejor en la respuesta a otras necesidades (por ejemplo, de salud bucodental).

En la pandemia de gripe 2009–10, se ha vacunado contra la gripe estacional a sabiendas de que los virus contra los que se habían preparado las vacunas habían desaparecido
En la pandemia de gripe 2009–10, se ha vacunado contra la gripe estacional a la población, a sabiendas de que los virus contra los que se habían preparado las vacunas habían desaparecido (casi el 100% es la nueva variante de la gripe A), de forma que ha sido un despilfarro, ignorar la autonomía del paciente y exponerlo a inconvenientes sin ventaja alguna (ignorancia del principio de no maleficencia). Por otra parte, se ofrece la vacuna contra la gripe A sabiendo que las muertes, la morbilidad y las bajas laborales han sido menores que otros años en los países del hemisferio sur, que ya han pasado la gripe sin vacunar a la población. Además, si la vacuna contra la gripe A fuera eficaz, duraría su efecto un año y evitaría el fenómeno de “inmunidad de pecado original”, por enfrentamiento a un virus nuevo en una población virgen, lo que puede dar inmunidad por 50 años. Todo se ignora y se oculta, y se niega cualquier crítica o iniciativa que cuestione las políticas oficiales de vacunación a toda costa.

Cuestión ética:
¿Cómo se justifica el abuso casi constante del principio de autonomía ante las actividades preventivas? No es la anécdota, las vacunas ante la gripe en la temporada 2009–10, sino la categoría, de forma que la prevención parece anular el principio de que “el fin no justifica los medios” (“fin” que muchas veces se confunde con el principio de “beneficios máximos ante problemas de salud menores”). En la prevención, los consentimientos informados brillan por su ausencia, o son simples consentimientos “firmados”, y todo se consiente en la esperanza del bien futuro.

Conclusión La gestión política de la gripe A se ha “contaminado” con los preparativos que se hicieron en 2005 frente a la gripe aviar. Así, en cierta forma, se ha transformado la gripe A en una plaga bíblica, por más que sea una gripe leve. Se amenaza una y otra vez con “segundas y terceras oleadas” (que nunca han existido), con mutaciones de virus (hasta ahora puras fantasías), y con datos en porcentaje que confunden (niños y embarazadas que mueren en menor cantidad que durante la gripe estacional, pero en mayor proporción con la gripe A, por el menor número de ancianos muertos).

Con todo ello, se justifica la gestión de la gripe A, la compra masiva de medicamentos de dudosa eficacia (por eso no los ha subvencionado nunca el sistema público), la implantación de protocolos sin fundamento científico y el desvío de cientos de millones de euros a una enfermedad menor. Esta conducta no es el producto de una “conspiración”, sino de una colusión de intereses en que la gripe A “beneficia” a todos, desde a la Organización Mundial de la Salud, al Ministerio y las Consejerías de Sanidad, pasando por industrias varias, y hasta al propio público (que se siente amenazado y al tiempo protegido, lo que da valor a sus días). En perspectiva, sería como si una familia dedicase todos sus esfuerzos y recursos para organizarse por si un día hay una guerra atómica, con la Boletín Fármacos 2010, 13(1) 16 instalación y conservación de un búnker y ejercicios diarios de preparación ante una guerra nuclear.

Cuestión ética
¿Quién determina la agenda de los políticos que deciden sobre cuestiones de organización de servicios sanitarios? No es la anécdota de la irracionalidad en la respuesta a la gripe A, sino la categoría, la cuestión general de por qué y en nombre de qué necesidades se toman las decisiones en política sanitaria. Muchas veces parece que la política responde a intereses de lucro y codicia, no a necesidades de la población.