PRESCIPCIÓN, FARMACIA Y  UTILIZACIÓN

Entrevistas

Conquistando el exceso en el uso de antibióticos. Entrevista con experto del CDC
(Conquering Antibiotic Overuse An Expert Interview With the CDC)
Stokowski LA.
Medscape Infectious Diseases, 30 de noviembre 2010
http://scp.com.co/ArchivosSCP/Venciendo_uso_excesivo_antibioticos.pdf

El Dr. Arjun Srinivasan y la Dra Lauiri Hicks del CDC hablaron con Medscape sobre el abuso de los antibióticos y las intervenciones para mejorar la utilización de antimicrobianos.

Medscape (M). Las intervenciones para prevenir la resistencia microbiana ¿son efectivas?

CDC: Estas intervenciones han demostrado que pueden mejorar los resultados en pacientes individuales, reducir el riesgo de infección por Clostridium difficile, reducir la carga de enfermedad por resistencia a los antibióticos, y ahorrar en el gasto en salud. La implementación de intervenciones para prevenir la resistencia microbiana en establecimientos de salud, independientemente del lugar, ayudará a que los pacientes hospitalizados reciban el antibiótico adecuado, la dosis correcta, en el momento correcto y durante el tiempo adecuado. Como resultado habrá una disminución de la mortalidad, una reducción de las diarreas asociadas a C. difficile, estadías hospitalarias más cortas, menos resistencia a los antibióticos en el establecimiento de salud y ahorros para el sistema de salud [1].

M. Sería interesante conocer los factores que inducen al médico a prescribir y a prescribir inadecuadamente ¿Podrían hablar un poco de este tema, tanto en los hospitales como en los centros ambulatorios?

CDC: Se estima que la mitad de los antibióticos que se prescriben son innecesarios, tanto en el hospital como en el área ambulatoria. Sobre todo cuando  se prescriben para infecciones agudas de vías respiratorias altas, ya que la mayoría son de tipo vírico. El consumo de antibióticos es la primera causa de consulta de emergencia pediátrica por reacciones adversas a medicamentos. Los niños pueden tener hasta nueve resfriados por año. Cuatro de cada diez niños que acuden a una consulta ambulatoria por un resfriado común reciben un antibiótico, a pesar de que los antibióticos no están indicados en el tratamiento de esa patología.

Los clínicos citan la falta de tiempo, su perspectiva sobre las expectativas del paciente, y la incerteza del diagnóstico como razones para prescribir antibióticos innecesariamente. Por ejemplo, prescribir es más rápido que educar al paciente en el uso adecuado de antibióticos y su falta de efectividad en las enfermedades virales. Además, los médicos están entrenados para evitar dejar de identificar y diagnosticar problemas graves susceptibles de tratamiento, y podrían estar recetando antibióticos cuando no están seguros del diagnóstico y les preocupa que los culpen de no haberlo hecho.

Los médicos hospitalarios dicen que las áreas en donde hay que mejorar el uso de antibióticos es en el tratamiento de neumonías e infecciones urinarias. A veces se recetan antibióticos innecesariamente a pacientes que aparentan tener neumonía o a pacientes con catéteres urinarios que tienen bacterias en orina pero no hay evidencia de infección.  La duplicación innecesaria de terapias es otra área que precisa mejoras, por ejemplo, algunos médicos prescriben dos productos endovenosos para tratar una sospecha de infección por anaerobios, y rara vez es necesario hacerlo.

M. ¿Qué intervenciones sirven para cambiar el comportamiento de los prescriptores y disminuir la demanda de antibióticos?

CDC. Son varias las intervenciones que han tenido éxito. Ha habido proyectos para determinar las intervenciones que han tenido mayor éxito para disminuir la demanda de antibióticos. Sabemos que un acercamiento multifacético dirigido a los proveedores de salud y al público en general es lo más efectivo. Por ejemplo, Gónzalez et al realizaron un estudio en Colorado para identificar estrategias para reducir el uso de antibióticos en la bronquitis aguda sin complicaciones. En un lugar se entregaron materiales educativos a los hogares y a las clínicas ambulatorias, y se realizó una intervención educativa con los prescriptores; en otro caso solo se entregaron materiales educativos en las clínicas; y además hubo dos grupos control.

En el centro que recibió la intervención más completa se observó una disminución de la prescripción de antibióticos para la bronquitis (de 74 a 48%), mientras que no hubo cambios en el lugar donde solo se repartieron materiales educativos en las clínicas ni en los grupos controles (de 78 a 76%, y de 82 a 77%, respectivamente). La educación simultánea de los prescriptores y los pacientes es la forma más eficaz de reducir la prescripción inadecuada de antibióticos en centros ambulatorios. El CDC tiene materiales educacionales, para médicos y pacientes, en su página web (Get Smart: Know When Antibiotics Work).

M. ¿Qué más hay disponible para ayudar a los médicos a prescribir mejor y reducir el uso inadecuado de antibióticos?

CDC. Los clínicos deberían estar actualizados y conocer las guías de tratamiento más recientes que desarrolla el CDC y las asociaciones de profesionales. Incluso se han desarrollado cursos utilizando las guías y se pueden obtener créditos de educación continua. Además el CDC ofrece recursos para comunicarse con los pacientes.

Estudios recientes sugieren que para algunas infecciones como la neumonía y las infecciones urinarias los tratamientos cortos son menos tóxicos y tan efectivos como los tratamientos largos. Es importante que los clínicos conozcan esta evidencia para que prescriban adecuadamente.

M. La campaña del CDC enfatiza la importancia de que el clínico conozca los patrones de resistencia en las diferentes áreas. ¿Cuál es la mejor forma para enterarse de las resistencias a los antibióticos según área geográfica?

CDC. Los antibiogramas que se realizan localmente pueden ser muy útiles para estar al día de los patrones de resistencia y pueden guiar el tratamiento y la gestión de ciertas enfermedades. La información sobre los antibiogramas suele estar disponible en los laboratorios hospitalarios que realizan estudios de microbiología y en otros lugares donde hagan estudios de susceptibilidad a los antibióticos.

Los datos de vigilancia a nivel nacional y estatal pueden dar información sobre los patrones de resistencia de ciertas bacterias. Por ejemplo, Active Bacterial Core surveillance (ABCs) es una colaboración entre el CDC, departamentos de salud, y universidades. ABCs es un sistema de laboratorios y de vigilancia a nivel poblacional que recopila información sobre patógenos bacterianos invasivos de importancia para la salud pública.

M. ¿Se podría utilizar el uso de antibióticos como medida de desempeño?

CDC. Sí, el uso de antibióticos es y se ha utilizado como un indicador de desempeño. Varios departamentos de salud estatales han establecido alianzas a través del país para utilizar los patrones de prescripción para identificar a los que más prescriben y así poder establecer mecanismos directos de educación y comunicación. El Comité Nacional para Asegurar Calidad (The National Committee for Quality Assurance -NCQA) gestiona el Sistema de Información sobre la Efectividad del Sistema de Salud (HEDIS) que los planes de salud y los empresarios pueden utilizar para dar seguimiento a lo que hacen los profesionales de la salud. Esta base de datos incluye información sobre: uso de antibióticos, realización de pruebas adecuadas en niños con faringitis, tratamiento adecuado de niños con infección respiratoria de vías altas, y evitar el tratamiento con antibióticos de adultos con bronquitis aguda.

Si pregunta quién es responsable de que se sobreutilicen los antibióticos encontrará muchas respuestas diferentes. Algunos culpan a los pacientes que piden antibióticos cuando no están indicados, otros culpan a los proveedores de salud que ven a los pacientes aceleradamente, y otros dicen que el problema es la falta de herramientas de diagnóstico rápido para informar la prescripción.

Se necesita un acercamiento multifacético al problema. Los programas educacionales del CDC tienen ese objetivo, lo único que resta es conseguir que los profesionales de salud y la gente se responsabilice, se eduque, cambie su comportamiento, y que ésta y generaciones futuras se beneficien de que todavía tenemos antibióticos efectivos para tratar enfermedades bacterianas.