Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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PRESCIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Investigaciones
Dosificación de Antipsicóticos
Julio Lahoz, Emilio Pol
Centro Dr. Esquerdo para Enfermos Mentales
juliolahozb@gmail.com
Todos los antipsicóticos aprobados bloquean en mayor o menor medida los receptores D2, además es bien conocido que a partir del 60-70 % de ocupación de los receptores D2 la respuesta antipsicótica disminuye mientras el riesgo de efectos adversos como los efectos extrapiramidales o hiperprolactinemia aumentan considerablemente (1,2).
En concordancia con lo anterior, dosis más altas no han demostrado mejor pronóstico de estos pacientes (3). Además, la combinación de antipsicóticos no ha demostrado una diferencia clara respecto a la monoterapia (4).
Por otro lado, debemos de tener en cuenta que ya en la década de 1980 se describió que el uso de antipsicóticos de forma continuada puede generar tolerancia (5). Estudios mas recientes muestran que existe una perdida de efectividad del haloperidol debido a un aumento en el número de receptores D2 y a su vez, de su sensibilidad (6).
A pesar de todo cada día es más común encontrarse pacientes con dosis altas (>1.5 DDD) en las unidades de psiquiatría, además estos pacientes usualmente son objeto de la polimedicación (7). Nuestro grupo de trabajo incluso ha llegado a ver pacientes que recibían dosis de antipsicóticos equivalentes a 14 DDD.
Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes.
Hemos recopilado información referida a la dosificación de fármacos antipsicóticos de diversas fuentes oficiales comparándolas con las recomendaciones de clínicos con gran experiencia en este campo (8) con el fin de proporcionar una ayuda que sirva como referencia a la hora de prescribir este tipo de medicación (Cuadro 1). Además, añadimos las recomendaciones de cambio de dosis en pacientes especiales según expertos (8) con el fin de proporcionar a estos una mejor individualización farmacoterapéutica (Cuadro 2).
Cuadro 1. Antipsicóticos (N05A)
| Vía admin. | Dmax (mg/día) | Dosis recomendadas (mg/día) | DDD (mg/día) | ||||||||||||||
| Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | ||||||||||||||
| Amisulpride | VO | 1200 (9) | 1000 | 100-800 (9) | 400-800 | 400 (10) | |||||||||||
| Aripiprazol | VO | 30 (9) | 30 | 15 (9) | 15-30 | 15 (10) | |||||||||||
| Clorpromazina | VO | 300 (9) | 800 | 75-150 (9) | 300-600 | 300 (10) | |||||||||||
| Clotiapina | VO | 360 (11) | 240 | 20-160 (11) | 100-120 | 80 (10) | |||||||||||
| Clozapina | VO | 900 (11) | 800 | 200-450 (9) | 200-500 | 300 (10) | |||||||||||
| Haloperidol | VO | 100 (9) | 20 | 1-15 (9) | 5-10 | 8 (10) | |||||||||||
| Levomepromazina | VO | 500 | 100-200 (9) | 150-400 | 300 (10) | ||||||||||||
| Olanzapina | VO | 30 | 5-20 (9) | 10-20 | 10 (10) | ||||||||||||
| Paliperidona | VO | 12 | 3-12 (9) | 6-9 | 6 (10) | ||||||||||||
| Perfenazina | VO | 64 (11) | 42 | 16-64 (11) | 12-24 | 30 (10) | |||||||||||
| Periciazina | VO | 60 | 50-250 (9) | 20-50 | 50 (10) | ||||||||||||
| Pimozida | VO | 20 (9) | 10 | 2-12 (9) | 4-6 | 4 (10) | |||||||||||
| Quetiapina | VO | 800 (9) | 1000 | 300-800 (9) | 400-800 | 400 (10) | |||||||||||
| Risperidona | VO | 16 (9) | 8.5 | 4-10 (9) | 4-6 | 5 (10) | |||||||||||
| Sertindol | VO | 24 (9) | 22 | 12-20 (9) | 12-20 | 16 (10) | |||||||||||
| Sulpirida | VO | 2400 (9) | 1000 | 400-1600 (9) | 300-600 | 800 (10) | |||||||||||
| Tiaprida | VO | 1200 (11) | 50-1200 (11) | 400 (10) | |||||||||||||
| Trifluoperazina | VO | 25 (11) | 35 | 10-20 | 20 (10) | ||||||||||||
| Ziprasidona | VO | 160 (9) | 200 | 40-80 (9) | 120-160 | 80 (10) | |||||||||||
| Zuclopentixol | VO | 150 (11) | 80 | 20-50 (11) | 20-60 | 30 (10) | |||||||||||
| Vía admin. | Dmax por inyección (mg) | T entre dosis | D recomendadas (mg) /periodo de tiempo | Dmax diaria (mg) | DDD (mg/día) | ||||||||||||
| Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | ||||||||||||||||
| Aripiprazol* | IM | 15 (11) | 2h (11) | 5,25-15/día (11) | 30 (11) | 15 (10) | |||||||||||
| Clorpromazina | IM | 150 (11) | 200 | 100 (10) | |||||||||||||
| Haloperidol | IM | 1-24h (11) | 5-20 / día (11) | 20 | 8 (10) | ||||||||||||
| Levomepromazina | IM | 6-8h (9) | 75-100 / día (9) | 200 (9) | 100 (10) | ||||||||||||
| Olanzapina** | IM | 10 (11) | 2h (11) | 20 (11) | 20 | 10 (10) | |||||||||||
| Sulpirida | IM | 200-800 / día (11) | 800 (11) | 800 (10) | |||||||||||||
| Tiaprida | IM | 50-1200 / día (11) | 400 (11) | 400 (10) | |||||||||||||
| Ziprasidona*** | IM | 20 (9) | 4h (9) | 10 / día (9) | 40 (9) | 40 | 40 (10) | ||||||||||
| Zuclopentixol Acetato | IM | 2-3 días (11) | 50-150 /2-3 días (11) | 100 | 30 (10) | ||||||||||||
| *No mas de 3 días **2-3 inyecciones/día durante un máximo de 3 días ***2-3 días máximo |
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| Vía admin. | Dmax por inyección (mg) | D recomendadas (mg) / periodo de tiempo | Dmax (mg) / periodo de tiempo |
DDD (mg/día) | |||||||||||||
| Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | Fuentes Oficiales | Opinión Expertos (8) | ||||||||||||
| Flufenazina Decanoato | IM | 100 (11) | 60 | 25-50 / 2 semanas | 60 / 2 semanas | 1 (10) | |||||||||||
| Pipotiazina Palmitato | IM | 200 | 100 / 4 semanas (9) | 50-120 / 4 semanas | 200 / 4 semanas (9) | 200 / 4 semanas | 5 (10) | ||||||||||
| Risperidona Microesferas | IM | 75 (9) | 50 | 25 / 2 semanas (9) | 25-50 / 2 semanas | 50 / 2 semanas (9) | 50 / 2 semanas | 2,7 (10) | |||||||||
| Zuclopentixol Decanoato | IM | 400 | 200-400 / 2-4 semanas (11) | 133-300 / 2 semanas | 600 / semana (11) | 400 / 2 semanas | 15 (10) | ||||||||||
Tabla 1. Antipsicóticos (N05A). Se muestran tanto las dosis diana como las dosis máximas y las DDD de diferentes fármacos administrados por vía oral, vía intramuscular de acción corta y de acción larga. También se muestra el tiempo entre administraciones cuando se trata de vía IM así como la dosis máxima por inyección. El tratamiento de un paciente debería mantenerse en el intervalo de las dosis diana, además la dosis total de antipsicóticos se considera alta por encima de 1.5 DDD (4).
Cuadro 2. Factores de cambio de dosis de antipsicóticos en pacientes especiales (8)
| Factores | Cambio de dosis Recomendada (%) |
| Infancia (6-pubertad) | -60 |
| Vejez (≥65 años) | -50 |
| Insuficiencia hepática | -45 |
| Primer episodio (<6 meses de tratamiento) | -30 |
| Adolescencia | -30 |
| Síndrome cerebral orgánico | -30 |
| Insuficiencia renal | -30 |
| Intensidad leve | -25 |
| Bipolar: depresivo | -25 |
| Bipolar: eutímico | -25 |
| Enfermedad isquémica cardiaca | -25 |
| Bajo peso (IMC < 18.5 kg/m2) | -20 |
| Asiáticos (vs. Caucásicos) | -20 |
| Mujeres | -10 |
| Diabetes mellitus | -10 |
| Psicosis y disfunción graves | +25 |
Cuadro 2. Factores de cambio de dosis de antipsicóticos en pacientes especiales. Se muestra los diferentes factores que hacen recomendable un ajuste de dosis, estos cambios están expresados en tanto por ciento respecto a las recomendaciones estándar (8).
Referencias
1. Kapur S, Remington G. Dopamine D2 receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient. Biol Psychiatry 2001;50:873-883.
2. Kapur S, Zipursky RB, Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:286-293.
3. Young MA, Meltzer HY. The relationship of demographic, clinical, and outcome variables to neuroleptic treatment requirements. Schizophr Bull. 1980;6:88-10
4. Christoph U. Correll, Christine Rummel-Kluge, Caroline Corves, John M. Kane and Stefan Leucht. Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443–457.
5. Carey RJ, DeVeaugh-Geiss J. Treatment schedule as a deter-minant of the development of tolerance to haloperidol. Psy-chopharmacology (Berl). 1984;82:164–167.
6. Samaha AN, Reckless GE, Seeman P, Diwan M, Nobrega JN, Kapur S. Less is more: antipsychotic drug effects are greater with transient rather than continuous delivery. Biol Psychiatry 2008;64:145-152.
7. Procyshyn RM, Honer WG, Wu TK, Ko RW, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting: a review of medication profiles in 435 Canadian outpatients. J Clin Psychiatry. 2010;71:566-73.
8. Gardner DM, Murphy AL, O’Donnell H, Centorrino F., Baldessarini RJ. International Consensus Study of Antipsychotic Dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686-693
9. Fichas técnicas disponibles en www.aemps.es
10. www.whocc.no/
11. Catalogo de medicamentos 2010, Consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos, Madrid 2010.
Nota del Editor. Emilio Pol ha escrito un articulo muy interesante que está disponible en la web y se titula Cuando un paciente esquizofrénico que cumple con el tratamiento farmacologico tiene un recaida, ¿hay que aumentar la dosis de antipsicótico? La respuesta la puede encontrar en http://www.institutopsicofarmacologia.com/2011/01/cuando-un-paciente-esquizofrenico-que.html