Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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ECONOMÍA Y ACCESO
Investigaciones
Nicaragua: A pesar de los millones de dólares disponibles, mueren cientos de personas por infecciones asociadas al VIH.
Lídice López Tocón, Gustavo Chinchilla y Richard Stern
Asociación Agua Buena, Agosto 25, 2010
http://www.aguabuena.org/articulos/nicaragua20100825.php
A pesar de contar con muchos recursos de parte de la cooperación internacional para la respuesta al VIH, Nicaragua deja cientos de personas sin tratamiento para infecciones oportunistas asociadas al SIDA, provocando muertes que podrían evitarse.
Según el último reporte UNGASS, Nicaragua ha acumulado hasta diciembre de 2009, 4.742 casos de VIH y Sida registrados[1]. En este mismo periodo, el país reporta 1.022 personas que viven con VIH que reciben tratamiento antirretroviral [2]. Para brindar tratamiento antirretroviral, además de recursos provistos por el Fondo Mundial, Nicaragua recibe apoyo de Brasil y Venezuela (200 y 500 tratamientos/año respectivamente).
Asimismo, la información obtenida a través de diversos actores clave de la respuesta al VIH y líderes de organizaciones comunitarias, muestra que los programas de prevención de la transmisión vertical están disponibles a nivel nacional, ofreciendo la prueba de diagnóstico para el VIH a todas las gestantes y el tratamiento pertinente para reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo/a.
Aunque estos datos muestran el indiscutible avance en la atención de las personas con VIH, aún existen una brecha significativa de personas sin el oportuno acceso a terapia antirretroviral [3] y dos componentes de la atención integral parecen no avanzar al mismo paso: el acceso a pruebas de monitoreo de CD4 y Carga Viral y el acceso a medios diagnósticos y tratamiento para infecciones oportunistas.
La atención integral en salud para personas con VIH en Nicaragua
El acceso a la prueba. Nicaragua ha pasado de realizar 10.700 pruebas de VIH en el 2005, a 109.000 en el 2009. Este es otro dato que demuestra el crecimiento de la respuesta al VIH en el país; a pesar de ello, muchos actores entrevistados señalan que una de las principales barreras para el acceso a tratamiento antirretroviral continúa siendo la limitada oferta de la prueba en los establecimientos de primer nivel. A pesar de su disponibilidad gratuita, no se recomienda rutinariamente por lo que las personas conocen su diagnóstico en una etapa muy avanzada de la infección.
La promoción de la prueba parece ser una necesidad para la realidad nicaragüense.
Abandonos del tratamiento. Según la información recibida por la persona responsable de la atención en el Hospital Roberto Calderón, que atiende a más de la mitad de las personas en tratamiento en Nicaragua, la tasa de abandonos se ubica alrededor de 28% al año. Es decir, más de 100 personas al año dejan el tratamiento luego de haberlo iniciado. Aunque no se logró encontrar información de otros hospitales puede preverse que esta tasa de abandono es igual o mayor en otros establecimientos de salud.
Las razones no han sido identificadas de manera sistemática por el equipo multidisciplinario, aunque atribuyen parte de los abandonos a factores como falta de capacitación de adherencia, el abuso de sustancias, alcohol y drogas y las limitaciones económicas que les impide trasladarse hasta las ciudades donde está disponible el tratamiento. También influye la migración a países vecinos como Costa Rica.
Además de una descentralización de los servicios de atención integral en VIH aún mayor, es necesario buscar mecanismos de apoyo en el proyecto financiado por el Fondo Mundial que puedan servir para reducir el número de abandonos. Visitas domiciliarias, consejería de pares, son algunas de las estrategias que han demostrado ser efectivas en contextos similares.
Acceso a medicamentos de tercera línea. Aunque Nicaragua tiene acceso a un gran rango de medicamentos antirretrovirales, que permiten tener alternativas de tratamiento ante posibles resistencias, el acceso a medicamentos de reciente desarrollo y que ahora se conocen como de tercera línea, es prácticamente nulo. Las empresas productoras de medicamentos como raltegravir, darunavir y enfuvirtida (entre otros) aún no han registrado estos medicamentos en Nicaragua, posiblemente debido a que el reducido mercado no resulta económicamente muy atractivo.
Debido al avance en la terapia antirretroviral (TARV) y las posibles resistencias que puedan desarrollarse en las PVVS que reciben TARV, es importante presionar por un oportuno registro de estos medicamentos en Centro América de la mano con precios accesibles para las economías de la región.
Interculturalidad. Algunas de las personas entrevistadas señalaron que las personas procedentes de comunidades culturalmente diferenciadas (particularmente la población afro-caribeña) no confían en los antirretrovirales e interrumpen su tratamiento a cambio de recetas caseras o medicina tradicional que les ofrecen en sus comunidades. Esta situación eleva el número de abandonos y en tanto la tasa de mortalidad. Es necesario adoptar estrategias creativas para abordar a estas comunidades y sensibilizarlas respecto a los cuidados necesarios para tratar el VIH.
Cuadro Resumen: Brechas para el acceso a Atención Integral en VIH
| Brecha | Descripción | Impacto |
| Diagnóstico de VIH tardío en los establecimientos de primer nivel, atribuible a falta de entrenamiento del personal de atención. | Debido al diagnóstico tardío, el 80-90% de PVVS que llegan al hospital de tercer nivel en la ciudad capital con niveles de CV4 por debajo de 100, lo cual dificulta su recuperación. | La mayor parte de las PVVS deben ser hospitalizadas y recibir medicación muy agresiva para recuperar su salud. Si los medicamentos no están disponibles, las personas fallecen. |
| Desabastecimiento de medicamentos para infecciones oportunistas en los centros de atención. | Las infecciones como Pneumocystis Carinii, Citomeglovirus, Pneumonia, Herpes, Diarreas, Criptococcus Meningitis, Histoplasmosis, Síndrome de Desgaste, no pueden ser tratados en los centro de atención y las personas deben adquirir los medicamentos con sus propios recursos. | Altas tasas de mortalidad asociada al VIH que se ubica por encima del 12%. |
| Desabastecimiento de pruebas de CD4 (2010) | Las pruebas de CD4 proveen información sobre el estado de salud de la persona que vive con VIH. Es necesario para tomar decisiones de inicio o cambio de terapia antirretroviral. | Al no contar con la información de CD4, los/las médicos deben esperar hasta que la PVVS muestre síntomas clínicos para iniciar o cambiar la terapia. |
| Interrupción de las pruebas de Carga Viral en los últimos dos meses. | La provisión de reactivos no se ha cumplido en los términos y plazos pactados | Al no contar con la información de Carga Viral, los/las médicos deben esperar hasta que la PVVS muestre síntomas clínicos para iniciar o cambiar la terapia. |
| Limitada experiencia del ente responsable de la adquisición de medicamentos para cumplir con las compras | A pesar de que el Fondo Mundial ha desembolsado 10 millones de dólares a Nicaragua, de los cuales 300.000 son asignados para medicamentos para IO, el receptor principal no ha sido capaz de cumplir con las compras en el los primeros seis meses del proyecto. | Decenas de personas esperan por los medicamentos para IO y fallecen en la espera o deben adquirirlos en el mercado privado. |
| Débil seguimiento estratégico de parte del MCP a la situación de provisión de atención en salud. | Los actores principales de la respuesta al VIH no tienen conocimiento de la situación que afecta a decenas de personas que no pueden acceder a medicamentos para IO | Lenta respuesta desde el MCP, el RP y el país en general para atender a las personas que presentan IO. |
| Interculturalidad: algunas personas de las zonas rurales no confían en los antirretrovirales | Algunas comunidades prefieren abandonar el tratamiento y optan por la medicina natural o alternativa. Hay deficiente entrenamiento a los líderes locales para trabajar y discutir estas actitudes relacionadas al VIH/SIDA. | Altas tasas de mortalidad en estas comunidades. Higher rate of mortality in these particular sub-cultures. |
| Reducción de las acciones efectivas de Incidencia política de parte de las organizaciones de Sociedad Civil, orientada a reducir los índices de mortalidad relacionados al VIH. | Debido al fraccionamiento y enfrentamiento entre las organizaciones de sociedad civil y ONG, no hay una articulación que permita reducir las tazas de mortalidad | Las acciones de incidencia política de parte de Sociedad Civil orientadas a lograr una atención integral en salud se han reducido al mínimo. Son, sin embargo, otros actores comprometidos con la atención en VIH, los que continúan posicionando los temas relacionados a la atención. |
IO=infecciones oportunistas; MCP= Mecanismo de Coordinación de País; RP=Receptor principal
Pruebas de CD4 y Carga Viral.Algunas de las personas entrevistadas, líderes de organizaciones de PVVS – Anicp+Vida, ASONVIHSIDA- señalaron que desde inicios del año 2010, no han logrado acceder a exámenes de CD4. En algunos casos les indican que las muestras de sangre se perdieron y en otras que los laboratorios están desabastecidos de reactivos. Situación similar se ha iniciado hace un mes con respecto a las pruebas de Carga Viral, la cual es atribuida por algunos representantes del Ministerio de Salud, al incumplimiento de contrato de parte del proveedor. Ambas pruebas son necesarias para el monitoreo adecuado de las personas que reciben tratamiento antirretroviral.
Al respecto, el Dr. Carlos Quant, responsable del Programa de Atención en el Hospital Roberto Calderón de Managua, señala que, al carecer de estos medios de monitoreo, determinan el inicio o cambio de terapia en base a criterios clínicos, de tal manera que no se deja de proveer tratamiento por la escasez de estas pruebas. Este abordaje parece resolver el problema en el corto plazo, sin embargo, no permite anticipar el fracaso de un esquema hasta que la salud de la persona se deteriora tanto que muestra síntomas asociados a infecciones oportunistas.
Medicamentos para Infecciones Oportunistas. Muy ligado al problema anterior, se presenta el desabastecimiento de medicamentos para el tratamiento de infecciones oportunistas (IO).
Hace unos meses, Zoraida (el nombre ha sido cambiado para proteger la confidencialidad de la persona) llevó a su esposo muy enfermo a un establecimiento de salud de Boaco. Luego que le diagnosticaran neumonía, le solicitaron una prueba de Elisa que salió reactiva. Luego de este diagnóstico fue derivado a un hospital de la capital.
En el hospital capitalino, el esposo de María fue internado y le dijeron que solo tenía 72 horas de vida. Sin muchas esperanzas, los médicos le hicieron las recetas de varios medicamentos, que María fue a comprar a una farmacia privada, ya que en el hospital no cuentan con los medicamentos para estas infecciones (en este caso particular itraconazol y antihistamínicos). Debido al alto costo de los medicamentos, la familia tuvo que solicitar préstamos al banco para poder salvar la vida del señor, que de otra manera no habría superado las 72 horas. Ya llevan ambos 4 meses en tratamiento antirretroviral sin interrupción, pero el tratamiento para la IO que afecta al esposo de María aún peligra ya que el hospital no les provee de este medicamento y la inversión que se requiere, en muchas ocasiones supera las posibilidades económicas de la familia, por lo que interrumpen el tratamiento algunos días al mes.
Así como el esposo de María, alrededor de 80% de personas que se diagnostican VIH positivo en Nicaragua presentan una IO en etapa muy avanzada y cuando las pruebas de CD4 están disponibles, su conteo no supera las 100 copias por ml. Esta situación, aunada al desabastecimiento de medicamentos para el tratamiento de IO podría explicar que la tasa de mortalidad en personas que inician tratamiento en Nicaragua se ubique por encima del 12%, según datos provistos por el Programa de Atención del Hospital Roberto Calderón. Las infecciones oportunistas más frecuentes son meningitis por Cryptococos, tuberculosis, toxoplasmosis, diarreas severas e histoplasmosis.
El Dr. Luis Carballo señaló que el Estado ha entregado a los hospitales un monto equivalente a 30.000 dólares orientados a la adquisición de medicamentos. Sin embargo es consciente de que este monto es insuficiente para cubrir todas las necesidades de un hospital para todas las atenciones que realiza.
La atención integral en VIH debe incluir indiscutiblemente la provisión de medicamentos para infecciones oportunistas ya que son éstas las que deterioran la salud de las personas que viven con VIH si no son tratadas oportunamente o pueden resultar en muertes innecesarias.
El Fondo Mundial en Nicaragua y la atención integral.Como se señala en líneas anteriores, la cooperación internacional está contribuyendo significativamente a la respuesta nicaragüense frente al VIH. Uno de los actores clave en este marco es el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida la tuberculosis y la malaria (Fondo Mundial), quien firmara un acuerdo con este país en febrero del presente año.
El acuerdo se firmó sobre la base del proyecto aprobado en la Ronda 8 del Fondo Mundial. El proyecto incluye dentro de sus indicadores en el marco de la atención integral, la provisión de medicamentos para infecciones oportunistas.
Luego de la firma, el Fondo Mundial ha desembolsado 10 millones de dólares(cerca del 20% del monto total del proyecto) al Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, el receptor principal (RP) del proyecto aprobado. De este monto, según el presupuesto disponible en la página web del Fondo Mundial, 300 mil dólares deben ser asignados a la compra de medicamentos para infecciones oportunistas.
Sin embargo, a pesar de que los recursos están disponibles, las adquisiciones aún no han sido realizadas. Por un lado, algunos voceros del RP atribuyen la demora al proceso de adecuación que están atravesando hacia su nuevo rol y, en parte, a su inexperiencia en la adquisición de productos bajo los lineamientos del Fondo Mundial. Señalaron que desde que se iniciaron como RP están en el proceso de adquisición de medicamentos para infecciones oportunistas, pero no han logrado concretar los procesos.
Otros actores, atribuyen las demoras al mecanismo de Adquisiciones Voluntarias Conjuntas del Fondo Mundial (VPP, por sus siglas en inglés), señalando que éste no ha respondido oportunamente a los requerimientos del RP.
El Fondo Mundial por su parte, ha señalado que, de acuerdo a los informes del primer trimestre del presente año, se habría provisto los medicamentos para infecciones oportunistas de acuerdo a los indicadores establecidos en el proyecto, sin embargo, se ha comprometido en realizar un nuevo análisis de la situación y colectar información actualizada que muestre las razones de esta situación.
Cualquiera que fuera la razón de la demora, es importante tener en cuenta que se están ocasionando muertes que pueden evitarse y a las que no se presta la adecuada atención.
Otros actores involucrados. Debido a que la situación de desabastecimiento de medicamentos para infecciones oportunistas responde a demoras en la implementación del proyecto financiado por el Fondo Mundial, el Mecanismo de Coordinación de País y sus miembros son los responsables inmediatos de dar seguimiento a esta situación y a su solución. Sin embargo, algunos de sus miembros señalaron en las entrevistas, que ésta instancia sólo ha sesionado tres veces en el presente año e indicaron que durante estas sesiones el tema en cuestión no fue tratado.
Cabe señalar que el rol del MCP en Nicaragua es velar por la implementación eficiente de la propuesta aprobada por el Fondo Mundial y es la Comisión Nicaragüense del SIDA (CONISIDA) quien debe garantizar la respuesta integral al VIH en el país.
Las Agencias Internacionales, socios técnicos del Fondo Mundial, con presencia en el país, deben proveer asistencia técnica a los organismos encargados de la respuesta al VIH.
Finalmente, es la Sociedad Civil y la población directa o indirectamente afectada, la responsable de hacer una vigilancia cercana de la respuesta al VIH y la atención en los servicios de salud.
Deben establecerse sistemas únicos de información y suministro que permitan dar seguimiento y provean alertas respecto de la situación de abastecimiento de medicamentos ARV y para IO y reactivos de pruebas de CD4 y carga viral, de tal manera que todas las instancias involucradas puedan conocer rápidamente la situación de abastecimientos de medicamentos en el país, así como de las brechas en la atención integral.
Es claro que las infecciones oportunistas y la falta de atención oportuna a las mismas – además de otros factores conexos como el acceso oportuno a la prueba de diagnóstico- está produciendo muertes que pueden evitarse. Es necesario que Nicaragua responda a esta situación de manera efectiva, acelerando los procesos de adquisición de medicamentos a través de los distintos mecanismos disponibles.
Es necesario también que los distintos actores involucrados en estos procesos articulen sus fortalezas para contribuir a una pronta solución, incluyendo a ONUSIDA, OPS, USAID y el Fondo Mundial, principales fuentes de financiamiento de la respuesta de VIH.
Referencias
1. Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS. Nicaragua. CONISIDA, 2010. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/Report/2010/nicaragua_2010_country_progress_report_es.pdf Es importante señalar que fuentes oficiales como la Hoja de Datos Epidemiológicos sobre VIH y SIDA calculan en 7700 (5300-15000) el número de personas que viven con VIH en el Nicaragua, disponible en http://apps.who.int/globalatlas/predefinedReports/EFS2008/full/EFS2008_NI.pdf
2. Informe Nacional sobre los progresos realizados en la aplicación del UNGASS. Nicaragua. CONISIDA, 2010.
3. La Hoja de Datos Epidemiológicos sobre VIH y SIDA (2008) calculaba en 1700 (1200-4700) el número de personas que viven con VIH y requieren tratamiento antirretroviral. De acuerdo al número de personas en tratamiento reportado por el país, esto dejaría a 700 personas sin acceso a TARV, debido probablemente a que no conocen su diagnóstico y no logran llegar a un servicio que responda a sus necesidades.