·Un análisis de casos-controles de una base de datos de medicina general del Reino Unido mostró un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación auricular crónica en pacientes tratados con AINE después de tan solo un mes de tratamiento. Cuando el tratamiento con AINE tiene una duración superior a 30 días, la incidencia fue del 9,4% frente al 4,7% en el grupo control, lo que se corresponde con un riesgo relativo (RR) de 1,57 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,15 a 2,15). Los resultados fueron similares en pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardiaca.

·Un estudio danés de casos-controles cosechó resultados similares.

·En el estudio de casos-controles británico, se halló un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación auricular crónica en pacientes tratados con corticosteroides (5% frente a 1,4% en el grupo control, RR=2,5, IC 95%:   1,6 a 4). El riesgo aumentó con la dosis.

·Otro estudio danés de casos-controles mostró que la frecuencia de hospitalización por fibrilación o flutter auricular se  duplicó en pacientes expuestos a corticosteroides.

·Por el contrario, en ensayos en los que se administraron corticosteroides poco después de una cirugía cardiaca, un marco muy específico, se mostró un descenso del riesgo de fibrilación auricular.

·En la práctica, debería tenerse en cuenta el riesgo de fibrilación auricular antes de decidir la prescripción de un corticosteroide o un AINE, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos de fibrilación auricular. Debe realizarse un seguimiento de la frecuencia cardiaca en las personas tratadas.

La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca común que se produce debido a una actividad eléctrica auricular desorganizada. Se asocia con un aumento del riesgo de trombosis arterial. La fibrilación auricular crónica se asocia normalmente con uno o más trastornos cardiacos, incluyendo secuelas del infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y valvulopatías. Entre los factores de riesgo menos frecuentes se encuentran hipertiroidismo (en ocasiones latente) y enfermedad pulmonar obstructiva. En ocasiones la fibrilación auricular crónica se produce de manera aislada. A veces, la fibrilación auricular transitoria se produce durante una infección de las vías respiratorias, una intoxicación alcohólica aguda, o la fase aguda de otro trastorno cardiaco (infarto de miocardio, pericarditis), etc. [1, 2].

Durante la última década, cada vez más fármacos, incluyendo bifosfonatos, se han visto implicados en el inicio de una fibrilación auricular [1, 2]. Algunos de estos medicamentos presentan otros efectos adversos cardiacos conocidos, pero para otros medicamentos se desconoce el mecanismo.

El siguiente artículo examina la última evidencia, basada en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, que respalda una relación éntre los AINEs, los esteroides y la fibrilación auricular.

Datos de la población general

Se ha obtenido información detallada a partir de estudios de casos-controles incluidos en la Base de Datos para Investigación en Medicina General (GPRD, por sus siglas en inglés) que, durante el periodo de estudio, incluyó los datos de aproximadamente tres millones de pacientes representativos de la población general, recopilados por 1.500 médicos de familia (a) [3].

Un estudio se centró en la fibrilación auricular crónica y otro en la fibrilación auricular paroxística entre los usuarios de AINE o corticosteroides [3]. Los casos fueron pacientes entre 40 y 89 años, identificados de la base de datos, diagnosticados en 1996 con fibrilación auricular. El diagnóstico se basó en un cuestionario específico completado por los médicos de los pacientes.

La fibrilación auricular se consideró crónica cuando se prolongó durante más de una semana [3].

En total, estos estudios compararon 1.035 pacientes con fibrilación auricular crónica y 525 pacientes con fibrilación auricular paroxística frente a dos grupos control compuestos por 5.000 pacientes cada uno. El análisis se ajustó por edad, sexo, índice de masa corporal, consumo de alcohol, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiaca isquémica, valvulopatía, y exposición a digoxina, anticoagulantes y aspirina [3].

AINE: aumento de 1,5 del riesgo relativo de fibrilación auricular crónica

Se halló un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación auricular crónica en pacientes tratados con AINE (última prescripción no anterior a un mes antes de la fecha índice, es decir, la fecha del diagnóstico inicial de la fibrilación auricular): la incidencia fue del 11,5% en los casos frente al 7,2% en los controles, lo que se corresponde a un riesgo relativo de 1,44 (IC 95%: 1,08 a 1,91) (b, c) [3].

Se observó un aumento similar para tratamientos de más de 30 días (9,4% frente a 4,7%, RR=1,57, IC 95%: 1,15 a 2,15) y también durante más de un año (5,3% frente a 2,1%, RR=1,80, IC 95%: 1,20 a 2,72).

No se detectó ninguna influencia de la dosis diaria.

También se halló un aumento similar del riesgo de fibrilación auricular crónica en pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardiaca (10,3% frente a 7,1 %, RR=1,49, IC 95%: 1,10 a 2,02).

Se detectó un aumento del riesgo de fibrilación auricular paroxística cuando el tratamiento se prolongó durante más de 1 año (RR=1,7, IC 95%: 1,1 a 2,7).

Resultados similares en Dinamarca. Tras la publicación de este estudio británico de gran tamaño en 2010, se publicó un estudio danés de casos-controles basado en los datos del norte de Dinamarca (2.925 casos y 21.871 controles) en julio de 2011.

Este estudio mostró un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación o flutter auricular en pacientes tratados con AINEs, con un riesgo relativo aproximado de 1,5 [4]. No se observaron diferencias marcadas entre los distintos AINE estudiados, pero ibuprofeno se asoció con uno de los riesgos más bajos entre estos fármacos.

Corticosteroides: un efecto dosis-dependiente

En el estudio británico, se halló un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación auricular crónica en pacientes tratados con un corticosteroide (última prescripción no anterior a un mes antes de la fecha índice, es decir, la fecha del diagnóstico inicial de la fibrilación auricular): la tasa fue del 5% en los casos frente al 1,4% en el grupo control (RR=2,5, IC 95%: 1,6 a 4) (b,d) [3].

También se observó un efecto dosis: el riesgo de fibrilación auricular crónica se dobló con la dosis baja y media (RR=1,95, IC 95%: 1,1 a 3,6) y se triplicó con la dosis alta (RR=3,41, IC 95%: 1,07 a 6,9).

No se produjo un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación auricular paroxística (RR=1,4, IC 95%: 0,8 a 2,3).

Mayor frecuencia de ingresos hospitalarios en Dinamarca. Otro estudio danés de casos-controles se centró en el riesgo de hospitalización por fibrilación o flutter auricular.

El riesgo se dobló en pacientes tratados con un corticosteroide en los 60 días previos a la fecha índice en pacientes que nunca habían tomado un corticosteroide (RR=1,9, IC 95%: 1,8 a 2,1) (e) [5].

Resultados diferentes para la profilaxis en la cirugía cardiaca. Se han notificado resultados diferentes en un marco altamente específico: la profilaxis con hidrocortisona durante unos días tras la cirugía cardiaca.

Una revisión sistemática de 7 ensayos clínicos (1.046 pacientes), mostró una reducción de la incidencia de fibrilación auricular en pacientes tratados con un corticosteroide y que recibieron seguimiento durante 72 horas tras someterse a una cirugía cardiaca (RR=0,42, p<0,005) [6]. Las dosis entre 200 mg y 1.000 mg al día de equivalentes a hidrocortisona se asociaron con un mayor descenso de la incidencia de fibrilación auricular (p<0,005) [6].

No se conoce por completo el mecanismo por el cual la cirugía cardiaca provoca una fibrilación auricular, pero la inflamación del miocardio parece jugar un papel a la hora de desencadenar y mantener esta arritmia [6].

En la práctica: precaución

La evidencia aportada por los estudios de casos-controles es inherentemente débil. En concreto, no puede descartarse un factor de confusión relacionado con las indicaciones de tratamiento con AINE o corticosteroides, especialmente cuando no se conocen muy bien las causas de fibrilación auricular.   No obstante, a la espera de datos más consistentes, la decisión de prescribir un AINE o un corticosteroide debe tener en cuenta los factores de riesgo conocidos de fibrilación auricular. También resulta aconsejable realizar un seguimiento de la frecuencia cardiaca de los pacientes tratados.

Revisión preparada por el equipo editorial (sin conflictos de intereses)

a – La base de datos GRPD incluye datos epidemiológicos que se recopilan de forma anónima de los registros de pacientes que acuden a la consulta de los médicos de familia (ref. 3).

b – La exposición se clasificó en cuatro clases en función de la fecha índice: no usado, en uso (ultima prescripción no anterior a un mes antes de la fecha índice), reciente (ultima prescripción entre 1 y 6 meses antes de la fecha índice), y pasado (última prescripción más de 6 meses antes de la fecha índice) (ref. 3).

c- Entre los AINE se incluyó principalmente paracetamol, diclofenaco, diflunisal, etodolaco, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, ácido mefénamico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, piroxicam, sulindac, tenoxicam, y ácido tiaprofénico (ref. 3).

d- Entre los corticosteroides se incluyeron principalmente prednisolona, hidrocortisona y dexametasona. Las dosis se clasificaron en baja, media o alta, y la duración de la exposición en <30 días, 31-365 días, o >365 días (ref. 3).

e- Los corticosteroides fueron metilprednisolona, prednisolona, prednisona e hidrocortisona (ref. 5).

Búsqueda bibliográfica

Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en seguimientos prospectivo continuos, en la biblioteca Prescrire, resúmenes de importantes revistas internacionales, Current Contents-Clinical Medicine, y boletines miembros de la Sociedad Internacional de Boletines de Fármacos (ISDB); así como la consulta rutinaria de libros de texto de farmacología clínica (Martindale The Complete Drug Reference, Stockley’s Drug Inter­actions). También accedimos a las siguientes bases de datos: Ovid Medline (1948 – 2011 semana 1 de agosto), Embase (1996-2011 semana 32), y The Cochrane Library (Central, DARE, HTA, Nhseed: 2011 número 3; COSR: 2011, número 8).

Esta revisión fue preparada mediante la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de la selección de documentos y su análisis, revisión externa y múltiples controles de calidad.

Referencias

1. Prescrire Rédaction “2-4. Palients en arythmie cardiaque” Rev Prescrire 2010; 30 (326 suppl. inter­actions médicamenteuses).

2. Prescrire Rédaction “Idées-Forces Prescrire – Fibrillation auriculaire, en bref” Septiembre de 2010: 3 páginas.

3. De Calerina R et al. “Long-term use of anti-inflammatory drugs and risk of atrial fibrillation” Arch Intern Med 2010; 170 (16): 1450-1455 + corre­spondencia 2011; 171 (7): 704-705.

4. Schmidt M et al. “Non-Steroidal anti-inflamma­tory drug use and risk of atrial fibrillation or flutter: population based case-control study” BMJ 2011; 343: d3450.

5. Christiansen CF et al. “Glucocorticoid use and risk of atrial fibrillation or flutter” Arch Intern Med 2009; 169 (18): 1677-1683.

6. Marik PE and Fromm R “The efficacy and dosage effect of corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a systemalic review” J Crit Care 2009; 24 (3): 458-463.