ENSAYOS CLÍNICOS

Investigaciones

Los editores: en este número del Boletín Fármacos presentamos una discusión sobre el tema de la compensación a los sujetos participantes en ensayos clínicos en caso de que sufran un daño causado por ser sujetos de experimentación clínica. En primer lugar publicamos un artículo sobre la legislación aprobada en India a este respecto y en el segundo un análisis sobre los inconvenientes constitucionales si el modelo indio se fuera a aplicar en América Latina. Lo que enseña la legislación india es la necesidad de que en América Latina también se busque una legislación que ofrezca garantías de compensación justa a los sujetos de experimentación clínica que sufran un daño.

Compensación a las víctimas de los ensayos clínicos: una discusión sobre el daño que está  causando a India el actual reglamento del país y sus directrices 

(Compensation for victims of clinical trials: A discussion on how current Indian rules and guidelines are hurting India)

Jacob Puliyel

Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2012;6(8):1367-1368 DOI:10.7860/JCDR/2012/4944.2389

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3471499/

Traducido por Salud y Fármacos

De acuerdo con el enmendado Reglamento de Medicamentos y Cosméticos de India, los participantes en ensayos clínicos tienen derecho a tratamiento médico y una compensación económica en caso de que sufran un daño permanente o muerte, pero la cantidad de la compensación la debe decidir el comité de ética que aprobó el ensayo. Si hubiera una controversia sobre la cantidad de la compensación, la parte agraviada puede apelar de nuevo al comité de ética para su revisión y consideración. La decisión que toma el comité de ética después de la revisión es definitiva [1].

Esta editorial discute los méritos del sistema de compensación pensando en que India se podría convertir en un centro internacional de investigación clínica.

El crecimiento de la industria de ensayos clínicos y los incentivos del gobierno

En 2002-2003, la industria de los ensayos clínicos en India solo ascendía a US$35 millones. Sin embargo, se reconocía su potencial de crecimiento [2]. Para que este potencial se materializara, el gobierno de India aprobó las leyes necesarias.  La reglamentación anterior, permitía ensayos fase 2, solamente cuando se estuvieran ejecutando ensayos fase 3 en otros países. En enero de 2005, se permitió a las compañías farmacéuticas ejecutar en India las mismas fases que se ejecutaban en otras partes. Aún más, para atraer a la industria de ensayos clínicos, en 2007-2008 se eliminó el impuesto por servicios [3].

La industria de ensayos clínicos respondió favorablemente. Era más barato y más fácil hacer ensayos cínicos en India que en ningún país occidental. En EE UU un ensayo clínico podía costar US$150 millones mientras que en la India solamente US$90 millones, es decir un 60% del costo [4]. Reclutar pacientes también es mucho más fácil en India. La empresa alemana Mucos Pharma BmbH realizó un ensayo clínico de un medicamento para el cáncer de cabeza y de cuello. La CRO local solo tuvo que ir a cinco hospitales en India para reclutar 650 pacientes de los 750 voluntarios requeridos para el ensayo, y en India solo hizo falta 18 meses para completar el reclutamiento. En cambio, para reclutar los 100 voluntarios faltantes, Mucos Pharma tardó en Europa el doble de tiempo y tuvo que ir a 22 hospitales [2]. Para 2006-2007, la industria de ensayos clínicos en India había crecido a US$160 millones. De acuerdo a un informe de 2008 preparado para la Comisión de Planificación de New Delhi, se esperaba para el 2010 que el valor del mercado de los ensayos clínicos exportados a India llegara a US$1.500-2.000 millones [5].

Múltiples ganadores

Todo daba a entender que era una situación que beneficiaría a todos. Instituciones privadas obtuvieron equipos a través de participar en los ensayos. Pfizer, por ejemplo, donó instrumentos para medir la densidad ósea por valor de US$100.000 para seis hospitales que testaban su nuevo medicamento para la osteoporosis [4]. En los hospitales privados los investigadores recibieron entre RS60.000 y 120.000 por paciente (1 US$ = 55 INR) [6]. En los hospitales públicos los médicos que no podían aceptar un incentivo para reclutar pacientes, pudieron viajar gratis a países extranjeros para asistir a conferencias [6], y los empobrecidos pacientes mendigaban para ser incluidos en los ensayos porque ésta era su única posibilidad de poder acceder a un tratamiento médico. Los hospitales, los médicos y los pacientes todos parecían beneficiarse.

El lado negativo

El 76% de pacientes inscritos en ensayos dijeron que el investigador principal era su médico de cabecera. Otro 21% dijo que fueron referidos a la unidad de investigación por su médico de cabecera. Es decir, 97% de los que participaban en el ensayo habían llegado a través de su médico primario [6]. Los médicos fácilmente influencian a sus pacientes. Cuando se paga a los médicos para que recluten a sus pacientes a participar en un ensayo clínico, los médicos tienen un claro conflicto de intereses [7].

Los comités de ética independientes y los comités de ética institucionales se crearon para evaluar los ensayos clínicos. Los comités de ética con frecuencia cobran una cuota para revisar un protocolo por valor de Rs10.000 a 50.000  (1 US$ = 55 INR) y el 97% de los miembros de los comités de ética reciben un honorario [8]. En una revista, el Dr. C M Gulhati, editor del Monthly Index of Medical Specialties notó que como ‘empresarios (comercial concern)’ y ‘proveedores de servicios’ para sus clientes -que en este caso son los investigadores-, los comités de ética no tienen ninguna obligación hacia las personas que participan en el ensayo [9].

La regulación laxa hace daño

En esta situación de explotación, y teniendo una regulación laxa, empiezan a aparecer serios problemas. El ministro de salud Ghulam Nabi Azad informó al Parlamento que había habido 1.725 muertes entre los participantes en ensayos clínicos durante un periodo de cuatro años (2007-10). El número de muertes anuales aumentó rápidamente de 132 en 2007 a 668 en 2010. El número de muertes descendió a 438 en 2011, lo que se ha atribuido al menor número de ensayos clínicos que pasaron de ser 254 en 2010 a 169 en 2011. De las muertes por ensayos clínicos después de 2007, solo 22 familiares han recibido alguna compensación. Solamente se ha pagado una compensación a los que sufrieron un daño o murieron en 2010-11, y eso después de que un comité presidido por el miembro del Parlamento Maneka Gandhi investigase el asunto en 2011. No se ha tomado ninguna acción contra una empresa farmacéutica, comité de ética que supervisa los ensayos clínicos o CRO que llevó a cabo los ensayos [10].

Desde varias partes se han manifestado críticas. El juez R M Lodha comentó lo siguiente: “Se trata a los humanos como a animales. Esto es muy desafortunado”.  El Dr Lalit Kumar oncólogo del All India Institute of Medical Science señaló que la falta de supervisión por parte de las autoridades sanitarias indias había creado una cultura de impunidad entre las compañías que hacían ensayos clínicos y los médicos que trabajaban para ellas [11].

Los comités de ética y compensación

El gobierno ha decidido ahora que los comités de ética deben decidir la compensación, lo cual es muy desafortunado.  La determinación de causalidad es complicada y requiere un alto grado de experiencia médica.  Muchas de las personas que participan en los ensayos clínicos sufren una enfermedad que bien puede ser la causa de su muerte.  Dada esta posibilidad, el comité puede atribuir a “otras causas” cualquier evento adverso aunque fuera producido por el medicamento que se está testando.  Los comités de ética no están preparados para hacer este tipo de evaluaciones. Hasta la asociación de CROs (ACRO) que representa a las empresas líderes transnacionales de investigación clínica lo ha objetado, y ha dicho que la decisión del gobierno es un retroceso que imposibilitaría la realización de investigación de alta calidad en India [12,13]. Las CROs han señalado que los comités de ética carecen del conocimiento científico y médico necesario para identificar con certeza los eventos adversos serios y mucho menos la cuantía de la compensación. Además de conocimiento médico, cualquier persona que tome decisiones sobre compensación debe de ser abogado y experto en conocimiento actuarial. Los comités de ética tienen con frecuencia una asociación con la institución en donde se ejecuta la investigación, en cuyo caso existe un conflicto de intereses. ACRO ha sugerido que un grupo independiente debe ser quien decida la compensación.

Una forma de calcular la compensación es el  método multiplicador (multiplier method) que usa el tribunal de ajustes de acuerdo a la Ley de Vehículos Motorizados de 1988 y que se ejecuta a través de un tribunal [13]. Esto parece ser una solución práctica que se puede seguir. También se menciona otra sugerencia y es que el gobierno adopte el modelo Nacional de Compensación por Daños de Vacunas de EE UU (National Vaccine Injury Compensation). Éste es un sistema que no determina responsabilidades pero compensa a todos los demandantes legítimos con fondos que provienen de los impuestos. Este método puede sonar atractivo, porque ahora, los demandantes tienen que ir de sitio en sito para demostrar causalidad [14]. Paradójicamente, esta alternativa puede resultar en más pacientes dañados, ya que las CROs pueden actuar de forma más irresponsable al conocer que nunca se les podrá acusar por los años que sufran quienes participan en los ensayos. Sin tener en cuenta a los críticos y sin considerar otras alternativas, la Central Drug Standard Organization ha decidido proceder y ha desarrollado nuevas guías para que los comités de ética calculen la compensación [15].

De todas formas todavía hay esperanza. Los ensayos clínicos que se ejecutan en un ambiente como el descrito están perdiendo credibilidad y empezando a empañar la imagen de las compañías farmacéuticas que hacen ensayos clínicos en India, y por ello estas compañías han empezado a abandonar India. El año pasado de acuerdo a la información del gobierno de EE UU (www.clinicaltrials.gov), de los 118.904 ensayos en humanos en 178 países, menos de 2.000 o un 2% se hicieron en India en comparación a 9.532 u 8% en China. El actual 2% de la India es solo una fracción del 15% que había predicho el lobby de la Asociación de Cámaras de Comercio e Industria de la India (Associated Chambers of Commerce and Industry of India Assocham) [16].

Referencias

1. Ministry of Health and Family Welfare. Drugs and Cosmetics (3rd Amendment) Rules, 2011. Notification Gazette of India (extraordinary) Parte 2, sección 3, subsección (1), vide GSR 821 (E) 18 de noviembre de 2011 Disponible en https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:hmguQNou0AsJ:www.kdpma.com/wp-content/themes/twentyten/pdf/gazette/G.S.R.821(E)  Verificado el 10 de agosto del 2012

2. Banerjee A. In full run: Clinical trials to hit Rs 1,100 cr in 3 yrs. Economic Times. 17 de noviembre de 2004.  Disponible en http://articles.economictimes.indiatimes.com/2004-11-17/news/27415268_1_trials-india-and-poland-rabo-india-finance. Verificado el 10 de agosto de 2012

3. Bajpai V, Saraya A. Industry-sponsored clinical research. The National Medical Journal of India. 2011;24:300–1. [PubMed]

4. Jayaraman KS. Outsourcing clinical trials to India rash and risky, critics warn. Nature Medicine. 2004;10:440. doi; 10.1038/nm0504-440a. [PubMed]

5. Singh S. Drug Controller of India. Clinical Trials New Horizon – India.  Disponible en  http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/regulation_legislation/icdra/1_India_ClinicalTrialsNewHorizon.pdf. Verificado el 10 de agosto de 2012

6. Srinivasan S. Ethical concerns in clinical trials in India: an investigation. Centre for studies in Ethics and Rights. Mumbai, febrero de 2009. Disponible en  http://www.wemos.nl/files/Documenten%20Informatief/Bestanden%20voor%20’Nieuwsbrief’/Bestanden_nieuwsbrief_april_2009/Ethical_concerns_in_clinical_trials_in_India_An_investigation.pdf  Verificado el 2 de febrero de 2013

7. Nagarajan R. Experiments with untruth. Times of India, 10 de Julio de 2011 http://articles.timesofindia.indiatimes.com/2011-07-10/special-report/29757613_1_clinical-trials-independent-ethics-committee-indian-council. Verficado el 11 de agosto de 2012

8. Nadig P, Joshi M, Uthappa A. Competence of ethics committees in patient protection in clinical research. Indian J Med Ethics. 2011;8:151–4.[PubMed]

9. Subir Roy. Clinical trials gone haywire. Business Standard, 1 de agosto de 2012. Disponible en http://www.business-standard.com/india/storypage.php?autono=481967. Verificado el  1 de agosto de 2012

10. Paliwal A. Drug trials in India killed 2,031 persons. Down to Earth, 30 de junio de 2012. Disponible en http://www.downtoearth.org.in/content/drug-trials-india-killed-2031-persons  Verificado el 2 de febrero de 2013

11. Murali Krishnan. Clinical trials go wrong in India. Deutsche Welle, 27 de julio de 2012. Disponible en http://www.dw.de/clinical-trials-go-wrong-in-india/a-16127458-1  Verificado el 2 de Febrero de 2013

12. MacDonald G. ACRO concerned about ethics committees’ SAE role under draft Indian rules. OutsourcingPharma.com, 5 de enero de 2012. Disponible en http://www.outsourcing-pharma.com/Clinical-Development/ACRO-concerned-about-ethics-committees-SAE-role-under-draft-Indian-rules  Verficado el 17 de agosto de 2012

13. Peddicord D. Comments to “Drugs and Cosmetics (3rd amendment) Rules 2011. Disponibe en  http://www.acrohealth.org/assets/files/ACRO_Compensation_MOH_December_Final%5B1%5D.pdf  Verificado el 17 de agosto de 2012

14. Kang G. Putting patients first: draft guidelines for compensation for research-related injury in clinical trials in India. Indian J of Medical Ethics. 2012;9:77–9.[PubMed]

15. CDSCO issues draft guidelines to calculate compensation for victims of clinical trials. Pharmabiz.com, 17 de agosto de 2012. Disponible en https://mail.google.com/mail/u/0/?shva=1#inbox/138ff756cf512ec6  Verificado el  11 de agosto de 2012

16. Chandrasekaran A. Clinical trials continue to decline in India. LiveMint, 6 de enero de 2012. Disponible en http://www.livemint.com/2012/01/06171430/Clinical-trials-continue-to-de.html . Verificado el 10 de agosto de 2012.