Sin ventajas terapéuticas

·   El Comité Farmacoeconómico francés, responsable de evaluar el beneficio terapéutico de nuevos fármacos y realizar recomendaciones sobre su reembolso por el sistema de salud francés, ha reducido el estimado del beneficio terapéutico (SMR) proporcionado por los inhibidores de la colinesterasa y de memantina en la enfermedad de Alzheimer de “importante” a “bajo”.

A mediados de 2011, el Comité Farmacoeconómico de Francia que evalúa el beneficio terapéutico de los nuevos fármacos y realiza recomendaciones sobre su reembolso por parte del sistema de salud efectuó una segunda re-evaluación de los cuatro fármacos comercializados en Francia para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer, concretamente donepezilo, galantamina y rivastigmina (inhibidores de la colinesterasa), y memantina (un antagonista del receptor NMDA-glutamato) [1,2].

Reducción de beneficios, ¡por fin! En 2011 el Comité Farmacoeconómico francés redujo la evaluación del beneficio terapéutico (SMR, por sus siglas en francés) proporcionado por estos cuatro fármacos de “importante” a “bajo”, debido a que “aún no se había demostrado el beneficio para la salud pública de los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer: (…) estos tratamientos solo se han evaluado en ensayos clínicos de una duración normalmente inferior a 6 meses (…), mientras que los datos sobre su impacto en salud pública, como el retraso de la necesidad de institucionalización o de la progresión a un estadio superior de gravedad, paliar la carga del cuidador, y reducir la mortalidad, son inadecuados (…)” (a)[1,2]. Esto a pesar de que  estos fármacos se comercializan desde finales de los 90, por lo que las compañías farmacéuticas han dispuesto de mucho tiempo para aportar datos sobre estos criterios de valoración.

El Comité también indicó que los fármacos para la enfermedad de Alzheimer no proporcionan ninguna “ventaja terapéutica”, por lo que había disminuido la evaluación del beneficio terapéutico en comparación con el tratamiento estándar (ASMR, por sus siglas en francés) del nivel V [1] al nivel IV (“menor”) solo cuatro años antes [2]. Esta decisión se basó en “datos clínicos que mostraban en el mejor de los casos una eficacia modesta, basada principalmente en los cambios cognitivos a corto plazo”, así como “el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacológicas” y “la falta de evidencias que mostraran un beneficio terapéutico a largo plazo” [1].

Propuesta de re-evaluación del tratamiento a los 6 meses y 1 año. El Comité Farmacoeconómico finalmente reconoció que los datos disponibles no lograron mostrar el beneficio de estos fármacos para la mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. También hizo varias propuestas concretas dirigidas a limitar la exposición a los efectos adversos de estos fármacos, incluyendo condiciones de prescripción más ajustadas. En particular, el Comité recomendó que el médico que efectúe la prescripción inicial reevalúe la conveniencia de seguir el tratamiento a los seis meses, y que, al año efectúe una consulta multidisciplinar que incluya al paciente (o cuidador), al médico habitual del paciente, y un geriatra, neurólogo o psiquiatra (b)[1].

Evitar daños. A comienzos de 2012 ningún tratamiento disponible frenaba la progresión de la enfermedad de Alzheimer. El tratamiento de estos pacientes es complejo y depende principalmente del apoyo psicosocial dirigido a mantener la independencia y mejorar la calidad de vida del paciente y sus cuidadores [3].

En el mejor de los casos, los fármacos para la enfermedad de Alzheimer solo ayudan a controlar los trastornos del comportamiento y a estabilizar o mejorar ligeramente la función cognitiva en solo una minoría de pacientes [4]. Por tanto, es importante no causarles un daño mayor, especialmente si se evitan los efectos adversos graves potenciales de los inhibidores de la colinesterasa y de memantina.

Los efectos adversos de los inhibidores de la colinesterasa, sobre todo por sus propiedades colinérgicas, incluyen trastornos gastrointestinales (en ocasiones vómitos significativos), así como trastornos neurológicos, psiquiátricos y cardiacos [4]. Los principales efectos adversos de memantina son trastornos neuropsicológicos, junto con efectos antimuscarínicos y dopaminérgicos [4]. Todos estos fármacos también conllevan un riesgo significativo de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas [4].

Notas

a- En Francia, a fecha de 10 de enero de 2012, el sistema nacional de salud reembolsó el 65% de los costes de los fármacos para la enfermedad de Alzheimer. El Comité Farmacoeconómico recomendó reducir esta tasa al 15%, pero solo para los fármacos Exelon y Reminyl. Sin embargo, esta medida apenas habría limitado el impacto práctico ya que los fármacos prescritos para la enfermedad de Alzheimer entran dentro de la cobertura del 100% del sistema francés para ciertas “enfermedades leves a largo plazo” (ref. 5).

b- En Francia, la prescripción de fármacos para la enfermedad de Alzheimer ya están limitadas a un periodo inicial de un año y solo puede realizarla un neurólogo, psiquiatra o geriatra. Los médicos de todas las disciplinas pueden renovar estar prescripciones.

Referencias seleccionadas de la búsquedabibliográfica de Prescrire

1. HAS – Commission de la transparence “Réévalu­ation des médicaments indiqués dans le traitement symptomatique de la maladie d’ Alzheimer-Rapport d’évaluation” 14 de septiembre de 2011, 19 de octubre de 2011: 72 páginas.

2. Prescrire Rédaction “Médicaments de la maladie d’ Alzheimer: ASMR a la baisse” Rev Prescrire 2008; 28 (293): 177.

3. Prescrire Rédaction “Maladie d’ Alzheimer: traile­ment médicamenteux” Idées-Forces Prescrire actualización de mayo de 2011: 5 páginas.

4. Prescrire Rédaction “12-5. Paúents ayant une maladie d’ Alzheimer” Rev Prescrire 2011; 31 (338 suppl. interactions médicamenteuses).

5. HAS – Commission de la transparence “Avis-Ari­cept” + “Avis-Ebixa” + “Avis-Exelon” + “Avis­Reminyl” 14 de septiembre de 201 l, 19 de octubre de 2011: 3+3+4+4 páginas.