ÉTICA Y DERECHO

Breves

Los médicos con conexiones con las compañías farmacéuticas influyen en las guías de tratamiento

 (Doctors with links to drug companies influence treatment guidelines)

John Fauber y Ellen Gabler

Journal Sentinel, 18 de diciembre de 2012

http://www.jsonline.com/features/health/doctors-with-links-to-drug-companies-influence-treatment-guidelines-ki7pjr6-184041791.html

Traducido por Salud y Fármacos

Los médicos que tienen lazos económicos con las compañías farmacéuticas han tenido una influencia muy importante en la preparación de las guías de tratamiento que han recomendado los medicamentos más caros, según ha descubierto un estudio realizado por el periódico de Milwaukee Journal Sentinel y MedPage Today.

Las guías juegan un rol muy importante en la forma en que los médicos tratan a los pacientes, ya tengan diabetes, asma, dolor crónico, depresión, o cualquier otra enfermedad. Las guías de tratamiento las publican las asociaciones médicas más importantes y las agencias del gobierno y se supone que están basadas en principios médicos bien probados. Pero los comités que las escriben han estado controlados por médicos que han sido contratados para dar conferencias, para realizar trabajos de consultoría o como  asesores de compañías que venden medicamentos.  Los críticos han dicho que estas relaciones comerciales han corrompido la medicina y el resultado es que hay guías que hacen recomendaciones peligrosas o inefectivas. Las empresas farmacéuticas y los médicos se defienden diciendo que aquellos que tienen conflictos son frecuentemente los mejores expertos en sus especialidades.

El Journal Sentinel examinó 20 guías terapéuticas para enfermedades que se tratan con los 25 medicamentos de mayor venta en los EE UU.

Estos medicamentos están en los botiquines de millones de hogares, por ejemplo Nexium, Lipitor, Cybalta y OxyContin. El total de las ventas de los 25 medicamentos en 2011 pasaba de los US$94.000 millones, o un 30% de las ventas de medicamentos en EE UU.

Un análisis de los comités, con un total de 293 médicos, que prepararon las guías descubrió:

• El 80% de los médicos que prepararon nueve guías tenías lazos financieros con empresas farmacéuticas

• Cuatro grupos de trabajo que prepararon guías no tenías que reportar conflictos de interés. De los 16 que tenían que hacerlo, un 66% de los médicos que prepararon las guías tenían relaciones económicas con las farmacéuticas.

• Algunas de las guías escritas por comités con médicos que tenían conflictos de interés recomendaban medicamentos que científicamente no habían demostrado que podían tratar con seguridad las enfermedades, causando prescripciones inapropiadas. Por ello, expertos médicos han cuestionado las guías para anemia, dolor crónico y asma.

El estudio de Journal Sentinel no consideró que la financiación de la investigación por parte de las empresas farmacéuticas causara conflictos de interés, porque los expertos no están de acuerdo en si los conflictos que genera el pago de investigación son tan importantes como los que se generan con los pagos por conferencias, consultorías y asesorías. Lo que ha descubierto el estudio de Journal Sentinel ofrece información adicional de cómo las compañías farmacéuticas, que se juegan miles de millones en ventas, ejercen una fuerte y frecuentemente desconocida influencia en la práctica de la medicina en EE UU.

Informes anteriores del Journal Sentinel habían revelado artículos en revistas médicas que habían sido escritos por escritores fantasmas, es decir por personas pagadas por la industria farmacéutica [1]; vídeos educativos para médicos que presentaban afirmaciones engañosas sobre medicamentos [2]; pagos a organizaciones médicas para que fomentaran un uso mayor de medicamentos [3]; compañías farmacéuticas que pagaban cursos para educación continuada de médicos que en esencia eran para promover la venta de sus productos [4].

“Al fin y al cabo las compañías farmacéuticas son dueñas de las medicinas y nosotros hemos creado un sistema que permite todas estas cosas,” decía Eric Campbell, un profesor de la Facultad de Medicina de Harvard que ha investigado los conflictos de interés en las guías de tratamientos.

Aunque es imposible medir la influencia que las compañías farmacéuticas ejercen sobre las decisiones de los médicos, estas estrechas relaciones económicas han creado preocupación entre los médicos e investigadores que consideran que los conflictos de interés corrompen las guías terapéuticas, las cuales tienen una gran influencia en la práctica médica.

En marzo de 2011, el Instituto de Medicina publicó un informe en el que decía que menos del 50% de los miembros de los comités que escriben las guías deberían tener lazos económicos con las compañías farmacéuticas. Según el Instituto, ningún presidente de comité debería tener un conflicto de interés. A lo sumo, solo dos comités cumplían esos requisitos de acuerdo al estudio del Journal Sentinel.

De los 16 comités que informaron sobre los conflictos de interés, por lo menos 10 presidentes tenían lazos económicos con las compañías farmacéuticas. No se reveló la cantidad de los pagos que habían recibido los médicos que prepararon las guías que se publicaron entre 2001 y 2012.

Algunas sociedades médicas han aceptado adoptar las recomendaciones del Instituto de Medicina, pero muchas otras se quejan de que es muy difícil, costoso y polémico, comentó Sheldon Greenfield, que es el presidente del grupo que publicó el informe titulado “Clinical Practice Guidelines We Can Trust.”

Greenfield, profesor de medicina y co-director ejecutivo del Instituto de Investigación de Políticas Sanitarias de la Universidad de California-Irvine dijo: “En general, la mayoría de las sociedades médicas han ignorado el informe del Instituto de Medicina.

En el desarrollo de la mayoría de las guías terapéuticas se invierte muchísimo tiempo, se hace mucha investigación y se cuenta con mucha experiencia, la preparación de las guías es un proceso que puede llevar años. Los documentos son complicados, densos y extremadamente técnicos. En el mejor de los casos, las guías que se desarrollan con rigor científico y son imparciales ayudan a sintetizar los nuevos descubrimientos y mejorar la calidad del tratamiento que reciben los pacientes.

Incluso los críticos que quieren minimizar o eliminar los conflictos reconocen que las guías preparadas por médicos que tienen lazos con las empresas farmacéuticas pueden ofrecer recomendaciones sólidas, fundamentadas en el conocimiento científico.

Pero para la práctica médica es esencial la protección de la integridad de las guías terapéuticas, dijo Steven Nissen, jefe de medicina cardiovascular de la Cleveland Clinic. Nissen añadió: “Si esas guías se producen de una manera que no está completamente libre de sesgos, entonces estamos ocasionando que los médicos y pacientes utilicen terapias basadas en opiniones que pueden haber sido viciadas por las relaciones financieras de algunas personas. Esto crea un enorme problema”.

Algunos médicos y representantes de la industria farmacéutica dicen que los médicos que asesoran a las compañías farmacéuticas suelen ser son los que tienen mayor conocimiento dentro de sus especialidades y deberían ayudar a escribir las guías.

Marjorie Powell, un alto asistente del consejo general de PhRMA, la cámara que representa a las compañías de medicamentos y biotecnológicas innovadoras, explica que los médicos con experiencia están entrenados para evaluar y basar sus decisiones sobre información médica científica compleja sin que se dejen influir por sus relaciones con las compañías farmacéuticas.

Otros médicos e investigadores dicen que hay montones de expertos que no tienen contratos con las farmacéuticas, y a los que se les puede pedir que participen en la preparación de las guías terapéutica.

De hecho, los médicos frecuentemente están dispuestos a cortar los lazos con las compañías farmacéuticas para poder participar en los comités que preparan las guías, según explica Daniel Ouellette, vice-presidente del Colegio de Médicos de Pulmón y alto funcionario médico en el Hospital Henry Ford de Detroit. Ouellette dijo que espera que se pueda excluir el sesgo potencial como parte del proceso científico. Y añadió: “Nosotros preferiríamos que nuestro comité estuviera completamente libre de conflictos”.

Se puede permitir a personas con lazos con la industria que ofrezcan sus puntos de vista si su nivel de experiencia es tan único que nadie más lo podría hacer, dijo Ouellete. Pero solo pueden añadir comentarios en las discusiones, no pueden votar o participar en la escritura de las guías. 

Lo primero ¿no dañar?

En algunos casos, los comités que preparan las guías han recomendado tratamientos que no han demostrado producir una diferencia significativa, o que podrían incluso dañar a los pacientes.

Las guías escritas por comités con miembros con conflictos de interés han recomendado prescribir opioides que son altamente adictivos para tratamientos a largo plazo contra el dolor crónico, un campo en el cual la seguridad y la eficacia de los medicamentos no están comprobadas. OxyContin, un opioide popular y adictivo, fue el 19^avo medicamento de ventas más altas en los EE UU en 2012, y generó US$2.900 millones de ingresos. En 2009, La Sociedad Americana contra el Dolor y la Academia Americana de Medicina contra el Dolor publicaron una guía que recomendaba a los opioides para tratar el dolor crónico. El comité que escribió la guía constaba de 21 miembros, 14 de ellos con lazos económicos con las compañías farmacéuticas.

También en 2009, la Sociedad Americana de Geriatría abogaba por un mayor uso de opioides para tratar el dolor crónico de los ancianos. La guía recomendaba que los analgésicos de venta libre, tales como el ibuprofeno y el naproxeno, solo se usaran excepcionalmente y que los médicos consideraran prescribir opioides a todos los pacientes con dolores moderados o severos.

Los miembros del comité dijeron que se basaron en la investigación y su propia experiencia cuando hicieron la revisión de las guías, al tiempo que reconocían que “existía una evidencia científica débil”.  La mitad de los expertos en el comité tenían relaciones financieras con las empresas que fabricaban los opioides.

Los oficiales sanitarios y reguladores habían declarado que el uso inadecuado de opioides se había convertido en una epidemia nacional y citaban el incremento estremecedor de la adicción a estos medicamentos y el hecho de que se habían triplicado las sobredosis mortales durante la última década. Los departamentos de urgencias en todo el país están adoptando políticas para desalentar a los médicos a que prescriban opioides a pacientes con dolor crónico, y los activistas están pidiendo a la FDA que restrinja a las compañías las ventas de estos medicamentos

Advair, el medicamento para el asma, fue el quinto medicamento con más ventas en el país en 2011, con ventas de US$4.100 millones. El medicamento es parte de un grupo de medicamentos recomendado en las guías de 2007 del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre.

Doce de los 18 miembros del comité que desarrollaron la guía terapéutica tenían lazos financieros con GlaxoSmithKline, el productor de Advair. Otros tres miembros tenían lazos con otras compañías que comercializaban medicamentos del mismo grupo, los beta-agonistas.  Es decir, 83% del comité tenía conflictos de interés. Se ha asociado a los beta-agonistas con tasas más altas de muerte y de ataques severos de asma.

En años recientes, estudios médicos independientes y documentos de los juzgados han declarado que Advair se ha usado en gran exceso y prescrito inapropiadamente.

Un gasto excesivo para el tratamiento de la anemia

La Fundación Nacional Renal recomendó en la guía publicada en 2006 un medicamento para la anemia, que en un momento llegó a ser el más caro del programa federal para los jubilados, Medicare.

Las guías ofrecían recomendaciones para el tratamiento de la anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica e incluyeron un grupo de medicamentos entre los que estaba incluido Epogen. El medicamento eleva los niveles de la hemoglobina, una proteína de las células rojas de la sangre que transportan oxígeno. Amgen comercializa Epogen, que en 2011 tuvo ventas de US$2.800 millones.

Prácticamente, Amgen estuvo económicamente relacionado en todos los niveles del proceso de aprobación de la guía.  Quince de los 18 miembros del comité que escribió la guía para la Fundación Renal tenían relaciones financieras directas con Amgen.

Amgen pagó US$1,7 millones en 2004 y 2005 para financiar la guía de la Fundación Renal. En resumen, los documentos de la Fundación muestran que el grupo recibió de Amgen US$8,7 millones en esos años.  La vocera de Amgen, Ashleig Koss no quiso hacer ningún comentario.

Las preocupaciones sobre la seguridad de Epogen y de los otros medicamentos de este grupo han ido aumentando durante los últimos 10 años. Estos medicamentos pueden incrementar los coágulos en la sangre y el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y muerte.

Según Daniel Coyne, un especialista renal y profesor de medicina de Washington University en St. Louis, la guía de la Fundación Renal recomendaba niveles más elevados de hemoglobina que los recomendados por la FDA. Niveles más elevados podrían requerir mayores dosis de Epogen y de otros medicamentos del mismo grupo, lo que podría ser peligroso para el paciente, dijo Coyne.

En 2007, Coyne publicó un trabajo en una revista clínica de enfermedades renales que era bastante crítico de la guía y de los conflictos de interés. En ese momento, él era asesor y conferenciante para Amgen y otras compañías farmacéuticas. Dijo que ya no hace ese tipo de trabajo de consultoría.

En 2011, la FDA advirtió a los médicos que debían ser más conservadores en la dosificación de medicamentos tales como Epogen porque los datos indicaban mayores riesgos cardiovasculares y de muerte en pacientes con problemas renales.

La Fundación Renal dijo que la afirmación de Coyne de que la guía había elevado el nivel de normalidad de la hemoglobina era: “una interpretación equivocada de la guía”.  El vocero de la Fundación dijo que había sutilezas en la forma de interpretar la guía y las recomendaciones de la FDA.

La Fundación dijo que las compañías farmacéuticas que proveen fondos para las guías no influyen en las mismas y que un equipo diferente de médicos sin conflictos recoge la evidencia para el comité que escribe las guías.

El tratamiento de glucosa en la sangre vs una ayuda saludable

En 2006, la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para los Estudios de Diabetes publicaron una guía terapéutica con recomendaciones para el tratamiento de niveles elevados de glucosa en la sangre de personas con Diabetes tipo 2.

La recomendación incluía el uso de medicamentos conocidos como glitazones (thiazolidinediones o TZD). Entonces los  más populares eran Avandia y Actos.  Los dos medicamentos fueron aprobados por la FDA en 1999 porque mejoraban el control de la glucosa en la sangre en un corto periodo de tiempo, no porque redujeran los infartos de miocardio o las embolias. Seis de los siete miembros del comité de la FDA habían trabajado como conferenciantes o asesores de las compañías farmacéuticas, incluyendo tres que trabajaron para GlaxoSmithKline, el productor de Avandia, y uno para Takeda, el productor de Actos.

Antes de que se cumpliera un año de la publicación de la guía, se estableció la relación entre Avandia y un incremento substancial de riesgo de infarto de miocardio. En 2010, el medicamento se prohibió en la Unión Europea y su uso fue severamente restringido en EE UU. No se ha demostrado que Actos incremente los riesgos de infarto pero se ha relacionado su uso con un incremento de la insuficiencia cardiaca. Las ventas anuales de Actos se han mantenido en los últimos años en más de US$3.000 millones.

David Nathan, presidente del comité de la guía terapéutica de 2006, dijo que los miembros  no tenían datos que demostraran que Avandia era más peligroso y que en cuanto hubiera información, el comité cambiaría su recomendación.

Nathan, profesor de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard, fue el único miembro del comité que no trabajaba como conferenciante o asesor para las compañías farmacéuticas (había recibido becas de investigación de las mismas según aparece en su declaración en la guía).

Nathan dijo que si la gente que tiene conflictos de interés fuera eliminada de los comités de las guías “no tendríamos la posibilidad de juntar miembros con suficiente experiencia para los comités, de forma que no merecería la pena tener comités”.

En un correo electrónico, Nathan reconoció que, en aquel momento, no había evidencia rigurosa que demostrara que Avandia o Actos redujeran el riesgo de enfermedades cardiovasculares, ceguera o daño renal. Dijo que no hay evidencia convincente que algún medicamento para la diabetes reduzca el riesgo cardiovascular.

La investigación ha demostrado que las mejoras  en el nivel de glucosa reducen el riesgo de eventos microvasculares tales como la ceguera o el daño renal. Fue en base a esto que el panel de la FDA recomendó los medicamentos, dijo Nathan.

Referencias

1. Fauber J. Senate panel says Medtronic workers ghostwrote papers. Journal Sentinel, 24 de octubre de 2012 http://www.jsonline.com/watchdog/watchdogreports/senate-panel-says-medtronic-workers-ghostwrote-papers-h677opu-175719361.html

2. Fauber J, Rust S. What happened to the poster children of OxyContin? Journal Sentinel, 8 de septiembre de 2012 http://www.jsonline.com/watchdog/watchdogreports/what-happened-to-the-poster-children-of-oxycontin-r65r0lo-169056206.html

3. Fauber J, Rust S. Painkiller boom fueled by networking. Journal Sentinel, 18 de febrero de 2012 http://www.jsonline.com/watchdog/watchdogreports/painkiller-boom-fueled-by-networking-dp3p2rn-139609053.html

4. Fauber J, Rust S. UW course for doctors pushed risky therapy. Journal Sentinel, 25 de enero de 2009 http://www.jsonline.com/features/health/38283649.html