En un ensayo controlado con placebo realizado en niños cuyas actividades diarias se veían restringidas debido a la hipertensión pulmonar, la administración de sildenafilo a altas dosis produjo una mejora de los síntomas a corto plazo, aunque se observó un aumento de la mortalidad.

Los niños con hipertensión pulmonar en fase III, según la clasificación funcional de la OMS y la Asociación Cardiaca de Nueva York (OMS/NYHA), por definición, experimentan limitaciones en sus actividades de la vida diaria.

Una opción de tratamiento consiste en la administración oral de bosentán, un antagonista de los receptores de la endotelina [1]. Estudios no controlados sugieren que bosentán prolonga la supervivencia y mejora el estado funcional a largo plazo [2], pero puede producir problemas relacionados con su efecto vasodilatador, así como daño hepático y trastornos hematológicos potencialmente graves [1].

En adultos, sildenafilo (Revatio, Pfizer), un inhibidor oral de la fosfodiesterasa tipo 5, no presenta mejores resultados que bosentán [3]. Recientemente se ha aprobado el tratamiento con sildenafilo en niños mayores de 1 año. ¿Sildenafilo tiene alguna ventaja con respecto bosentán?

Evidencia débil. La evaluación clínica de sildenafilo en niños se basa principalmente en un ensayo controlado con placebo que comparó tres dosis ajustadas por peso corporal (10 mg, 10-40 mg, o 20-80 mg; dividida en tres administraciones diarias), además del tratamiento estándar [4]. Tras la aleatorización, el ensayo a doble ciego se llevó a cabo durante 16 semanas, tras las cuales los niños tratados con sildenafilo continuaron el mismo tratamiento mientras que los tratados con placebo recibieron una de las tres dosis de sildenafilo.

Un total de 234 niños con hipertensión arterial pulmonar idiopática (un tercio del total) o hipertensión pulmonar asociada con trastornos cardiacos congénitos se inscribieron entre 2003 y 2008. Una cuarta parte de los pacientes eran menores de 7 años. Solo el 15% de los niños presentaba una enfermedad en fase III, y la mayoría se encontraba en la fase I o II [4].

Los niños recibieron seguimiento durante al menos 3 años (algunos hasta 7 años).  Veinte (20%) de los 100 niños que recibieron la dosis más alta de sildenafilo fallecieron frente a los 10 (14%) de los 74 niños tratados con la dosis media y los 5 (9%) de los 55 niños tratados con la dosis menor [4, 5]. La mayoría de los niños que fallecieron estaban en fase III de la enfermedad al inicio del ensayo.

Después de 16 semanas de tratamiento solo los niños en la rama con la dosis más alta de sildenafilo experimentaron una mejora estadísticamente significativa en el estado funcional en comparación con los niños en la rama placebo, especialmente aquellos con la enfermedad en fase III [4].

Efectos adversos graves. En este ensayo, los efectos adversos más frecuentes con sildenafilo fueron cefaleas y trastornos gastrointestinales [4]. Cuatro niños experimentaron efectos adversos graves: crisis comiciales, reacciones de hipersensibilidad, hipoxia y arritmia ventricular [4]. La visión del color se deterioró en cinco niños [4]. La aparición de erupciones cutáneas llevó a la retirada del tratamiento con sildenafilo en un caso. No hay evidencias de un desarrollo cognitivo o motor anormal [4]. Tras la comercialización inicial entre junio y octubre de 2009, se notificaron 21 efectos adversos, 7 de ellos graves, en 11 niños tratados con sildenafilo. Un niño falleció a causa de una hemorragia pulmonar [4].

Más dificultades de administración. Para los niños que no pueden tragar  los comprimidos, un farmacéutico puede preparar una suspensión oral extemporánea utilizando los comprimidos y diluyentes específicos, se trata de un procedimiento de 14 pasos [4]. Esta suspensión oral permanece estable durante 28 días en nevera (2-8°C).

En la práctica. En un ensayo controlado con placebo, sildenafilo pareció mejorar los síntomas funcionales a corto plazo en niños con hipertensión pulmonar en fase III. Sin embargo, también parece que aumenta la mortalidad. Por tanto, es mejor continuar con el uso de bosentán hasta la realización de evaluaciones adicionales sobre sildenafilo en esta indicación.

En respuesta a nuestra petición de información, Pfizer solo nos proporcionó documentos administrativos básicos.

Referencias

1.  Prescrire Rédaction “Bosentan a 32 mg: une forme buvable pour de rares enfants” Rev Prescrire 2011; 31 (329): 184.

2.   Tissot C et al. “Medical therapy for pediatric pul­monary arterial hypertension” J Pediatr 2010; 157 (4): 528-532.

3.   Prescrire Editorial Staff “Sildenafil 20 mg: pulmonary arterial hypertension: for oral treatment. no better than bosentan” Prescrire Int 2006; 15 (86): 22l.

4.  European Medicines Agency “Assessment report for Revatio. EMEA/H/C/638/II/28”: 50 páginas; alojado en la página web de la EMA el 21 de junio de 201l.

5.  Pfizer “Communication sur l’augmentation du taux de mortalité lors de l’utilisation en pédiatrie de Revatio (sildénafil) a des doses supérieures aux doses recommandées dans le traitement de l’hy­pertension artérielle pulmonaire (HTAP)” 25 de octubre de 2011: 2 páginas.