PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Debates

Principios para el manejo del trastorno de hiperactividad por déficit de atención
(Principles for managing attention deficit hyperactivity disorder)
Bruce Tonge
Australian Prescriber 2013; 36:162-5
https://tinyurl.com/pd5dvto
Traducido y comentado por José Manuel López Navarro y Carlos García-Navas

Nota de los editores: Australian Prescriber es una revista miembro de la ISDB y por lo tanto ajena a influencias de la industria farmacéutica. Alguna de la información incluida en el artículo nos ha parecido sesgada y hemos decidido publicar su traducción y pedido comentarios críticos. Por estos comentarios y las fuentes adicionales que se presentan después del artículo, Salud y Fármacos no recomienda seguir las pautas de tratamiento presentadas por el profesor Bruce Tonge. Ver la entrevista que se publica en esta misma seccion, que se titula Son niños inquietos, no están enfermos y la nota sobre Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el mejoramiento cognitivo ¿Cuál es la responsabilidad del médico? tambien en esta misma seccion bajo Prescripcion.

Resumen: El trastorno de hiperactividad por déficit de atención en niños, se caracteriza por el despliegue de síntomas excesivos de inatención, impulsividad e hiperactividad. Esto altera el aprendizaje, la socialización y la vida familiar. La causa es una interacción compleja de factores biopsicosociales. Es común que haya comorbilidad con otros problemas de salud mental. El médico de familia puede detectar el problema, pero la confirmación del diagnóstico requiere de un especialista en psiquiatría o del pediatra. Los niños necesitan intervenciones psicosociales pero si estas no son efectivas puede añadirse tratamiento farmacológico. Los medicamentos psicoestimulantes (dexanfetamina y metilfenidato) son efectivos como primera línea.

Introducción
Los niños y adolescentes con trastorno de hiperactividad por déficit de atención (ADHD, attention déficit hyperactivity disorder) tienen su vida diaria significativamente deteriorada debido al despliegue de excesiva y penetrante conducta hiperactiva, impulsiva e inatenta. La estimación de la prevalencia de ADHD varía según el método y criterios empleados para el diagnóstico (más amplios en el DSM-IV-TR [1] que en ICD-10 [2]), y en función de características culturales y demográficas. La encuesta australiana más reciente (del 2000) encontró que el 11% de los chicos/as entre 6-17 años tenían síntomas [3]. La prevalencia estimada de ADHD entre niños de escuela primaria varía desde 1,5% en Europa a 5% en USA. En las clínicas la prevalencia de ADHD es al menos el doble en chicos varones, pero es probablemente más persistente en chicas.

Los criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR se mantienen sin cambios esenciales en el nuevo DSM-5 [4]. Sin embargo, para el diagnóstico, en el DSM-5 los síntomas deben empezar antes de los 12 años de edad, no a los 7 años, y para mayores de 16 años son necesarios solo cuatro en lugar de los seis síntomas de inatención e hiperactividad.

Etiología
Para algunos niños, la explicación probable de sus síntomas atribuirse a condiciones como el síndrome fetal alcohólico, un trastorno genético como el síndrome de X-frágil, un daño cerebral adquirido, o abuso o negligencia de los padres. Para la mayoría, la explicación es normalmente más compleja e indeterminada.

El ADHD resulta de una interacción de varios factores biológicos, ambientales y sociales [5]. La herencia familiar es frecuente y se asocia con variantes genéticas para neurorreceptores específicos de dopamina y noradrenalina, y diferencias estructurales en áreas cerebrales tales como el córtex frontoestriado. Estas regiones cerebrales son críticas para la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, y regulación de las emociones y la conducta.

Influencias ambientales tales como el efecto del consumo materno de alcohol sobre el cerebro fetal, la malnutrición, los colorantes alimentarios (tartrazina), la exposición a plomo, y el impacto de la negligencia de cuidados o el abuso durante la infancia tienen capacidad de afectar de manera adversa el desarrollo cerebral y dificultar la atención y el control conductual. La calidad y consistencia de las experiencias sociales, parentales y escolares también actúan tanto construyendo resilencia (anglicismo para expresar capacidad de mantener el equilibrio emocional en condiciones adversas) o por el contrario contribuir a la inatención e hiperactividad.

Comorbilidad
La mayoría de los niños con ADHD tienen concomitantemente otros problemas de salud mental. Las conductas hostiles y discutidoras (trastorno por conducta desafiante) es una complicación en aproximadamente el 30% de los niños. Esto supone que aproximadamente el 3% de los niños mayores y de los adolescentes con ADHD están en riesgo de desarrollar un trastorno de conducta antisocial y conductas delictivas.

Alrededor del 75% de los niños con trastornos por tics (por ejemplo trastorno de Tourette) tienen síntomas de ADHD. La aparición o empeoramiento de los tics pueden ser efectos adversos de la medicación estimulante.

Los trastornos de ansiedad (generalizada, de separación, fobia escolar, social u obsesiva-compulsiva) son comunes en hasta un tercio de los niños con ADHD. Una proporción similar de niños mayores y adolescentes con ADHD también experimentan depresión e irritabilidad que usualmente es persistente (distimia). Las conductas suicidas pueden ser un riesgo, quizá exacerbado por la impulsividad.

Los problemas del neurodesarrollo son comunes y afectan adversamente al aprendizaje (ortografía, escritura, lectura, y aritmética), la coordinación motora, el habla y las habilidades de lenguaje. Al menos el 20% de chicos con un trastorno de espectro autista tienen problemas de inatención, impulsividad e hiperactividad. Desafortunadamente estos síntomas de ADHD tienden a responder menos a la medicación estimulante y los efectos adversos pueden ser más probables. En DSM-IV-TR, el trastorno de espectro autista excluye el diagnostico de ADHD, pero en el DSM-5 se reconoce como un diagnóstico comórbido.

Evaluación y diagnóstico
El médico de familia tiene un papel clave debido a su comprensión del contexto familiar, comunitario y cultural. Pueden revisar al chico de nuevo y evaluar si las dificultades conductuales son evolutivamente excesivas. Los padres contactan inicialmente con el médico de familia a raíz de su preocupación por las conductas del niño y la presión que estas imponen sobre la familia. La derivación también puede proceder de otros profesionales como la enfermera de salud materno-infantil o del psicólogo escolar. Además, para derivar a un médico especialista y a un psicólogo y al logopeda, el médico general puede poner a la familia en contacto con los servicios de apoyo y proporcionar información sobre el desarrollo del niño.

El médico de familia puede sospechar que el niño tiene ADHD, pero el diagnóstico debe ser confirmado por un especialista. Ello requiere una evaluación exhaustiva de:

• Espectro de síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad
• Historia del desarrollo
• Habilidades cognitivas y de aprendizaje
• Salud mental y física
• Entorno familiar y social
• Contexto cultural

Esto requiere la pericia de un psiquiatra infanto-juvenil o de un pediatra, apoyado cuando sea necesario por un psicólogo clínico o neuropsicólogo, un logopeda y quizá un terapeuta ocupacional o un fisioterapeuta. En áreas rurales un médico de familia con formación en desarrollo infantil y ADHD puede realizar la evaluación apoyado por un especialista durante una consulta telemática.

El diagnóstico se basa en el juicio clínico y la aplicación de los criterios del DSM-5 (antes DSM-IV-TR) o CIE-10.

• Estos se cumplen si los síntomas:
• Comenzaron antes de los 12 años de edad (antes 6 años, en el DSM-IV)
• Son excesivos para el estadio evolutivo del niño
• Persisten durante más de 6 meses
• Están omnipresentes en más de un lugar y son incapacitantes
• No se deben a otro trastorno mental, como el trastorno de ansiedad.

Una evaluación cognitiva estructurada es de gran valor si está disponible, al definir los problemas de inatención y cognitivos asociados tales como déficits de memoria auditiva a corto plazo, discapacidad intelectual y trastornos del aprendizaje y psicomotrices. La información procedente de varios lugares, utilizando cuestionarios estructurados para padres y maestros, y quizá observación directa, así como un examen físico y neurológico ponen los síntomas en contexto.

Guías para el tratamiento
En 2009 el Royal Australasian College of Physicians desarrolló un borrador de pautas sobre ADHD. Estas se ubicaron en el sitio web de la National Health and Medical Research Council (NHMRC). Sin embargo estas pautas no llegaron a ser aprobadas por el NHMRC debido a que algunos trabajos no especificados de investigadores de ultramar, cuyas publicaciones fueron citadas con frecuencia en dicho borrador, estaban potencialmente abiertas a sesgos por conflictos de intereses.

En ausencia de unas pautas australianas detalladas, el NHMRC estableció un grupo de trabajo con expertos para establecer recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia, y proponer recomendaciones prácticas para que los médicos australianos puedan evaluar y manejar a los niños y adolescentes con ADHD. El NHMRC aprobó estos puntos de práctica clínica en 2012 [6]. Estas guías complementan otros guías clínicas más exhaustivas como las del National Institute of Clinical Excellence [7], la Scottish Intercollegiate Guidelines Network [8] y la American Academy of Pediatrics [9].

Manejo
Dada la compleja interacción de factores biológicos, cognitivos, familiares y sociales y las comorbilidades, el tratamiento comienza con una exhaustiva evaluación. Esta guiará el plan de gestión del caso. El manejo se enfoca inicialmente en la educación parental, el entrenamiento en habilidades y estrategias de manejo conductual y educativo, y en el tratamiento de las comorbilidades, como logopedia para los trastornos del lenguaje o terapia cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad. El médico de familia tiene un papel coordinador clave, especialmente si se precisa un plan de cuidados de salud mental o de otras profesiones aliadas. Hay insuficiente evidencia sobre los beneficios o daños de eliminar o añadir determinados componentes dietéticos, la naturopatía, o la actividad física, como para recomendar su empleo [6].

La implicación de los padres y la consulta con otros implicados en el cuidado del niño – maestros y profesores, educador social de minorías, o gestor de caso de discapacidad, – es esencial para facilitar que la estrategia de manejo sea consistente y constante Si estas estrategias psicosociales fracasan, el tratamiento farmacológico está indicado.

Tratamiento farmacológico
Este tratamiento es normalmente iniciado por un especialista en pediatría, psiquiatría infanto-juvenil, o neurología autorizado para la prescripción de psicoestimulantes de uso restringido.

Psicoestimulantes
Los medicamentos psicoestimulantes son normalmente la primera elección. Hay datos consistentes de que reducen los síntomas de ADHD, mejoran las dificultades cognitivas y de aprendizaje, y mejoran el ajuste familiar y social en un término medio de tres años [10]. Hasta ahora no hay pruebas claras de la superioridad a largo plazo (más allá de tres años) de los psicoestimulantes en comparación con el manejo conductual o con la combinación de estos dos tratamientos, pero los niños que tienen mejor respuesta a alguno de estos tratamientos tienen los mejores resultados a largo plazo [10].

Dexanfetamina sulfato y metilfenidato son de acción corta (2-6 horas) y por tanto normalmente requieren dos a tres tomas diarias (ver tabla) [11]. Hay disponibles formas farmacéuticas modificadas de libración lenta de metilfenidato, las cuales mantienen una meseta de concentraciones de fármaco a lo largo del día y son útiles si hay un problema de cumplimiento o de estigma con la toma de dosis en la escuela, o si hay efectos adversos debidos a las fluctuaciones en las concentraciones de fármaco. La dosis de una forma modificada puede ser mayor que la suma de las dosis diarias de las formas de liberación convencionales. A corto o medio plazo (hasta tres años), el tratamiento solo o combinado con tratamiento conductual es más efectivo que el tratamiento psicosocial y conductual solo.

Precauciones. Antes de iniciar el tratamiento con medicamentos, se debe medir el peso, la altura, el pulso y la presión arterial. Si hay antecedentes personales o familiares de enfermedad cardíaca, debe hacerse un ECG y posteriores investigaciones cardiovasculares.

Una vez comenzado el tratamiento deben hacerse evaluaciones semanales ya que normalmente se necesitan varias semanas para encontrar la dosis óptima. Una lista de comprobación de síntomas, e informes normalizados de los padres y la escuela son métodos robustos para monitorear la respuesta. El médico de familia es el mejor situado para revisar al niño primero semanalmente, luego mensualmente. El especialista reevalúa al niño semestralmente y debe considerar si el tratamiento debe continuar o ser retirado. Otros problemas familiares, escolares o sociales pueden requerir intervención y ocasionalmente puede emerger el uso de drogas ilegales (uso recreativo) por parte del niño o de los padres. Si no hay beneficio después de titular la dosis hasta el máximo tolerable, entonces debe considerarse el uso de tratamientos alternativos.

Cuadro. Medicamentos psicoestimulantes [11]

Efectos adversos. Los efectos adversos comunes con los medicamentos psicoestimulantes son la reducción del apetito, náuseas, dolor de cabeza, e insomnio inicial, aunque el insomnio es también un síntoma de ADHD. Ansiedad, irritabilidad, tics, retraso del crecimiento [12] y más raramente pueden ocurrir palpitaciones e incrementos pequeños de la presión sanguínea, y excitación maníaca. Los efectos adversos son más probables en niños menores de siete años. En estos niños menores el tratamiento debe iniciarse a dosis bajas y revisarse frecuentemente.

Actualmente no hay pruebas de efectos adversos a largo plazo. La mayoría de los efectos adversos conocidos son reversibles y usualmente pueden ser manejados con cuidados clínicos y ajuste de la dosis. El retraso en el crecimiento es probable que se atenúe después de tres años de tratamiento, pero hay riesgo de retraso en la maduración puberal, lo que apunta a la necesidad de utilizar la menor dosis efectiva y revisar regularmente la justificación del uso de la terapia estimulante [12].

Otros medicamentos. Atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, es un tratamiento de segunda línea. Puede ser utilizado cuando los tics o la ansiedad constituyen un problema o cuando es necesario utilizar una dosis única diaria. Potenciales efectos adversos que requieren monitorización son ideación suicida y daño hepático.

Clonidina es un agente de tercera línea, que reduce la hiperactividad e impulsividad más que la falta de atención. Se dan dosis bajas para evitar sedación e hipotensión, normalmente como dosis única y dos veces al día, a dosis de 50-100mcg [13].

La evidencia existente no apoya el uso de antipsicóticos, como la risperidona, en el tratamiento de ADHD. Son utilizados para el tratamiento de la agresividad y humor inestable, particularmente en gente joven con ADHD y trastorno del desarrollo, como en el autismo.

Pronóstico.
Dada la naturaleza evolutiva de los síntomas de ADHD, es necesaria una revisión regular por el médico de familia apoyado por el especialista, para ayudar al niño a moverse a través de la transición desde la infancia y adolescencia a la vida de adulto joven. Los mejores resultados ocurren cuando hay una relación de trabajo conjunto con el niño, los padres y otros como los maestros, que tiene en cuenta la comunidad y el contexto cultural.

Con la maduración cerebral, la prevalencia de síntomas de ADHD se reduce al llegar a la adolescencia. Sin embargo la gente joven con síntomas de ADHD, especialmente inatención, y las dificultades de aprendizaje asociadas, y problemas de salud mental tienen más probabilidad de experimentar dificultades persistentes en las relaciones, el empleo y conductas delictivas en la vida adulta.

Nota
Bruce Tonge es el presidente del grupo de trabajo de expertos de la NHRC que produjo los puntos de práctica clínica sobre el diagnóstico, evaluación y manejo del trastorno de hiperactividad por déficit de atención [6]

Referencias:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
2. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO; 1992.
3. Sawyer MG, Arney FM, Baghurst PA, Clark JJ, Graetz BW, Kosky RJ, et al. The mental health of young people in Australia: key findings from the child and adolescent component of the national survey of mental health and well-being. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:806-14.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
5. Taylor E. Attention deficit and hyperkinetic disorders in childhood and adolescence. In: Gelder M, Andreasen N, Lopez-Ibor J, Geddes J. New Oxford Textbook of Psychiatry. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2012. Ch 9.2.4.
6. National Health and Medical Research Council. Clinical practice points on the diagnosis, assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Commonwealth of Australia; 2012. www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/mh26 [cited 2013 Jun 12]
7. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. NICE clinical guideline 72. London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2013. www.nice.org.uk/nicemedia/live/12061/42059/42059.pdf [cited 2013 Jun 12]
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people: A national clinical guideline. 112. Edinburgh: SIGN; 2009. www.sign.ac.uk/pdf/sign112.pdf [cited 2013 Jun 12]
9. American Academy of Pediatrics. ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128:1007-22. http://pediatrics.aappublications.org/content/128/5/1007.full [cited 2013 Mar 22]
10. Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, Arnold LE, Vitiello B, Jensen PS, et al; MTA Cooperative Group. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:484-500.
11. Taylor D, Paton C, Kapur S. The South London Maudsley NHS Foundation Trust. Oxleas NHS Foundation Trust. Prescribing Guidelines. 10th ed. p. 266-7. London: Informa Healthcare; 2009. http://xa.yimg.com/kq/groups/18850775/1074665227/name/The+Maudsley+Prescribing+Guidelines.pdf [cited 2013 Jun 12]
12. Poulton AS, Melzer E, Tait PR, Garnett SP, Cowell CT, Baur LA, et al. Growth and pubertal development of adolescent boys on stimulant medication for attention deficit hyperactivity disorder. Med J Aust 2013;198:29-32.
13. Connor DF, Fletcher KE, Swanson JM. A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1551-9.

Crítica al artículo de Bruce Tonge. Principios para el manejo del trastorno de hiperactividad por déficit de atención. Aust Prescri 2013;36:162-5, por José Manuel López Navarro , (estudiante de 5º año, licenciatura de Farmacia Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante).

A pesar que el autor se basa en un estudio [1] para afirmar que la prevalencia del ADHD en niños de entre 6-17 años es del 11%, lo cierto es que ese 11% es la suma total de los 2 grupos en los que separa los niños (4-12 años) y adultos (13-17 años) por lo que ese 11% sería en niños de 4-17 años. Esto es importante porque el estudio recogió la información con entrevistas y cuestionarios. Al menos a una figura materna/paterna se le asignaba un cuestionario y a los niños mayores de 13 años otro, mientras que a los niños menores de 13 años no se les realizaba dicho cuestionario. También es interesante el hecho de que el cuestionario que tenían que realizar los padres, el 84% de las veces lo respondió la madre, el 12% el padre y solo el 3% lo realizaron entre ambos. Otro problema al revisar el estudio es la falta de datos. Según los autores del estudio: ‘Con la intención de legibilidad y concisión, hemos presentado muchos de los resultados como gráficas o figuras y hemos omitido descripciones de los niveles estadísticamente significativos o intervalos de confianza´.

En el apartado etiología, cabe destacar que el síndrome fetal alcohólico según la OMS, estima una incidencia mundial de 0,97 por cada 1000 personas, y el síndrome de X-frágil dependiendo del sexo en varones o mujeres, oscila entre 1:1200 y 1:2500 respectivamente, por lo que los casos de ADHD por estos problemas serían muy reducidos.

En el apartado de comorbilidad, faltan referencias a todas las afirmaciones que realiza el autor.

En cuanto a la relación entre tics y los síntomas de ADHD es interesante mencionar el libro “Hablando claro´´ de Joanna Moncrieff [2] (ver unas citas al final de este artículo) en el que se relaciona estos tics con dosis elevadas de los estimulantes. Además afirma que a pesar de que a dosis bajas mejoran la atención y reducen la hiperactividad, algunos estudios en animales muestran que inhiben la conducta exploratoria espontanea, reducen el interés sobre su medio ambiente y disminuyen las interacciones sociales con otros animales [3].

En referencia al manejo de la patología, afirma entre otras cosas que no hay evidencia suficiente de los beneficios de la actividad física en la mejoría los síntomas. No obstante al buscar la bibliografía en la que se sustenta dicha afirmación, ese estudio se basa en otros dos: uno de ellos se estudió a niños con ADHD que realizaban yoga con los familiares en el hogar y el otro estudio a niños que realizaban taichí. Consideramos que esos estudios no son suficientes para hacer esa afirmación, sería necesario documentar lo que ocurre cuando los niños practican otros deportes, sobre todo los que se juegan en equipo como puede ser el baloncesto o el fútbol. Puede ver la bibliografía sobre deportes y ADHD [4-8].

En cuanto al apartado de psicoestimulantes, cuando hace mención a que son normalmente la primera elección en el tratamiento, hacen falta referencias que apoyen esa afirmación. Dice que los estimulantes mejoran las dificultades cognitivas y de aprendizaje y mejoran el ajuste familiar y social en un término medio de tres años, afirmación que parece ser una verdad parcial con intereses más comerciales que terapéuticos, volvemos a hacer hincapié en las referencias [2, 3]. Cabe destacar que una de las conclusiones a las que llega el estudio al que hace referencia [9] es que el tipo o intensidad en el tratamiento durante 14 meses del ADHD, no es predictor de la funcionalidad a los 6-8 años después.

Conclusión: Sería conveniente revisar más bibliografía en busca de información, ya que la aportada en este artículo presenta algunas carencias como las ya comentadas.

Referencias

1. Sawyer M G, Arney F M,Baghurst P A, Clark J J, Graetz B W,Kosky R J, Nurcombe B, Patton G C,Prior M R, Raphael B, Rey J,Whaites L C and Zubrick S R Child and Adolescent Component of the National Survey of Mental Health and Well Being. Acceso el 20 del 1 del 2014 en http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/7E7B15F442156327CA257BF0001E4714/$File/young.pdf
2. Moncrieff J..Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Ed. Herder, 2013.
3. Breggin, P.R., Talking back to Ritalin. What doctors aren´t telling you about stimulants and ADHD, Cambridge, MA, Perseus, 2001.
4. Kang KD, Choi JW, Kang SG, Han DH. Sports therapy for attention, cognitions and sociality. Int J Sports Med. 2011;32(12):953-9.
5. Gapin JI, Labban JD, Etnier JL. The effects of physical activity on attention deficit hyperactivity disorder symptoms: the evidence. Prev Med. 2011;52 Suppl 1:S70-4.
6. Yamashita Y, Mukasa A, Anai C, Honda Y, Kunisaki C, Koutaki J, Tada Y, Egami C, Kodama N, Nakashima M, Nagamitsu S, Matsuishi T. Summer treatment program for children with attention deficit hyperactivity disorder: Japanese experience in 5 years. Brain Dev.2011;33(3):260-7.
7. Taylor AF, Kuo FE. Children with attention deficits concentrate better after walk in the park. J Atten Disord. 2009;12(5):402-9.
8. Kiluk BD, Weden S, Culotta VP..Sport participation and anxiety in children with ADHD. J Atten Disord. 2009,12(6):499-506.
9. Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, Arnold LE, Vitiello B, Jensen PS, Epstein JN, Hoza B, Hechtman L, Abikoff HB, Elliott GR, Greenhill LL, Newcorn JH, Wells KC, Wigal T, Gibbons RD, Hur K, Houck PR; MTA Cooperative Group. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):484-500.

Atomoxetina y suicidabilidad en niños y adolescentes
Medicines Safety Update
Aust Prescr 2013; 36:166
http://www.australianprescriber.com/magazine/36/5/166/

Los efectos adversos graves comunicados a la Therapeutic Goods Administration (TGA) incluyen un caso en el que se produjo la muerte de un niño, enfatizando la importancia de que los profesionales de salud informen adecuadamente a los pacientes y cuidadores sobre los riesgos de ideación y conducta suicida en niños y adolescentes a los que se prescribe atomoxetina (Stratera).

Atomoxetina está indicada en el tratamiento de la hiperactividad por déficit de atención (ADHD), tal como se define en los criterios DSM-IV, en niños de 6 o más años, adolescentes y adultos.

El riesgo de ideación y conducta suicida es bien conocido y se recuerda en el prospecto de medicamento, en la sección de precauciones y en el recuadro de avisos.

Ensayos clínicos
Un mayor riesgo de ideación suicida, comparado con placebo, se observó en niños y adolescentes recibiendo tratamiento durante el ensayo clínico. En un análisis que integraba 12 ensayos (11 en ADHD y 1 en enuresis) a corto plazo (6-18 semanas), mostró que el riesgo promedio de ideación suicida en pacientes tratados con atomoxetina fue 0,4% (5/1357) comparado con 0% (0/851) en pacientes tratados con placebo. Se informó de un intento suicida en un paciente que recibía atomoxetina.

Datos de efectos adversos
Hasta julio del 2013 la TGA había recibido 74 informes de trastornos psiquiátricos asociados a con atomoxetina.

En 65 de estos casos, atomoxetina fue el único medicamento sospechoso. Más de la mitad de los casos reportados (42) fueron por ideación suicida. De los 38 casos de ideación suicida en los que se informaba de la edad del paciente, 28 fueron en niños y adolescentes de 18 años o menores. La TGA también recibió dos informes de intentos de suicidio en niños y adolescentes y un informe de un suicidio consumado en un niño que estaba siendo tratado con atomoxetina.

Información para los profesionales de salud
Cuando consideren prescribir atomoxetina para niños y adolescentes, los profesionales de salud deben sopesar cuidadosamente el riesgo de suicidabilidad frente a los beneficios de la terapia con atomoxetina.

La suicidabilidad de los pacientes a los que se prescriba atomoxetina debe ser cuidadosamente monitorizada, especialmente durante los primeros pocos meses de tratamiento y cuando se cambie de dosis.

Los pacientes y cuidadores deben estar avisados de los riesgos y alertados de la necesidad de monitorizar los signos de cambios inusuales de conducta o de precursores de suicidabilidad tales como ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, akatisia, hipomanía o manía. Padres y cuidadores deben también ser informados sobre la importancia de buscar ayuda médica inmediata tan pronto como tales síntomas sean identificados.

Los profesionales de la salud son alentados a notificar todos los efectos adversos asociados con atomoxetina a la TGA (o a la agencia reguladora u órgano de farmacovigilancia de sus respectivos países).

Recomendaciones de lectura sobre uso de psicoestimulantes de José Manuel López Navarro y Carlos García-Navas

Hemos considerado importante completar esta nota sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento del ADHD con unos párrafos de “Los estimulantes”, del texto de Joanna Moncrieff “Hablando claro, una introducción a los fármacos psiquiátricos” (ed. Herder, Barcelona, 2013; ISBN: 978-84-254-3238-5 http://www.herdereditorial.com/novedades/5435/hablando-claro/ ) y recomendamos la lectura del libro a los interesados en estos temas.

Extracto de Hablando en claro:
Los estimulantes son un grupo de fármacos o drogas que aún se designan por el tipo de efecto que producen más que por la condición para la que se prescriben. Muchas de ellas son sustancias legalmente controladas y algunas, como las anfetaminas y la cocaína, se usan como drogas recreativas. De hecho, todas las sustancias clasificadas como estimulantes tienen el potencial de ser objeto de abuso. La principal indicación para la que se prescriben es un conjunto de problemas de comportamiento en los niños que suele llamarse “trastorno por déficit de atención e hiperactividad” TADH (ADHD en Inglés). El estimulante metilfenidato, con nombre comercial Rubifen (España)/Ritalin (EEUU) en forma de liberación inmediata, y Medykinet y Concerta en sus formas de liberación lenta, es el más prescrito, pero también se utilizan algunas formas de anfetaminas. Asimismo, estamos asistiendo a una tendencia creciente a diagnosticar y tratar el TADH en adultos, y de nuevo es el uso de estimulantes es la principal forma de tratamiento propuesta.

¿Qué efectos producen los estimulantes?
Aunque la literatura popular sugiere que los estimulantes corrigen un desequilibrio químico, no hay pruebas de que exista un desequilibrio químico concreto en el cerebro de las personas con déficit atencional, y tampoco las hay acerca de que los estimulantes trabajen de este modo.

El principal efecto fisiológico de una sustancia estimulante es el aumento de la actividad cerebral o arousal.

En los niños es bien conocido que los estimulantes pueden suprimir el interés, la espontaneidad y la respuesta emocional. Este estado se describe a veces como un estado parecido al de un zombi. En la mayor parte de la literatura psiquiátrica se consideran efectos secundarios mentales del tratamiento, pero su relación con los efectos más deseables es obvia. Un informe de un antiguo ensayo controlado sobre el Rubifen, el metilfenidato, los describe muy bien:

[Los niños llegan a estar] visiblemente más insulsos o aplanados en lo emocional, carecen tanto de la variabilidad como de la frecuencia de la expresividad emocional típica de su edad. Responden menos, demuestran poca o ninguna iniciativa y espontaneidad, manifiestan escaso interés o rechazo por las cosas, se muestran prácticamente sin curiosidad, no se sorprenden ni disfrutan y parecen desprovistos del sentido del humor. Los comentarios jocosos y las situaciones graciosas pasan inadvertidos. En definitiva, mientras se hallan bajo el tratamiento activo, los niños están, relativamente, pero de forma patente, sosos, inexpresivos y apático [1].

A los propios niños no les gusta la experiencia de tomar estimulantes. En entrevistas y comentarios espontáneos revelan que se sienten infelices y que desearían estar como antes de empezar su ingestión [2]. Un estudio acerca de las opiniones de los niños sobre la medicación halló que, aunque los niños rara vez se quejaban a sus médicos, había “un rechazo generalizado entre los niños hiperactivos que tomaban estimulantes”. Comentarios verbales de los niños entrevistados para este estudio describen la experiencia de tomar estimulantes de la siguiente manera: el medicamento “me atonta”, “me entristece”, “nada me hace reír”, “se apodera de mí”, “no me hace sentirme como soy yo” [3].

En muchos casos los estimulantes prescritos generan los típicos efectos asociados al uso o abuso de las drogas lúdicas. Suelen producir insomnio, pueden causar agitación y ocasionalmente, tras un uso continuado, inducir a la psicosis. Como ya se ha mencionado antes, pueden inducir movimientos anormales tales como muecas y tics. En dos estudios de prevalencia el 8-9% de los niños que toman estimulantes desarrolló tics u otros movimientos anormales [4,5].

Los niños que interrumpen la toma de estimulantes prescritos para el TDAH pueden experimentar un efecto rebote. Se mostraran entonces más hiperactivos y alterados que antes de iniciar el tratamiento; es un fenómeno muy similar a la ansiedad e inquietud tras dejar la nicotina.

Pruebas de su utilidad.
Varios estudios aleatorizados han mostrado que durante unos pocos días o semanas los fármacos estimulantes mejoran más que placebo la atención y la hiperactividad. Son estos síntomas en particular los que mejoran. Los estimulantes no son superiores al placebo para el resto de problemas que manifiestan con frecuencia estos niños, como por ejemplo, la conducta impulsiva, escasas habilidades sociales o agresividad. No obstante, una revisión de estos estudios con placebo como control realizada por la respetada Cochrane Collaboration (una red internacional de expertos que resume y analiza la investigación sobre intervenciones médicas) señaló que la mayor parte eran de pobre calidad y que había pruebas de sesgos de publicación.

El estudio MTA indicó que los estimulantes podían ser moderadamente superior a la terapia conductual a los 14 meses para reducir la hiperactividad y mejorar la atención. Sin embargo, como ya se ha señalado, la única evaluación realizada a doble ciego no confirmo este hallazgo. Tres años más tarde cualquier ventaja para el tratamiento con estimulantes se difuminó y, además, la evaluación inicial a los 14 meses no pudo mostrar efecto beneficioso alguno en el funcionamiento escolar y las relaciones familiares.

Consecuencias dañinas de su uso
Se ha dicho que los estimulantes son fármacos seguros que se usan desde hace décadas. Sin embargo, tienen una cantidad de efectos adversos preocupantes bien conocidos. El más importante es que dificultan el crecimiento.

No se conoce aún el mecanismo exacto por el que los estimulantes dificultan el crecimiento. Pueden deberse a que reducen el apetito, pero también se sabe que influyen en varias hormonas del crecimiento, incluidas la propia hormona del crecimiento, la prolactina y la hormona tiroidea.

Además el uso de estimulantes puede interferir en el proceso de la pubertad. Las hormonas involucradas en el crecimiento lo están también en el proceso de maduración sexual.

Los fármacos estimulantes aumentan la actividad del corazón, lo que se manifiesta en el incremento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. Está bien establecido que el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea incrementan el riesgo de ataque al corazón y de accidentes cerebrovasculares en adultos. Los adultos que toman estimulantes deberían ser conscientes de que incrementan el riesgo de sufrir trastornos cardíacos.

Los estimulantes son bien conocidos por causar psicosis si se toman a dosis altas durante largos periodos.

Como se detalló antes, el uso de estimulantes puede tener efectos mentales negativos más sutiles. En algunos casos inducen a una especie de cuadro depresivo, con letargia, malestar y pérdida de reactividad emocional. En otros puede causar agitación y ansiedad. El insomnio es muy común.

Otro problema frecuente del uso de estimulantes es el “fenómeno de rebote”. Muchas de las sustancias estimulantes son de acción corta y se eliminan del cuerpo de forma rápida. Cuando los efectos del fármaco desaparecen, el niño empieza a mostrar todas las conductas suprimidas por el fármaco, a menudo con mayor intensidad que antes, como una reacción a la supresión previa. Esto parece confirmar al niño, los padres y los profesores que los estimulantes le están ayudando realmente y que puede ser necesario darle dosis mayores para apaciguar su comportamiento. Sin embargo, este fenómeno de rebote se parece a un estado agudo de discontinuación.

Decidiendo cuándo usar estimulantes
Tomar medicación estimulante tiene sin duda efectos profundos en niños y adultos. Estos fármacos pueden reducir la conducta hiperactiva y mejorar la atención a corto plazo, lo que puede aliviar a padres y profesores que luchan por controlar la conducta disruptiva del niño. Pueden ayudar al niño que se distrae en sus tareas escolares, por inquietud o aburrimiento, a focalizar su atención más en las tareas que se proponen. Si la familia siente que simplemente no es capaz de afrontar de otra manera el comportamiento del niño, un periodo de tratamiento con estimulantes puede proporcionar un momento de alivio y una oportunidad. No obstante, no hay pruebas que sugieran que el tratamiento con estimulantes a largo plazo beneficie al niño o a la familia.

Las razones para no usar estimulantes, o limitar su uso a periodos cortos, no se circunscriben a efectos adversos. Tomar medicación de forma habitual para cualquier clase de problema comportamental trasmite un fuerte mensaje a los niños: les dice que no tienen el control de su propia conducta y que necesitan un fármaco para poder ser “buenos” y hacerlo bien. La investigación sobre niños diagnosticados de TDAH muestra que aceptan la idea transmitida por su médico de que su comportamiento está causado por un defecto en el cerebro y que requieren un fármaco para corregirlo. Sacan la conclusión de que no pueden ejercer ningún control sobre sí mismos, lo que les permite eludir las responsabilidades por sus “malas” conductas, de las que siempre pueden culpar al TDAH o a la falta de medicación. Sin embargo la otra cara de la moneda es que no creen merecer ninguna consideración por su buena conducta o sus éxitos. Suelen asustarse a la hora de interrumpir la medicación y no tienen confianza en sus capacidades para actuar y comportarse bien sin esta [6]. Los niños que creen que no pueden controlar su conducta tienen mayor probabilidad de verse en forma negativa.

Estas creencias son a menudo reforzadas por los adultos en la vida diaria del niño. Profesores y padres suelen coincidir en la creencia de que el mal comportamiento es el resultado de la enfermedad y el buen comportamiento producto del fármaco. Es decir, el niño ya no consigue premios y las sanciones necesarios que le permiten dominar su propio comportamiento y madurar apropiadamente.

El principal mensaje que debemos transmitir es que medicar a los niños no debería tomarse a la ligera. Resulta fundamental explorar todas las alternativas posibles para modificar su comportamiento antes de prescribir fármacos. Escuela, padres y servicios de salud mental necesitan cooperar a fin de reducir la dependencia de los estimulantes y divulgar enfoques alternativos. Si se prescriben estimulantes, los usuarios necesitan saber que no hay pruebas que muestren beneficios a largo plazo y que podría ser difícil interrumpir la medicación una vez iniciada. Los efectos adversos sobre el crecimiento y los problemas cardíacos son hoy en día innegables. El impacto psicológico de la medicación para corregir su conducta puede ser aún más preocupante.

Referencias:

1. Rie HE, Rie ED, Stewart S, Ambuel JP. “Effects of methylphenidate on underarchieving children”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 44(2)(1976), pp 250-260.
2. Eichlseder W. “Ten years of experience with 1000 hyperactive children in a private practice”. Pediatrics 76(2)(1985); pp 176-184.
3. Sleator EK, Ullmann RK, von Neumann A. “How do hyperactive children feel about taking stimulants and will they tell the doctor?”. Clinical Pediatrics (Philadelphia) 21(8)(1982), pp 474-479.
4. Lipkin PH, Goldstein IJ, Adesman AR. “Tics and dyskinesias associated with stimulant treatment in attention-deficit hyperactivity disorder”. ”. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 148(8)(1994), pp 859-861.
5. Varley CK, Vincent J, Varley P, Calderon R. “Emergence of tics in children with attention deficit hyperactivity disorder treated with stimulant medications”. Comprehensive Psychiatry 42(3)(2001), pp 228-233.
6. Whalen CK, Henker B. “Psychostimulants and children: a review and analysis”. Psychological Bulletin 83(6)(1976), pp 1113-1130.

Comentario de los Editores. En la misma línea de los comentaristas de este artículo, el New York Times publicó (29 de diciembre de 2013) un artículo escrito por Alan Schwarz y titulado A.D.H.D. Experts Re-evaluate Study’s Zeal for Drugs (https://tinyurl.com/kbxbt5x) en el que se dice que las bases del tratamiento para el TDAH se establecieron a partir de un estudio elaborado por una docena de líderes en psiquiatría infantil que recibieron una beca de US$11 millones del NIH para establecer si la mejor pauta de tratamiento era la farmacológica, la conductual o una combinación. En estudio concluyó que la terapia farmacológica era más efectiva y que no se obtenían mayores beneficios al combinarla con terapia conductual. Las compañías de seguros han utilizado los resultados de este estudio para argumentar a favor de los medicamentos y en contra de las terapias conductuales, que suelen ser más caras.

Sin embargo, dice el New York Times, incluso alguno de los autores de ese estudio consideran que se ha dado demasiada importancia a los medicamentos en detrimento de las otras terapias distorsionando el debate sobre cuál es el tratamiento más efectivo (y costo-efectivo)

Ese estudio fue diseñado para detectar la disminución en la impulsividad y en los síntomas de falta de atención, y para eso los medicamentos son útiles, pero se puso menos énfasis en mejorar las habilidades académicas y sociales de los niños a largo plazo para las cuales la terapia conductual arroja resultados positivos.

Investigaciones recientes también ponen en duda si los beneficios de la terapia farmacológica son tan duraderos como los de la terapia conductual.

Uno de los autores principales del estudio, el Dr. Gene Arnold, un psiquiatra infantil de la Universidad de Ohio dijo que se perdió la oportunidad de ofrecer a los niños las ventajas del tratamiento combinado; y otro autor, la Dra. Lily Hechtman of McGill University in Montreal dijo que “confiaba en que no se hubieran hecho daños irreparables. Los que pagan el precio son los niños. Esta es la peor tragedia”.

Otro de los investigadores, el Dr Stephen Hinshaw, psicólogo de la University of California, Berkeley dijo ‘Yo creo que es bueno reducir los síntomas, pero desarrollar las habilidades es incluso mejor… Si no entrena al niño para que pueda desarrollar sus habilidades no le está haciendo ningún favor”.