PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Breves

Elección de tratamiento para la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar
Rev Prescrire 2013; 33(252): 127
Traducido por Salud y Fármacos

• La trombosis venosa profunda limitada a la pantorrilla no afecta a los vasos del retorno venoso en aproximadamente tres cuartas partes de los casos. No iniciar una terapia anticoagulante resulta una opción razonable en pacientes con síntomas leves y sin factores de riesgo conocido para la extensión de la trombosis.
• En otros pacientes que presentan trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, sin ningún trastorno hemodinámico, el tratamiento anticoagulante de elección es una heparina de bajo peso molecular (HBPM). Todas las HBPM tienen una eficacia similar. Los fármacos mejor evaluados son enoxaparina, dalteparina y nadroparina.
• Cuando el riesgo de complicaciones es bajo, los pacientes con trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar pueden tratarse de forma segura como pacientes ambulatorios.
• Un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto aumenta el riesgo de sangrado por sobredosis; en este caso, es mejor emplear una dosis ajustada de heparina no fraccionada en lugar de una HBPM.
• Debería considerarse la trombolisis intravenosa en caso de embolismo pulmonar masivo, que parece prevenir un fallecimiento por cada 15 pacientes.
• Tras la terapia inicial con heparina, continuar el tratamiento con HBPM o cambiar a warfarina, un antagonista de la vitamina K, son dos opciones que en líneas generales presentan un balance daño-beneficio similar.
• Por el contrario, estos dos tratamientos conllevan restricciones diferentes: el tratamiento con warfarina implica controlar el INR (Razón normalizada internacional) y un riesgo de interacciones farmacológicas con antagonistas de la vitamina K, mientras que de utilizar HBPM hay que someterse a inyecciones diarias y a un seguimiento de la función renal, pero disminuye el riesgo de interacciones.
• Las mujeres embarazadas no deberían tomar antagonistas de la vitamina K porque estos fármacos pueden provocar abortos, malformaciones congénitas, y sangrado fetal; es mejor continuar con la terapia de HBPM.
• La realización de un seguimiento del recuento plaquetario (al menos dos veces por semana desde el día cuatro al 14 de tratamiento) puede ser útil en pacientes tratados con heparina no fraccionada, HBPM o fondaparinux. El seguimiento debería iniciarse el primer día de tratamiento si el paciente ha recibido heparina en los seis meses previos.
• En pacientes con trombosis en las pantorrillas debido a un factor desencadenante transitorio, seis semanas de anticoagulación parecen suficientes.
• Después de un primer episodio de embolismo pulmonar o de trombosis venosa profunda localizada por encima de la rodilla, debido a un factor precipitante reversible como una cirugía, tres meses de anticoagulación parecen suficientes.
• En pacientes con cáncer, normalmente es mejor prolongar el tratamiento durante más de 3 meses.
• Debería considerarse un tratamiento anticoagulante prolongado en pacientes en los que no se haya podido identificar los desencadenantes de la trombosis, en algunas formas de trombofilia, o cuando haya habido una recurrencia previa. En estos casos el tratamiento puede continuarse mientras el riesgo de hemorragia sea bajo.