La domperidona oral se comercializó por primera vez en Francia a comienzos de la década de los 80s [1]. Su uso se incrementó con los años y se consideraba que no suponía ningún peligro significativo. Más recientemente, en Francia, en el 2002, la ficha técnica de domperidona indicaba que presentaba “una actividad antiemética potente”, sin mencionar sus efectos cardiovasculares.

En 2002, el comité europeo para la autorización de la comercialización revisó los datos sobre domperidona de forma sistemática. Concluyó que la eficacia de domperidona era incierta o modesta, según la indicación, y recomendó la retirada de su permiso de comercialización para algunas indicaciones: enfermedad del reflujo gastroesofágico, náuseas y vómitos en la enfermedad de Parkinson, náuseas y vómitos postoperatorios, y náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, etc. Sin embargo, no se mencionó ningún efecto adverso de tipo cardíaco [1].

Señales de seguridad ignoradas durante mucho tiempo. Sin embargo, los informes de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o paro cardíaco relacionados con domperidona intravenosa a altas dosis habían llevado a retirar del mercado su forma inyectable a mediados de los 80s [1].

Las pocas autopsias efectuadas no mostraban ninguna lesión atribuible a la domperidona, lo que se corresponde con un efecto arritmogénico [1].

En varios informes se documentó que el intervalo QT era normal antes de la inyección de domperidona, anormalmente prolongado justo después de la inyección, y posteriormente volvía a la normalidad [1].

Desde mediados de la década del 2000, ha habido un aumento de la evidencia clínica y epidemiológica, especialmente en los Países Bajos y Canadá, mostrando que la domperidona oral también puede provocar una prolongación del intervalo QT, arritmia grave y muerte súbita cardíaca, y que el riesgo es mayor con dosis superiores a 30 mg al día [1].

Revisión europea en 2014. En 2014, el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, por sus siglas en inglés) publicó el informe de su reevaluación del balance riesgo-beneficio de la domperidona [2].

El PRAC concluyó que los datos en animales establecían que la domperidona puede prolongar el intervalo QT. Examinó los datos de farmacovigilancia sobre efectos cardiovasculares de medicamentos que incluían a la domperidona, con un total de 342 informes de reacciones farmacológicas adversas graves a comienzos de 2012, 87 de las cuales acabaron con el fallecimiento del paciente. También examinó los 219 informes identificados a comienzos de 2013 en la base de datos de farmacovigilancia europea Eudravigilance (número de fallecimientos no especificado), estudios epìdemiológicos publicados, y resultados no publicados de estudios basados en la base de datos británica CPRD.

Una de las conclusiones principales del PRAC fue que la dosis oral de domperidona no debería superar los 30 mg al día.

Evaluación de muy baja calidad con 30 mg al día y en niños.
El informe del PRAC resumió la evaluación de la eficacia de domperidona oral de 10 mg tres veces al día [2].

Su evaluación en adultos con náuseas y vómitos (no se proporcionaron más datos) se basó en tres ensayos controlados con placebo con un total de 500 pacientes. Solo un ensayo se publicó en su totalidad, en 1979 [3]. Los pacientes incluidos en estos ensayos padecían trastorno gastrointestinal postprandial crónico, descrito como dispepsia o distrés gastrointestinal, atribuidos a “gastritis”, hernia de hiato, etc., o sin causa definida [2]. En el momento de la inclusión, aproximadamente entre un cuarto y la mitad de los pacientes no tenían náuseas, y aproximadamente la mitad o más no tenían vómitos. Sin embargo, el informe del PRAC indica que, después de 2 y 4 semanas de tratamiento, la domperidona produjo una mejora estadísticamente significativa de la puntuación sobre la intensidad de las náuseas y los vómitos en comparación con el placebo. En el ensayo publicado también se evaluaron otros seis síntomas, todos los cuales, excepto la regurgitación ácida, mejoraron con domperidona [3].

Dada la limitada evidencia disponible en niños, el PRAC consideró que eran necesarios nuevos estudios [2].

En otras indicaciones, el PRAC consideró que la evaluación no fue lo suficientemente concluyente para justificar la autorización de comercialización.

Varias restricciones de uso. El PRAC recomendó la retirada de concentraciones de dosis superiores a 10 mg de domperidona por comprimido, así como:

• restringir las indicaciones a “aliviar los síntomas de náuseas y vómitos”;
• restringir la dosis diaria máxima a 0,75 mg/kg en pacientes menores de 12 años y a 30 mg en pacientes mayores de 12 años; señalar que dentro del PRAC, Francia declaró su oposición a mantener el permiso de comercialización para el uso pediátrico de la domperidona;
• restringir el tratamiento a la mínima duración posible, “que normalmente no supera una semana”;
• nuevas contraindicaciones [2, 4].

Resulta inquietante, cuando menos, que el PRAC considerara que los ensayos realizados sobre la dispepsia no fueran lo suficientemente concluyentes para justificar su comercialización para esta indicación… pero el análisis post hoc de los resultados sobre los síntomas de náuseas y vómitos en dispepsia, después de 2 y 4 semanas de tratamiento, fueron suficientes para mantener su permiso de comercialización para tratar las náuseas y los vómitos… ¡siempre que el tratamiento no supere normalmente una semana!

En Francia, el Comité Farmacoeconómico Francés, que evalúa los beneficios médicos de los fármacos y emite recomendaciones sobre el reembolso de fármacos, revisó el balance riesgo-beneficio de la domperidona en 2015. El informe no identificó nuevos datos sobre su eficacia. Consideró que el valor terapéutico del fármaco en niños era “insuficiente”, lo cual coincide con los datos enviados, pero era “bajo” en adultos (12 votos, frente a 6 que lo consideraron “insuficiente”) sin tener el respaldo de los datos [5, 6].

En la práctica. Los resultados publicados en 2015 procedentes de estudios de Taiwán y Reino Unido confirmaron el riesgo de muerte súbita cardíaca asociada a la domperidona. Al sopesarlo contra su eficacia, este riesgo es desproporcionado: es mejor evitar la domperidona en todas las circunstancias.