El asma es una enfermedad respiratoria crónica en la que se inflaman y se estrechan las vías respiratorias que llegan a los pulmones, provocando dificultad para respirar. La enfermedad es muy común en EE UU y afecta a 26,5 millones de adultos y 6 millones de niños [1]. La FDA aprobó los medicamentos de administración oral y venta con receta montelukast (Singulair) y zafirlukast (Accolate) para el tratamiento a largo plazo del asma en pacientes de un año y mayores y de cinco años y mayores, respectivamente [2, 3].

Montelukast ha sido uno de los medicamentos más vendidos de todos los tiempos en EE UU [4], también está aprobado para tratar la rinitis alérgica estacional (fiebre del heno), una colección de síntomas que afectan a la nariz y que generalmente se desencadenan por la inhalación de alérgenos como el polen de los árboles, en adultos y niños de dos años y mayores y en la rinitis alérgica crónica (una afección alérgica que afecta durante todo el año y que generalmente se debe a los alérgenos de interior como el moho y la caspa de mascotas) en pacientes de seis meses en adelante. También está aprobado para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio (estrechamiento de las vías respiratorias) en pacientes de 15 años y mayores.

Montelukast y zafirlukast pertenecen a la familia de medicamentos para el asma que son inhibidores selectivos de leucotrienos. Debido a que montelukast y zafirlukast sólo aportan beneficios limitados, ninguno de los cuales es único, y presentan riesgos únicos, como las reacciones adversas psiquiátricas, Public Citizen’s Health Research Group, desde el momento de su aprobación, ha designado a estos medicamentos como No usar.

Menos efectivos que otros medicamentos
Los leucotrienos son sustancias químicas que produce el sistema inmunitario y pueden provocar broncoconstricción, aumento de la producción de moco e inflamación. Los antileucotrienos funcionan bloqueando su función o evitando la producción de estos químicos, que se cree que juegan un papel en el asma [6]. Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que estos medicamentos son menos efectivos que otros productos para el asma [7].

La efectividad de montelukast para el tratamiento del asma se evaluó en varios ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, que se realizaron antes de su comercialización y que compararon este fármaco oral con el uso de un placebo o el corticoesteroide inhalado beclametasona (QVAR REDIHALER) [8]. Estos ensayos, que en conjunto incluyeron unos pocos miles de sujetos, en general mostraron que montelukast mejoraba más que el placebo las medidas de la función pulmonar y los síntomas de asma. Sin embargo, los ensayos también demostraron que los corticosteroides inhalados eran superiores al montelukast para el tratamiento del asma.

Del mismo modo, la aprobación de zafirlukast para el tratamiento del asma se basó principalmente en tres ensayos que incluyeron a casi 1.400 sujetos [9]. Estos ensayos fueron de doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo y duraron 13 semanas. Estos ensayos mostraron que zafirlukast mejoró los síntomas del asma y la función pulmonar en comparación con el placebo. Sin embargo, un cuarto ensayo que comparó zafirlukast con cromolyn inhalado (genérico solamente), otro tipo de medicamento contra el asma descubrió que zafirlukast no era mejor que el cromolyn en reducir el uso del inhalador de rescate para el asma [10].

La Colaboración Cochrane, una organización independiente que analiza los estudios publicados, también revisó la evidencia sobre la efectividad de los antileucotrienos. La revisión analizó 65 ensayos clínicos aleatorios que compararon la seguridad y la eficacia de los antileucotrienos con las de los corticosteroides inhalados durante cuatro semanas o más por pacientes asmáticos de dos años o más [11]. La revisión encontró que los corticosteroides inhalados fueron superiores a los antileucotrienos para mejorar la función pulmonar. También encontró que, en comparación con el uso de corticosteroides inhalados, el uso de antileucotrienos se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones (empeoramiento de los síntomas de asma) que requirieron corticosteroides sistémicos (orales o inyectables), ingresos hospitalarios más frecuentes por exacerbaciones de asma, y un mayor riesgo de retirada de los ensayos por control deficiente del asma. La revisión concluyó que los corticosteroides inhalados deberían seguir siendo el fármaco de primera elección en adultos y niños con asma persistente.

Esta revisión refuerza los resultados de una evaluación inicial realizada por la FDA de un ensayo clínico que se realizó antes de su comercialización y que investigó la suplementación del tratamiento del asma con el corticosteroide inhalado beclometasona y con el montelukast [12]. La combinación de los dos medicamentos no mejoró significativamente la función pulmonar en comparación con la beclometasona sola. Además, los revisores de la agencia señalaron que los resultados del ensayo demostraron que era mejor mantener a los pacientes con asma de leve a moderada con la beclometasona que cambiarlos a montelukast.

Efectos adversos peligrosos
Además de su efectividad limitada, tanto montelukast como zafirlukast pueden causar eventos adversos graves.

Algo particularmente preocupante es que estos medicamentos se han asociado con una amplia gama de efectos adversos de tipo neuropsiquiátrico. Estas reacciones incluyen agresión, agitación, ansiedad, depresión, pesadillas, alucinaciones, insomnio y pensamientos o comportamientos suicidas, entre muchas otras anomalías conductuales [13, 14]. Los niños parecen ser particularmente susceptibles a estas reacciones psiquiátricas. Los informes de efectos neuropsiquiátricos que se presentaron después de su comercialización eventualmente llevaron a que en agosto de 2009 el fabricante de montelukast agregara una precaución sobre estos efectos adversos a la etiqueta / ficha técnica del medicamento [15].

Estos medicamentos también se han relacionado con la lesión hepática. Se han informado casos de insuficiencia hepática potencialmente mortal con el uso de zafirlukast [16], y el etiquetado de este medicamento incluye una advertencia de toxicidad hepática. Del mismo modo, el etiquetado de montelukast indica que después de su comercialización se han reportado casos de hepatitis (inflamación del hígado) y otros tipos de lesiones hepáticas en pacientes que usan este medicamento [17]. La mayoría de estos casos ocurrieron en pacientes con enfermedad hepática subyacente o factores de riesgo de lesión hepática, como el consumo de alcohol.

Rara vez, ambos medicamentos pueden causar eosinofilia sistémica [18, 19], que se caracteriza por un marcado aumento en un tipo de glóbulos blancos llamados eosinófilos en la sangre, e inflamación de órganos como los pulmones o el hígado. A veces, esta afección puede convertirse en el síndrome de Churg-Strauss, un trastorno grave en el que los vasos sanguíneos se inflaman y provocan un flujo sanguíneo restringido a órganos y tejidos vitales [20, 21].

Montelukast puede causar reacciones alérgicas graves de hipersensibilidad, incluyendo la anafilaxia potencialmente mortal, un tipo de reacción alérgica caracterizada por opresión en la garganta, disminución de la presión arterial, hinchazón de las vías respiratorias superiores que dificulta la respiración, y urticaria [22].

Además de los efectos adversos mencionados anteriormente, zafirlukast puede interaccionar peligrosamente con el anticoagulante warfarina (Coumadin, Jantoven). Los estudios han demostrado que el uso concomitante de zafirlukast con warfarina puede aumentar los niveles sanguíneos de warfarina y, por lo tanto, aumentar el riesgo de sangrado [23].

Lo que puede hacer
Aunque montelukast y zafirlukast han sido categorizados como No usar por el Grupo de Investigación de Salud de Public Citizen, no debe suspender ningún medicamento para el asma sin consultar primero a su médico. La suspensión abrupta de un medicamento puede provocar el deterioro agudo del control del asma.

Si actualmente está tomando montelukast o zafirlukast, hable con su médico acerca de cambiar a una alternativa más efectiva y menos peligrosa para el manejo de sus síntomas de asma, como los corticosteroides inhalados.