Se sigue acumulando evidencia de que un medicamento que se ha recetado durante décadas para tratar la cistitis intersticial (CI), una afección dolorosa de la vejiga se relaciona con la lesión y la toxicidad de la retina. La retina es el tejido sensible a la luz que está en la parte posterior del ojo y nos permite ver.

Un estudio de 2018 realizado por Nieraj Jain, MD, Profesor Asistente de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Centro de Ojos Emory, informó dificultades de lectura y cambios visuales, especialmente cuando no hay mucha luz, en seis pacientes que habían estado tomando Elmiron (pentosano polisulfato sódico, PPS) durante un promedio de 15 años (rango de 12-20 años).

Jain descubrió que en este grupo de seis pacientes (mediana de edad 60; rango de edad 37-62) todos tenían cambios atípicos en su mácula, la parte central de la retina que nos permite tener una visión central clara. Los pacientes describieron dificultad para leer con poca luz y disminución de la agudeza visual central. Los pacientes se sometieron a pruebas genéticas para determinar si había alguna base hereditaria para la pérdida de la retina, sin que se evidenciara la presencia de un vínculo en ninguno de ellos. Aparte de Elmiron, no se encontró ninguna etiología clara en su historial médico que explicara los cambios retinianos encontrados en los seis pacientes. Esto llevó a los investigadores a emitir en 2018 una advertencia de que el uso a largo plazo de Elmiron podría provocar daños en la retina.

En mayo de 2019, los mismos investigadores informaron sobre otros 10 pacientes (rango de edad de 38-68 años) con cambios similares en la retina, y presentaron esos casos en la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Urología de 2019. Los autores concluyeron que los cambios estructurales en la retina ciertamente estaban presentes, afirmando que no sabían si al suspender el medicamento revertirían los cambios observados.

Esta preocupación constante llevó a los investigadores de Kaiser Permanente en el norte de California a estudiar este fenómeno más a fondo en sus propios pacientes que toman este medicamento.

Descubrieron que aproximadamente el 25% de sus pacientes con una exposición significativa a Elmiron mostraban evidencias claras de daño retiniano. La preocupación es que la toxicidad de este medicamento también parece imitar otras afecciones retinianas bien conocidas, como la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) o una afección retiniana poco común conocida como distrofia de patrón.

La investigación se presentó la semana pasada en AAO 2019, la 123ª Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología.

La cistitis intersticial (CI) es una causa de dolor implacable en la vejiga y las regiones pélvicas de la parte inferior del abdomen. Se estima que en EE UU al menos un millón de personas, en su mayoría mujeres, sufren este doloroso problema. Si bien existen otros enfoques farmacológicos (AINEs, antihistamínicos, terapia de instilación de la vejiga) y conductuales, Elmiron es el único medicamento aprobado por la FDA para tratar esta afección dolorosa e incapacitante. Funciona de manera efectiva al formar una capa protectora en el revestimiento interno de la vejiga que reduce la irritación que producen las sustancias presentes en la orina. Dado que es un medicamento de primera línea que se ha utilizado durante muchas décadas, se cree que al menos varios cientos de miles de personas han estado probablemente expuestas al medicamento.

Robin A. Vora, MD, Consultor en Medical Retina, Presidente de Oftalmología, Kaiser Permanente, Norte de California y colegas (Amar Patel, MD y Ronald Melles, MD) describieron a una mujer tratada con Elmiron a largo plazo que fue diagnosticada erróneamente con distrofia de retina, un problema genético que ocasiona la pérdida progresiva de la visión que puede conducir a ceguera permanente. Preocupados porque más pacientes pudieran verse afectados, decidieron evaluar a los 4,3 millones de pacientes de Kaiser.

Al buscar en la base de datos, identificaron 140 pacientes que habían tomado un promedio de 5.000 píldoras en un período de 15 años. Noventa y un pacientes de los 140 fueron evaluados. Los investigadores tomaron capturaron imágenes de la retina y las calificaron como normales, posible anormalidad o anormalidad. La toxicidad involucró a células especializadas que se conocen como el epitelio pigmentado de la retina (EPR), que son las que ayudan a nutrir las células de la mácula. Veintidós de los 91 pacientes mostraron signos claros de toxicidad por medicamentos. La tasa de toxicidad aumentó con la cantidad de medicamento consumido, del 11% de los que tomaron 500 a 1.000 gramos al 42% de los que tomaron 1.500 gramos o más.

“Es lamentable”, dijo Vora. “Usted tiene un paciente con una enfermedad crónica como la cistitis intersticial, para la cual no hay cura ni tratamiento efectivo. Se les recetan estos medicamentos porque se cree que tienen pocos efectos secundarios y pocos riesgos, y nadie vuelve a pensar en ello: año tras año, la cantidad de píldoras que toman aumenta y aumenta”.

Debido a que aún no hay datos completos disponibles para orientar el tratamiento, Vora recomienda que los pacientes asintomáticos y que no muestren signos de toxicidad en la retina sean examinados para detectar daños en la retina al menos una vez al año. Los pacientes que muestren signos de toxicidad deben conversar con su proveedor de atención médica para dejar de tomar el medicamento.

Los urólogos y ginecólogos son los principales proveedores médicos de los pacientes con CI. Elizabeth Kavaler, uróloga del Hospital Lenox Hill en la ciudad de Nueva York, sugirió hacer una vigilancia activa de la retina en los pacientes con CI.

“El impacto de la CI en la vida de las personas que lo padecen no se puede minimizar”, dijo. “En las mujeres con buena respuesta a Elmiron, que viven sin dolor crónico e incesante, tal vez deberían realizarse exámenes retinianos anuales o bianuales”.

El mecanismo detrás de la toxicidad no está claro, pero podría involucrar la producción de un metabolito de Elmiron que sea tóxico para la retina. El equipo de Jain ha sugerido que un componente de Elmiron, un glicosaminoglicano (GAG) con una carga altamente negativa, también puede desempeñar un papel potencial en la lesión de la matriz interfotorreceptora en la mácula. Otra investigación realizada por Singh y sus colegas de la Clínica Cleveland ha sugerido que Elmiron actúa como un antagonista de las vías de señalización relacionadas con el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), una proteína integral para el mantenimiento y la función retiniana. No hay ninguna investigación que haya aclarado aún el mecanismo exacto.

Jain ha estado en contacto con la FDA, que está al tanto de sus investigaciones y otras que vinculan a Elmiron con la lesión de la retina. Hasta la fecha, la FDA no ha tomado ninguna medida ni ha emitido ninguna alerta con respecto a la toxicidad del medicamento.

Los investigadores expresan preocupación creciente porque la afección de estos pacientes es única, y no se parece a ninguna otra maculopatía hereditaria o adquirida. En este momento, existe una asociación o vínculo entre la exposición al PPS y la maculopatía, pero no se ha establecido una relación definitiva de causa y efecto. La pregunta más amplia es si los problemas visuales pueden ser un efecto no reconocido de CI; hasta el momento no se han realizado estudios para vincular estas dos condiciones.

Si los cambios se detectan temprano, no está claro si el daño retiniano es reversible al suspender el medicamento. Se requerirá monitoreo a largo plazo para determinarlo. Según Vora y Jain, la vigilancia estrecha es crítica para aquellos sin evidencia clara de daño que actualmente están tomando el medicamento. Sin embargo, en etapas posteriores, la toxicidad puede parecerse a la degeneración macular atrófica seca (DMAE) en etapa tardía y provocar la pérdida permanente de la visión.