En febrero pasado, Barbara Moore cambió a un nuevo medicamento para combatir una enfermedad neuromuscular rara que padece desde hace casi un cuarto de siglo.

No había planeado hacerlo, pero Moore no tenía otra opción: un tratamiento efectivo que había estado tomando todos esos años fue retirado del mercado. A finales de 2018, cuando la FDA aprobó Firdapse, Catalyst Pharmaceuticals recibió los derechos exclusivos de su comercialización. La medida impide cualquier competencia durante siete años.

Pero a las dos semanas, sufrió un retroceso debilitante.

“Con el medicamento antiguo llevaba una vida normal. Pero el medicamento nuevo fue una pesadilla. Mis piernas se debilitaron. Me puse tan mal que no podía entrar y salir de un automóvil. El medicamento hizo que todo mi cuerpo se desmoronara en picado”, dijo Moore, de 68 años, exempleada municipal de West Sacramento, California.

Moore no está sola. En los últimos meses, unas 30 personas con síndrome miasténico de Lambert-Eaton, o LEMS, han vuelto al tratamiento anterior, conocido como Ruzurgi. Durante más de dos décadas, una pequeña empresa familiar (https://www.statnews.com/pharmalot/2016/04/05/jacobus-pharmaceuticals-martin-shkreli) llamada Jacobus Pharmaceuticals ofreció su medicamento, como uso compasivo, a unos cientos de personas mientras obtenía el permiso de comercialización de la FDA.

En mayo pasado, sin embargo, la FDA tomó una medida inesperada y controvertida. Tras una protesta porque el precio anual del medicamento de Catalyst era de US$375.000, la agencia aprobó Ruzurgi para personas de 17 años o menores. En términos regulatorios, esto significa que los médicos deben recetar el medicamento fuera de la etiqueta para los adultos, que es otra forma de decir que lo recetarán para un uso no aprobado.

Por supuesto, en medicina, cambiar de un medicamento a otro por sus efectos secundarios o por ineficacia no es inusual. Sucede todos los dias. Y la prescripción fuera de etiqueta también es frecuente. Pero el cambio se produce cuando hay un resentimiento sobre el costo de Firdapse, a pesar de que Catalyst tiene programas de asistencia al paciente que reducen el costo mensual a U$10 o menos.

Por eso, esta semana, los ejecutivos de Catalyst dijeron a los analistas que, tras la reapareción del medicamento de Jacobus este verano, esperaban tasas de interrupción del 20% al 25%. Sin embargo, el precio puede desempeñar un papel. Jacobus cobra US$80 por tableta, lo cual es costoso, pero representa menos de la mitad del precio de Catalyst US$171,23, una diferencia que puede ser atractiva para las aseguradoras. A pesar de eso, Catalyst dijo que solo “unos pocos” pacientes regresaron al medicamento de Jacobus.

“Hemos visto lo que yo llamo un éxodo menor”, nos dijo el director ejecutivo de Catalyst, Pat McEnany. “Creemos que los pacientes que prefieren a Ruzurgi en lugar de Firdapse probablemente ya hicieron el cambio. Y hemos encontrado una cantidad de médicos que simplemente no recetarán medicamentos fuera de etiqueta”. Señaló que 500 pacientes con LEMS, incluyendo 170 que no habían recibido tratamiento anteriormente, ahora están tomando Firdapse, lo que representa aproximadamente un tercio de los 1.500 pacientes de EE UU que Catalyst estima que tienen LEMS. (Esto no incluye a otras 1,500 personas que la compañía cree que están mal diagnosticadas o no diagnosticadas).

A pesar de eso, después de la conmoción producida por las dos aprobaciones de la FDA, hay quién vigila de cerca las preferencias de los pacientes, especialmente por Wall Street. Y en una escala más amplia, el episodio ha puesto de relieve los caprichos de la exclusividad de los medicamentos huérfanos, el debate nacional sobre el precio de los nuevos medicamentos y el grado en que la FDA podría abordar las inequidades en el mercado.

“Toda esta situación ha sido decepcionante”, dijo el Dr. Eric Sorenson, director de la división de medicamentos neuromusculares en la Clínica Mayo, donde trata a aproximadamente la mitad de los 60 pacientes con LEMS que se atienden en sus instalaciones. “En general, la comunidad LEMS no está contenta con Catalyst. La empresa no hizo mucho por ganarse a los pacientes. Y en definitiva, los precios se traducen en primas de seguro más altas que se transfieren a todos los demás”.

Esto es lo que en realidad pasó: durante más de dos décadas, se estima que entre 300 y 400 pacientes con LEMS recibieron el medicamento de Jacobus sin costo, gracias a su programa de uso compasivo. Pero como el medicamento no estaba aprobado por la FDA, Catalyst vio una oportunidad. Hace varios años, Catalyst obtuvo la licencia de Firdapse de una compañía llamada BioMarin Pharmaceutical (BMRN) y empezó lo que se convirtió en una carrera de un año para obtener el permiso de comercialización de la FDA.

La medida produjo temor entre docenas de médicos, quienes en 2015 escribieron un editorial en una revista médica expresando preocupación porque un medicamento que se había distribuido gratuitamente durante tantos años pronto podría costar mucho dinero [1]. ¿Cómo es eso? Catalyst estaba probando esencialmente una ligera variación del mismo medicamento que vendía Jacobus; y la compañía que obtuviera la aprobación de la FDA también obtendría el estatus de huérfano.

Esta designación se refiere a los medicamentos que se utilizan para tratar pequeñas poblaciones de pacientes, pero también otorga siete años de exclusividad en el mercado. En noviembre de 2018, Catalyst ganó la carrera, pero rápidamente fue denunciado por el precio de US$375.000 de Firdapse. El movimiento provocó indignación. El Senador Bernie Sanders (I-Vt.), en particular, criticó a Catalyst por “explotación inmoral” y pidió a la FDA que permitiera la comercialización del medicamento de Jacobus.

Sin embargo, mucha de la mala prensa se evaporó pronto, en gran parte porque Catalyst estableció programas de asistencia al paciente que en algunos casos eliminaron los costos de bolsillo. Aún así, la aprobación de Firdapse generó debate por la concesión del estatus de medicamento huérfano, ya que Catalyst no inventó ni desarrolló el medicamento.

La FDA entró en la pelea al aprobar Ruzurgi (https://www.statnews.com/pharmalot/2019/05/06/fda-drug-prices-rare-diseases/). La reguladora nunca abordó el problema de los precios, pero generó el apocalipsis del medicamento de Catalyst porque el medicamento de Jacobus podría prescribirse fuera de etiqueta. Y aunque el precio que Jacobus estableció para Ruzurgi no era una ganga, ha permitdo que los médicos lo usen como munición cuando hablan con las aseguradoras recalcitrantes a autorizar las recetas fuera de etiqueta.

Catalyst respondió rápidamente. En junio, la compañía presentó una demanda acusando a la FDA de actuar “arbitraria y caprichosamente” al aplicar estándares diferentes para aprobar el medicamento de Jacobus (https://www.statnews.com/pharmalot/2019/06/12/catalyst-fda-rare-disease-incentives/). Además, la empresa argumentó que la agencia impidió injustamente que disfrutaran los siete años de comercialización exclusiva, obstaculizando su capacidad de recuperar su supuesta inversión de US$100 millones.

Por ahora, el caso judicial sigue avanzando, permitiendo que Catalyst obtenga la victoria en los consultorios médicos y clínicas. Para ello, esta semana la compañía anunció planes de duplicar el número de visitadores médicos y agregar varios otros empleados para interactuar con los médicos. La medida refleja la necesidad de garantizar que los médicos utilicen Firdapse no solo para los pacientes existentes, sino también para otros que sean diagnosticados más tarde.

Está por ver hasta qué punto la empresa tendrá éxito.

Las acciones de Catalyst han estado subiendo y bajando, pero algunos analistas de Wall Street otorgan a la compañía el beneficio de la duda. Las ventas recientes y las ventas proyectadas a corto plazo “indican que después del lanzamiento inicial del producto, el número de pacientes que inician tratamiento ha alcanzado la estabilidad”, escribió el analista de Piper Jaffray Joseph Catanzaro en una nota para los inversores.

Un paciente que utiliza Firdapse informó que el medicamento ha demostrado ser beneficioso, incluso un poco mejor que el medicamento de Jacobus. Kristina Patafio, de 52 años, una agente de bienes raíces de Staten Island, Nueva York, que fue diagnosticada con LEMS a principios de 2018 e inicialmente utilizó Ruzurgi, nos dijo que “está mucho mejor ahora” y que no ha hecho ni un copago.

Mientras tanto, los médicos parecen no estar seguros de por qué algunos pacientes responden mejor a un medicamento que a otro. Hasta finales de septiembre se habían informado 140 eventos adversos asociados con Firdapse a la FDA, pero como no se ha hecho un estudio específico, no hay evidencia para sacar conclusiones. “Es muy difícil de establecer”, dijo el Dr. Khosro Farhad, neurólogo del Hospital General de Massachusetts que trata a un puñado de pacientes con LEMS, uno de los cuales volvió a Ruzurgi.

De momento, algunos médicos especulan que el clamor entre algunos pacientes por el medicamento de Jacobus puede reflejar su familiaridad con el medicamento. Pero Sharon Southern, que administra una página de Facebook (FB) para pacientes con LEMS dijo que continúa presentando quejas de que Firdapse ha demostrado ser inadecuado. “Es una historia consistente”, nos dijo.

En el futuro, la toma de decisiones podría reflejar la estrategia de promoción.

“Con el tiempo habrá pacientes recién diagnosticados, que no hayan recibido tratamiento previo, y no tendrán esa perspectiva para apreciar lo que habría logrado el otro medicamento”, dijo Sorenson de la clínica Mayo.

“Pero en la mayoría de los casos, creo que la mayoría de los especialistas favorecerán a Jacobus simplemente por la relación que han tenido con la compañía a lo largo de los años. Proporcionaron el medicamento sin costo. Y la mayoría de nosotros hemos tenido una relación mucho mejor con Jacobus. Sin tener en cuenta, la contienda con Catalyst”, continuó, y señaló que hay unos 50 médicos que tratan activamente a pacientes LEMS en EE UU.

“Supongo que más pacientes utilizarán Ruzurgi siempre que las aseguradoras lo permitan, especialmente porque el precio es un incentivo. Y así, con el paso del tiempo, la práctica cambiará hacia Ruzurgi”.