En Francia, la reticencia a la vacunación ha ido en aumento desde principios de siglo, pero probablemente haya existido siempre, desde el comienzo del desarrollo de las vacunas [1,2]. Aunque el sarampión sigue siendo endémico en Francia, según la OMS con más de 24.000 casos notificados entre 2008 y 2016, se piensa que la desconfianza en las vacunas es parcialmente responsable de que la cobertura vacunal sea relativamente baja para varias enfermedades (a) [3,4]. Esta desconfianza en ocasiones se traduce en una oposición a todas las vacunas, pero con frecuencia se manifiesta con un rango de conductas más matizadas, a las que nos podemos referir como “reticencia a la vacunación” [5].

¿Qué conductas y actitudes se incluyen en el concepto de reticencia a la vacunación? ¿A quién afecta? ¿Cuáles son los determinantes principales? Para responder a estas preguntas, realizamos una búsqueda bibliográfica centrándonos especialmente en las publicaciones sobre claves psicosociológicas de la reticencia a la vacunación.

Un fenómeno global: entre el rechazo categórico y la demanda activa
En Francia, la proporción de sujetos entre 18 y 75 años totalmente en contra de la vacunación aumentó del 2,7% en 2008 al 8,2% en 2017, con un pico de 19% en 2010, durante la epidemia de gripe A/H1N1. La proporción de sujetos altamente a favor de la vacunación cayó del 44% en el 2000 al 27% en 2017 [6].

La reticencia a la vacunación se observa en todos los sectores poblacionales y cubre un espectro de actitudes que oscila desde la oposición total a su aceptación completa [2,7,8]. Estas actitudes resultan en un rango de conductas diferentes [5,8]. Algunas personas rechazan algunas vacunas, pero aceptan otras; algunas retrasan ciertas vacunas, mientras otras siguen meticulosamente el calendario de inmunización sin estar necesariamente concienciadas del valor que aportan esas vacunas [8]. Según los datos de la encuesta del Barómetro de Salud Francés de 2016, el 46% de los padres encuestados sobre la vacunación de sus hijos de entre 1 y 15 años, y casi un 35% de los sujetos de entre 65 y 75 años que fueron encuestados sobre sus propias vacunas, se mostraban reticentes a la vacunación [9].

La reticencia a la vacunación se ha observado en muchos países y ha sido objeto de estudio y definición por parte del Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE, por sus siglas en inglés) en materia de inmunización, vacunas y productos biológicos. En 2015, el grupo de trabajo SAGE encargado de estudiar la reticencia a la vacunación concluyó que “por reticencia a la vacunación se entiende la tardanza en aceptar la vacunación o el rechazo a las vacunas, pese a la disponibilidad de los servicios de vacunación. La reticencia a la vacunación es compleja, tiene características específicas en cada contexto y varía según el momento, el lugar y la vacuna” [10].

Según la OMS, hay tres categorías principales de determinantes que interactúan entre sí y que ocasionan esa reticencia: influencias específicas que actúan sobre el individuo y sobre los distintos grupos a los que pertenece (por ejemplo, experiencias, creencias o conocimiento / concienciación de familiares, amigos o entorno social), influencias contextuales (por ejemplo, influencias mediáticas, históricas, políticas y económicas), e influencias específicas relacionadas con la vacunación o las vacunas (por ejemplo, balance riesgo-beneficio de la vacuna, modo de administración, calendario de vacunación) [10].

Estas influencias ayudan a explicar la diversidad observada en la adherencia vacunal.

Percepción individual de la utilidad y los riesgos de las vacunas
Varias influencias dan forma a la percepción del individuo sobre la utilidad de las vacunas: opiniones, conocimiento y experiencias con varias vacunas, o aquellas transmitidas por familiares o el entorno social; el contexto de la vacunación; y las creencias y el estilo de vida [5, 10].

Rol predominante de las opiniones y experiencias personales. La idea sobre la utilidad de las vacunas se forja mediante la percepción de los riesgos de la enfermedad que la vacuna pretende prevenir, los riesgos y daños asociados con la vacuna, y la vulnerabilidad percibida ante la enfermedad [2, 5]. Estas percepciones se ven más influenciadas por las experiencias personales y las del entorno social, y por las creencias y actitudes sobre la salud y la prevención, que por los datos científicos y epidemiológicos que con frecuencia el público desconoce, entiende mal, o pone en duda [5, 8].

Muchas enfermedades han desaparecido prácticamente debido a la eficacia de ciertas vacunas. Ahora estas infecciones y las consecuencias que se derivan ocurren tan raramente que ni el público ni los profesionales de la salud se enfrentan con ellas, por lo que su atención se centra en los riesgos de las vacunas, mientras que sus beneficios pasan relativamente desapercibidos. Paradójicamente, estas vacunas ya no se perciben como útiles por su alta efectividad [5].

Los efectos adversos o los errores relacionados con la vacunación que ha experimentado el propio individuo o alguien conocido pueden transformarse en miedo o en la desconfianza a la vacunación [11].

Miedo a los efectos de las vacunas: a veces una cuestión de principio. Algunas personas se muestran incómodas con el principio de vacunación porque implica la administración de una sustancia extraña, en ocasiones un organismo vivo, a una persona que normalmente se encuentra saludable y a menudo es muy joven. Algunos padres sienten que la estimulación del sistema inmune por medio de vacunas podría tener consecuencias perjudiciales, especialmente en bebés o niños pequeños [5, 12].

Incluso si están a favor del principio de inmunización infantil para lograr la inmunidad colectiva, cuando tienen que vacunar a sus propios hijos, algunos padres tienden a dar más importancia a lo que piensan que es más beneficioso para la salud de su hijo y pueden decidir retrasar u omitir la vacunación [5].

El miedo a las agujas o al dolor post-inyección es otro factor que puede llevar al retraso de ciertas vacunas y, en ciertos casos, al rechazo [2, 5].

Responsabilidad y sesgo de omisión. Para algunos padres, la decisión de vacunar a sus hijos también se relaciona con su sentido de responsabilidad. Se piensa que arrepentirse anticipadamente por las consecuencias negativas de no vacunar a los hijos impulsa a algunos padres a la adherencia vacunal. En cambio, para otros padres cuenta más cualquier efecto adverso de la vacunación (si hubieran decidido aceptar la vacuna) que las consecuencias negativas de que el niño contraiga una enfermedad que podría haberse prevenido mediante la vacuna. De este modo, varios estudios han demostrado que las personas son más reacias a los riesgos asociados con una acción que a los asociados con una inacción, un fenómeno conocido como “sesgo de omisión” [13].

Influencia de las creencias religiosas y otras convicciones. En ocasiones, las decisiones sobre la vacunación se ven influenciadas por creencias religiosas (por ejemplo, en ciertos grupos religiosos de los Países Bajos), lo que en ocasiones provoca el rechazo de todas las vacunas.

Las opiniones que tienen algunos grupos sobre la salud los lleva a favorecer la inmunidad natural y los tratamientos “naturales” sobre la medicina “artificial”, o a considerar, por ejemplo, que los buenos hábitos de higiene o personales pueden hacer que la vacunación sea innecesaria [5]. Incluso entre aquellos que no apoyan completamente estas teorías o que no pertenecen a estos grupos, estas percepciones contribuyen a pesar de todo al desarrollo de la reticencia a la vacunación.

¿Controversia y sobreestimación de los riesgos asociados a las vacunas?
Otros factores relacionados con el contexto histórico, económico o político interfieren con el proceso de toma de decisiones para la aceptación de las vacunas [2, 5, 10]. Estos factores pueden socavar la confianza en el sistema sanitario y en los profesionales que recomiendan y administran las vacunas [2, 8].

Erosión de la confianza en las autoridades sanitarias. En Francia, desde los años 80 ha habido dos eventos relacionados con la vacunación que han tenido un fuerte impacto sobre la adherencia a las vacunas.

En 2009, el manejo de la campaña de vacunación contra el virus de la gripe A/H1N1 ocasionó confusión y a partir de 2010 la pérdida de confianza del público en la utilidad de la vacuna (b) [14-16].

Una década antes, la suspensión de la campaña de vacunación contra la hepatitis B en las escuelas, principalmente por una sospecha de vínculo entre la vacuna y el riesgo de esclerosis múltiple, ya había dado un golpe a la adherencia vacunal [14, 17]. Hoy en día, sigue siendo la vacuna peor percibida, junto con la vacuna estacional de la gripe y la del virus del papiloma, aunque las opiniones varían en función de si el sujeto pertenece a la población objeto de la campaña de vacunación [6, 14].

Además de estos dos ejemplos, que se desarrollaron en un clima de confusión, la huella del estado francés en materia de sanidad pública se ha visto implicada en varios escándalos: la comercialización de sangre infectada con el VIH, la minimización de las consecuencias de la ola de calor de 2003, el ignorar los avisos sobre la relación entre benfluorex (Mediator) y las valvulopatías cardíacas, y la rapidez en proteger a Servier, la compañía farmacéutica que comercializaba Mediator (ya retirado). Todos estos hechos han minado la confianza de algunas personas en la credibilidad y la objetividad de las autoridades sanitarias francesas [7].

Sospechas de vínculos entre las autoridades sanitarias y la industria farmacéutica. La sospecha del rol de las compañías farmacéuticas en la política de vacunación, dado su papel en la promoción de las vacunas al público general, por ejemplo, también ha contribuido a generar desconfianza en las autoridades sanitarias francesas [12, 18].

En los últimos años, las repetidas faltas de abastecimiento de ciertos fármacos y vacunas consideradas cruciales, un error por parte de la industria que se ha convertido en ley de vida, no ha contribuido a asegurar al público que las autoridades sanitarias valoran la vacunación como estrategia para salvaguardar la salud pública [19, 20].

El Alto Consejo para la Sanidad Pública de Francia (HCSP, por sus siglas en francés) asesoró al gobierno en la elaboración de las guías de inmunización entre 1990 y 2017, pero a pesar de una serie de mejoras, su método de trabajo avivó las dudas sobre la imparcialidad de sus decisiones. Durante este período, las opiniones emitidas por su Comité Técnico de Vacunación (CTV) fueron más detalladas y estuvieron mejor documentadas [21, 22]. Los datos epidemiológicos estuvieron disponibles al público en la guía nacional de inmunización hasta 2012, y posteriormente, en gran parte, a través de la página web de la agencia nacional de salud pública Santé Publique France [23, 24]. Se exigió la divulgación de los conflictos de interés [25], pero las agendas y actas de las reuniones y las grabaciones de los debates no se hicieron públicas [21].

En marzo de 2017, el CTV se transfirió a una agencia diferente, la Autoridad Nacional para la Salud (HAS) [26, 27]. El objetivo principal de esta transferencia fue facilitar la coordinación con los comités fármaco-económicos del HAS implicados en la evaluación de las vacunas. El CTV conservó las mismas funciones que tenía bajo el HCSP, asesorar en las políticas nacionales sobre inmunización. Podemos confirmar que, a fecha de 5 de octubre de 2018, los siguientes documentos se han publicado en la página web del HAS: declaraciones de conflictos de interés de los miembros del CTV, agendas de las reuniones (la más reciente del 2 de octubre de 2018), y las actas (la más reciente pertenece a la reunión del 17 de abril de 2018). El HAS también dispone de grabaciones, pero no están disponibles al público [27, 28].

Impacto de las polémicas sobre las vacunas. Las polémicas sobre los efectos adversos de las vacunas también han avivado la desconfianza en estos productos. En particular, las sugerencias de vínculos entre los adyuvantes de las vacunas y el desarrollo de enfermedades graves han generado dudas sobre su seguridad y han intensificado el miedo a los riesgos asociados a las vacunas [12, 29].

Independientemente de si los riesgos son muy bajos, requieren estudios adicionales o están demostrados científicamente, el alto grado de atención mediática que han recibido ha impulsado estas dudas en la población, así como en algunos profesionales de la salud [5].

Internet y redes sociales: ¿difunden el miedo a las vacunas? Internet y las redes sociales son una fuerte importante de información para una proporción significativa de la población, ya que les permite expresar sus puntos de vista más fácilmente que a través de otros medios. La información sobre cualquier tema compartida a través de estos canales, incluyendo vacunas, es difícil de verificar [2, 14, 30].

Estas plataformas son ideales para difundir la agenda antivacunas. Según un estudio, varios movimientos antivacunas emplean generalmente argumentos y estrategias similares para diseminar sus mensajes: narrativas personales, en ocasiones con fotos o vídeos, para generar o reforzar dudas sobre la seguridad de las vacunas [5].

Dar sentido a los mensajes en conflicto: una tarea difícil. Un sector de la población cuestiona la seguridad y utilidad de las vacunas. Las dudas se ven alimentadas por muchos factores, incluyendo la creciente rareza de ciertas enfermedades prevenibles con la vacunación, los mensajes procedentes de las compañías farmacéuticas o las autoridades sanitarias, y las polémicas sobre las vacunas y la presión mediática (c)[5].

Las dudas sobre la seguridad de las vacunas también se han visto influenciadas por la cobertura mediática de las demandas legales cuando se sospecha que las vacunas han detonado el desarrollo de enfermedades graves [7, 8]. En algunos casos, los tribunales han ordenado el pago de una compensación al demandante (por ejemplo, cuando se han impuesto vacunas a los empleados), admitiendo así la responsabilidad del estado a pesar de que no haya evidencia científica que sustente la relación causal entre la vacuna y el daño físico experimentado [7, 12, 31]. Estos fallos son difíciles de entender y, a menos que se descifren, pueden malinterpretarse como prueba de relación causal.

La política de vacunación y el rol de los profesionales sanitarios en la adherencia vacunal
Las decisiones sobre política vacunal y las respectivas posturas adoptadas por los profesionales de la salud también tienen un impacto sobre la adherencia vacunal de la población.

Obligatoria o recomendada: ambigüedad por el estatus de la vacuna. Según una encuesta realizada en Francia antes de que a comienzos de 2018 se aumentara el número de vacunas obligatorias a 11, el hecho de que algunas vacunas fueran obligatorias y otras sólo “recomendadas” apenas ayudaba a la comprensión pública de los objetivos de vacunación o del calendario de inmunización [32, 33]. Esta distinción creó una jerarquía entre las vacunas y se piensa que ha generado, consciente o inconscientemente, la sensación en la población y entre los médicos de que deberían elegir algunas, pero no todas las vacunas [33-35].

Según otra encuesta, llevada a cabo como parte de una consulta pública antes de que las 11 vacunas fueran obligatorias en Francia en 2018, se consideraba que las vacunas que eran o se percibían como obligatorias eran las que estaban mejor documentadas, cuya eficacia y seguridad eran incuestionables. Los encuestados se oponían a la idea de deshacerse de vacunas obligatorias, aunque no estaban a favor de ampliar el listado de vacunas obligatorias para incluir “nuevas” vacunas, que percibían como polémicas y eran causa de preocupación [14].

En enero de 2018, el listado de vacunas obligatorias en Francia se elevó a 11. A finales de 2018, era demasiado pronto para medir el efecto de esta decisión sobre la vacunación de individuos reticentes a la vacunación o sobre la confianza general en las vacunas implicadas [3, 34].

Los cambios o ajustes frecuentes en el calendario de inmunización en respuesta al desabastecimiento de vacunas, así como las diferencias entre los calendarios de inmunización en toda Europa, parecen influir en algunas personas, incluyendo algunos profesionales de la salud, que acaban cuestionando la validez de las guías de vacunación [5, 33, 36].

El rol central de los profesionales sanitarios, incluyendo farmacéuticos, en la adherencia vacunal. Varios estudios han demostrado que los médicos de familia son la fuente preferida de información sobre las vacunas y juegan un rol central en la confianza de los pacientes en las vacunas [14, 34]. No obstante, no son los únicos. Las enfermeras pueden administrar las vacunas de la gripe bajo ciertas condiciones y poseen las habilidades técnicas e interpersonales necesarias para promover la vacunación de sus pacientes [33, 37]. Con su conocimiento de los productos médicos, los farmacéuticos también están en el lugar ideal para informar al público sobre las vacunas, y su rol se extenderá con el programa piloto francés para que la vacuna de la gripe esté disponible en las farmacias comunitarias [33, 37]. Finalmente, las matronas desempeñan un rol útil, ya que pueden vacunar a mujeres, neonatos y a sus familiares [33, 38].

Dudas de los médicos y dificultades en la defensa de las vacunas: impacto sobre el público. La relación personal que los pacientes desarrollan con sus médicos significa que la gran mayoría siguen su consejo: las recomendaciones de los médicos son por tanto un factor decisivo en la adherencia vacunal [5, 34]. Sin embargo, en un estudio realizado en 2014 sobre las actitudes y reacciones de los médicos de familia cuando se enfrentan a pacientes reticentes a la vacunación, una cuarta parte de ellos expresó sus dudas sobre los daños y la utilidad de ciertas vacunas, casi tres quintas partes expresaron su incomodidad al explicar el rol de los adyuvantes, y una quinta parte se mostró incómoda explicando la seguridad de las vacunas. Además, aproximadamente una quinta parte de los médicos estaban de acuerdo con la afirmación de que los niños se vacunan contra demasiadas enfermedades [7].

Según los resultados de varias encuestas realizadas en varios países, las dificultades que experimentan los médicos cuando se enfrentan a pacientes reticentes a las vacunas parecen deberse particularmente a la complejidad de los calendarios de vacunación, la falta de formación sobre este tema durante la etapa universitaria, y el hecho de que los datos sobre las vacunas disponibles en el mercado están actualizándose constantemente [5, 14].

Aproximadamente un tercio de los médicos que en 2014 mostraron su confianza en las fuentes oficiales expresaron que, por motivos prácticos, preferían confiar en su propio juicio que seguir las recomendaciones del calendario de inmunización [7].

Cuando distintas polémicas sobre las vacunas han generado dudas y preocupaciones, se ha observado que las recomendaciones de los médicos varían, dependiendo del tipo de vacuna y la población implicada [5, 7]. Sus dudas y dificultades los lleva a recomendar las vacunas con menos frecuencia, provocando que los pacientes sean reticentes a la vacunación o rechacen ciertas vacunas. Estas dudas y dificultades fueron más comunes entre los médicos que de forma ocasional practicaban la medicina alternativa, como la homeopatía o la acupuntura [7].

Toma de decisiones compartidas: también para la vacunación
El proceso por el que los individuos toman decisiones sobre las vacunas es complejo y multifactorial. Se ve influenciado en particular por las percepciones y experiencias personales con los daños asociados a las vacunas, cómo se representan las enfermedades a prevenir, el contexto económico, político e histórico, la política vacunal, y a veces también por las dudas de los profesionales de la salud. Por tanto, resulta inapropiado considerar a las personas reticentes a una o más vacunas como irresponsables, merecedoras de que se tomen medidas autoritarias o paternalistas.

Los profesionales de la salud son los que están mejor posicionados para proporcionar la información necesaria para tomar decisiones sobre las vacunas, dado su mayor acercamiento profesional a los pacientes. Como con cualquier otro tratamiento o cuidado preventivo, los profesionales sanitarios necesitan manejar las dudas y miedos que los pacientes expresan sobre los efectos adversos. Para esto, necesitan tener una comprensión precisa de las cuestiones relativas a la vacunación, así como del balance riesgo-beneficio de las diferentes vacunas, incluyendo sus diferentes grados de eficacia y todo aquello que sigue sin conocerse. Hay diferentes fuentes de ayuda disponibles, como páginas web, para favorecer el compromiso de la población con la vacunación, pero puede ser difícil determinar si promueven una agenda particular.

Las autoridades sanitarias también desempeñan un rol importante en asegurar un alto grado de transparencia en las elecciones y decisiones de política vacunal. Cuando hay muchas dudas sobre una vacuna, la reticencia es predecible y debe abordarse. Cualquier incertidumbre científica requiere un examen y análisis cuidadoso, lo que podría significar la financiación de nuevos estudios.

A finales de 2018, resulta poco realista contar con la adherencia completa de toda la población a las políticas vacunales desarrolladas por las autoridades sanitarias que se han visto desacreditadas en muchas ocasiones. Es mejor tener en cuenta la reticencia a la vacunación, intentar restaurar la confianza en las vacunas fortaleciendo las bases de evidencia, y estudiar las barreras para la adherencia vacunal y las estrategias para superarlas, y posteriormente implementar la estrategia más adecuada. Incluso si, mientras tanto, esto significa la aceptación de niveles subóptimos de protección.

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