Investigaciones

Audit y retroalimentación
Los médicos de atención primaria tratan una amplia gama enfermedades en pacientes comunitarios y requieren amplios conocimientos para prescribir [1,2]. La cantidad de opciones existentes y el número de medicamentos nuevos que cada año salen al mercado suponen un reto laboral. Se necesitan métodos innovadores que ayuden al médico de atención primaria a monitorizar y evaluar la adecuación de su práctica de prescripción.

El audit y la retroalimentación es uno de estos métodos que a menudo se utiliza por sí mismo o junto con iniciativas educativas o de mejora de la calidad.

Las intervenciones de audit y retroalimentación habitualmente conllevan la medición de una práctica del médico y su comparación con un objetivo o estándar [3]. Este enfoque está siendo cada vez más habitual, pero ¿qué impacto tiene en el comportamiento del médico y en la salud del paciente?

Revisión sistemática sobre la evidencia del audit y retroalimentación
Una importante revisión sistemática Cochrane de 2012 sobre audit y retroalimentación incluyó 140 estudios y encontró que el audit y la retroalimentación generalmente llevaron a “mejoras pequeñas, pero potencialmente importantes en la práctica profesional”. Su eficacia depende de la situación basal y la forma en la que se facilita la retroalimentación [3]. Otros estudios internacionales han demostrado que el perfil de prescripción puede ser una herramienta útil para modificar los hábitos y alinearlos con la evidencia científica 4-10]. El impacto del audit y la retroalimentación varía notablemente según los distintos estudios incluidos (oscilando entre “poco o ningún efecto” en hasta “sustancial”). Los autores de la revisión Cochrane puntuaron la certeza de la evidencia como moderada [3]. Sugirieron que el audit y la retroalimentación son más eficaces cuando:

En una revisión Cochrane de 2005 se identificaron 39 intervenciones para reducir la prescripción de antibióticos en indicaciones inadecuadas, combinando intervenciones orientadas a los médicos, pacientes y ciudadanos con diferentes formatos [11]. La revisión encontró que la eficacia de una intervención sobre la prescripción de antibióticos depende, en gran medida, del comportamiento previo en la prescripción y de las barreras al cambio en el entorno concreto.

Los esfuerzos en British Columbia para mejorar la prescripción a través del audit y retroalimentación
Cuando se les pregunta a los médicos de atención primaria sobre los métodos para mejorar su prescripción, a menudo responden: sí, pero ¿cómo lo estoy haciendo ahora? Actualmente, los médicos de BC reciben un extracto anual de su perfil de prescripción a través de Mini Practice, que ofrece estadísticas basadas en la información de pagos por servicios clínicos a través del MSP (Medical Services Plan). En este perfil no se evalúan los patrones de prescripción [12]. Al cabo de los años, otras iniciativas públicas han facilitado a los médicos información sobre su propia prescripción.

Proyecto para la mejora de la prescripción (PMP) [1999-2000]
El proyecto para la mejora de la prescripción se diseñó como un ensayo clínico aleatorizado y controlado en el que se evaluaron los efectos de los módulos formativos basados en casos sobre la prescripción para la hipertensión. Se observó un incremento en términos absolutos de la prescripción de tiazidas, lo que llevó a un cambio modesto pero significativo en el patrón de prescripción de los médicos. Para conseguir estos objetivos se necesitan mensajes claros, un diseño adecuado del ensayo y objetivos razonables [13].

Formación para la mejora de la calidad en el cuidado de los pacientes (MCCP) [2006-2012]
En un momento dado, se percibió la necesidad urgente de mejorar la competencia personal en la prescripción, lo cual ayudó a diseñar este programa, que se desarrolló durante seis años. La estrategia de MCCP facilitó a los médicos de atención primaria los perfiles de prescripción individuales sobre una serie de temas y consiguió demostrar un impacto positivo en la prescripción [14].

Los materiales se enviaron a los médicos de BC, que los recibieron aleatoriamente de forma inmediata, o bien, con retraso. Esto facilitó la evaluación rigurosa de la intervención y se observó un impacto favorable, pequeño pero significativo, sobre la prescripción.

El perfil de prescripción en hipertensión llevó a un incremento del uso de diuréticos tiazídicos como primera línea del tratamiento antihipertensivo, con un ahorro estimado de US$157.075 en costes innecesarios de tratamiento durante el primer año. El perfil de prescripción de estatinas redujo de forma significativa el número de pacientes que iniciaron el tratamiento con estatinas en prevención primaria, con un ahorro estimado de US$465.000 en los dos primeros años el tratamiento.

Perfil personal de prescripción [2020]
Los comentarios de los facultativos clínicos confirmaron que el hecho de recibir sus propios datos, acompañados por algunas claves para la mejora, les habilitó para realizar cambios en su práctica clínica.

Los prescriptores lo valoraron mejor que los “modelos de garantía de la calidad”. En 2020, Therapeutics Initiative se embarcó en un nuevo programa de mejora de la calidad en el que, a los prescriptores de British Columbia, se les distribuye información basada en la evidencia que incluye su perfil de prescripción personalizada y confidencial.

A los médicos se les aleatoriza a recibir la información de forma temprana o con retraso, lo que permite una evaluación rigurosa del impacto de los programas de mejora de la prescripción. La evaluación de una intervención óptimamente diseñada es un aspecto crítico para el desarrollo de un programa de retroalimentación que sea logística y económicamente factible a largo plazo.

Los grupos de fármacos adecuados para su inclusión en este programa son aquellos prescritos y dispersados en British Columbia con una tasa de uso más alta o baja de lo esperado, dada la evidencia existente sobre sus beneficios y daños. A continuación, se muestran algunos ejemplos de fármacos que consideramos adecuados para su inclusión en los perfiles de prescripción:

Conclusiones