Esta perspectiva crítica de la relación entre la Asociación Médica Americana yla industria de los opioides se basa en un artículo de Julia Lurie, publicado el 5 de agosto de 2021, en Mother Jones bajo el título The Untold Story of Purdue Pharma’s Cozy Relationship With the American Medical Association (disponible en inglés en https://www.motherjones.com/politics/2021/08/purdue-pharma-american-medical-association-relationship-opioid-crisis-public-health/)

La Asociación Médica Americana (AMA) tiene mucho poder en EE UU, a pesar de que su membresía, como proporción de todos los médicos, ha disminuido en el último medio siglo. En 2019, solo el 19% de los médicos en ejercicio eran miembros de la AMA; casi la mitad de ellos eran estudiantes o residentes. Las cuotas de los miembros solo representan solo el 8% de los ingresos totales de la AMA.

A pesar de eso, en estos momentos, la AMA es la que aprueba los programas de formación para todos los médicos, incluyendo los cursos de formación continua, que en EE UU son obligatorios; establece los códigos de ética al que se deben adherir todos sus miembros, ayuda a establecer las normas de seguridad de los hospitales y desempeña un papel clave en establecer los precios de los servicios médicos.

La Asociación tiene su propia revista médica, Journal of the American Medical Association o JAMA, con una red de 12 revistas JAMA para diferentes especialidades. También cabildea en Washington DC para defender los intereses de 272.000 médicos y estudiantes de medicina, y casi 200 sociedades de medicina afiliadas. La AMA figura entre las asociaciones que más gastan en cabildeo. Además de la AMA, que opera a nivel federal, hay Asociaciones Médicas estatales que cabildean a nivel estatal.

La AMA cuenta también con una Fundación, la Fundación AMA, que financia becas para escuelas de medicina e iniciativas de salud comunitaria. Cuenta con unos US$25 millones en activos.

Antes de hablar de como la AMA ha utilizado su influencia política para evitar que se pusiera freno a la prescripción de opioides, describiremos la historia de la AMA, su financiamiento y algunas posiciones que ha adoptado que no benefician a la salud de los estadounidenses.

Historia de la AMA
La AMA fue fundada en 1847, y durante los primeros 50 años solo contaba con unos pocos miles de miembros y un mísero presupuesto. Esto cambió a principios del siglo XX, en parte porque la organización comenzó a ofrecer un “Sello de Aprobación” a los medicamentos, alimentos y otros artículos que cumplían ciertas normas de pureza y transparencia.

Según los críticos, la AMA no hacia evaluaciones muy rigurosas, pero las empresas presumían de contar con su aprobación en sus materiales de promoción, incluyendo en los anuncios que publicaban en JAMA. Por ejemplo, a principios de los años 30, Land O’Lakes colocaba el sello de aprobación de la AMA en sus anuncios de mantequilla, incluso cuando enfrentaba juicios del gobierno federal por vender mantequilla y huevos adulterados. En 1948, la AMA tenía ingresos de US$4,8 millones, provenientes de subscripciones a la revista, publicidad y de lo que cobraban por otorgar los sellos de aprobación.

JAMA también publicó anuncios de cigarrillos a mediados de los años 30. A veces los anuncios sugerían la aprobación médica con frases como “Más médicos fuman Camels que cualquier otro cigarrillo” y “Ni un solo caso de irritación de garganta por fumar Camels”. Un anuncio de Philip Morris animaba a los médicos a fumar y charlar en el salón de médicos de la convención de la AMA de 1942 en donde también ofrecía “Servicios de papelería y taquigrafía con nuestros saludos”.

JAMA dejó de publicar anuncios de cigarrillos en los años 50, pero la colaboración de la AMA con esta industria continuó durante décadas. En 1964, cuando el cirujano general emitió el histórico informe que concluía que el tabaquismo provoca cáncer, la Comisión Federal de Comercio pidió que se pusieran etiquetas de advertencia en los paquetes de cigarrillos, y se encontró con la oposición de la AMA. Era una estrategia para lograr que el Congreso de la Nación se opusiera a la intervención gubernamental en el sistema de salud, ya que en ese momento eran los mismos congresistas quienes se oponían a que el gobierno regulase las tabacaleras. Es más, la AMA estableció un grupo de investigación que estuvo financiado por seis empresas tabacaleras. Estas empresas entregaron a la Fundación de la AMA US$18 millones durante una década, y esta a su vez los distribuyó entre los investigadores. La investigación se concluyó en 1978, y llegó a la misma conclusión que había llegado el informe del cirujano general, pero logró que durante esos 14 años la AMA no criticara a las tabacaleras.

La AMA también se ha opuesto, desde la década de 1930, a la creación de un seguro médico nacional, alegando que no se puede interponer ningún tercero en la relación entre el paciente y el médico. La AMA se opuso al establecimiento de los programas públicos durante la década de 1960, especialmente al programa público Medicare obligatorio para todos los mayores de 65 años, que tildó de “medicina socializada”. Pero aun mientras se oponían al seguro público, la AMA logró controlar una parte crucial del sistema. El sistema de pago seguiría siendo el “pago por servicio”, en el que cada procedimiento y servicio se factura por separado, lo que incentiva a los médicos y hospitales a proporcionar más tratamientos. La misma AMA se encargó de clasificar estos procedimientos y servicios en miles de códigos de cinco dígitos, denominados “Current Procedural Terminology” (CPT). En 1983, el gobierno federal adoptó la CPT para el reembolso de Medicare, y otras aseguradoras pronto siguieron su ejemplo.

En la actualidad, los códigos siguen siendo propiedad de la AMA y prácticamente todos los proveedores de servicios médicos dependen de ellos para recibir el reembolso por sus servicios. Cuando los médicos, los laboratorios y los hospitales facturan a las empresas aseguradoras utilizan el CPT. Ahora hay empresas de software y facturación para ayudar a gestionar el proceso, y pagan a la AMA para que les autorice a hacerlo. Más de la mitad de los ingresos totales de la asociación -US$245 millones – provienen de “derechos de autor y productos de acreditación”.

AMA también influye en gran medida en el precio que se pone a cada código, otro resultado del cabildeo de la organización. En los años 80, el Congreso encargó a un equipo de investigadores que estudiara cómo reducir el gasto en salud, y estos generaron un sistema que asignaba a cada servicio médico un valor basado, entre otros factores, en el tiempo que tardaba y la dificultad técnica de su realización. El Congreso adoptó el sistema (Resource-Based Relative Value Scale), pero necesitaba que alguien se encargara de mantenerlo actualizado. La AMA aprovechó la oportunidad, Willian Hsiao, economista de Harvard dijo “presionaron con éxito a la primera presidencia de Bush, diciendo: ‘El gobierno no tiene que gastar dinero, y el gobierno no tiene que interferir. Se ahorran dinero, se ahorran problemas políticos, se ahorran esfuerzos, no se les criticará. Simplemente déjenos hacerlo'”.

Ahora, cada año, los representantes de cada especialidad se reúnen en la sede de la AMA en Chicago para revisar los nuevos procedimientos y regatear su valor. A continuación, la AMA envía los valores propuestos a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que, la gran mayoría de las veces, los aceptan.

Un reciente artículo del BMJ ponía en perspectiva el acuerdo y su impacto: “Con la CPT, la AMA no sólo había encontrado una manera de controlar eficazmente la participación del gobierno en la asistencia sanitaria, sino que también había desarrollado una manera de beneficiarse directamente de ella”, concluye. “Estos ingresos anuales han permitido al lobby de la AMA mantener una influencia desmesurada sobre el sistema de salud estadounidense”.

Otra fuente de ingresos de AMA es una base de datos que contiene la información de todos los médicos en ejercicio, El Physician Masterfile. La AMA vende esa información a las empresas que divulgan información en salud, incluyendo a la industria farmacéutica. Esta industria, al cotejar los datos del Masterfile con los datos de prescripción que recogen las farmacias (IMS Health), pueden generar un archivo con la historia de prescripción de cada médico del país, y utilizarla para promover las ventas de sus productos.

En 2006 hubo varios proyectos de ley estatales que amenazaban con reprimir el intercambio de datos de los prescriptores, la AMA propuso un compromiso: si los prescriptores querían, podían inscribirse en un programa que evitaría que su información se compartiera con los representantes de ventas, aunque seguiría estando disponible para las compañías farmacéuticas con fines de marketing e investigación. En realidad, los ejecutivos de la AMA y de IMS Health pidieron a las empresas farmacéuticas que se autorregularan y vigilaran a sus representantes de ventas. “Si lo consiguen, los legisladores dirigirán su atención a otra parte, y la industria podrá conservar una de sus fuentes de datos más valiosas”, escribieron.

Sólo 36.000 médicos -menos del cuatro por ciento- están actualmente inscritos en el programa de exclusión. En 2019, la venta del Masterfile y otros “productos de base de datos” por parte de la AMA supuso unos ingresos de casi US$60 millones.

Los críticos de la AMA llevan mucho tiempo diciendo que la organización utiliza su prestigio de bata blanca como barniz para abogar en nombre del complejo médico -industrias, cuyos intereses son, a veces, diametralmente opuestos a los de la salud pública. Un estudio del New England Journal of Medicine de 1994 descubrió que el comité de acción política de la AMA daba mucho más dinero a los políticos que se oponían a las supuestas posturas de la AMA en temas como el control de armas, la deshabituación tabáquica y el aborto que a los que las apoyaban.

Purdue y la AMA
Todo el mundo sabe que Purdue pagó a grupos de defensa de los pacientes, sociedades médicas y expertos académicos para lograr la prescripción desenfrenada de OxyCotin, durante las décadas de 2000 y 2010. Pero se ha hablado menos de la relación entre Purdue y la AMA.

La relación de Purdue con la Fundación AMA fue especialmente estrecha: Mientras Richard Sackler formó parte del consejo de administración de la Fundación, desde 1998 hasta 2004. Sólo en 2002, Purdue pagó a la AMA y a su Fundación más de un millón de dólares, la gran mayoría para promover el medicamento. Ese año, JAMA publicó un anuncio de dos páginas de OxyContin en el que aparecía un hombre pescando con su nieto, que decía: “Puede haber vida con alivio”. En una carta de advertencia la FDA dijo que los anuncios eran “especialmente preocupantes” y que “tergiversaban gravemente” la seguridad del medicamento.

Por otra parte, un tío de Richard Sackler, Arthur, estaba entre los cofundadores de IMS-Health. La AMA vendía los datos del Physician Masterfile a IMS Health, que, a su vez, proporcionaba a Purdue toda la información detallada sobre los prescriptores. Esto permitió que Purdue dirigiera su trabajo promocional, a través de sus 1.000 representantes de ventas y US$200 millones de presupuesto, a los grandes prescriptores de medicamentos para el dolor.

La influencia más directa de Purdue, sin embargo, fue posiblemente en el programa de educación médica continua. “Mientras la atención se centraba en unos pocos que luchaban contra las adicciones, la AMA privilegió el cuidado de los pacientes que sufren en silencio el dolor crónico (casi 75 millones de residentes en EE UU)”, escribió el entonces presidente de la AMA, Donald Palmisano, cuando anunció el programa en 2003. A finales de ese año, más de 84.000 médicos ya habían pedido los materiales.

Esta reconocido que la financiación de la educación médica continua ha sido de acuerdo Miriam Laugesen, investigadora de política sanitaria de la Universidad de Columbia, un medio importante para difundir el uso inapropiado de los opioides hasta que se llegó a convertir en epidemia. Según Laugesen, “el hecho de que todas estas personas recibieran el mensaje que estas drogas eran seguras fue realmente destructivo, porque no lo eran”.

Purdue financió el desarrollo y la actualización periódica del curso, así como su distribución hasta el 2014. El equipo que lo desarrolló estaba profundamente entrelazado con los fabricantes de opioides. A uno de los profesores, el Dr. Russell Portenoy, Purdue le había estado pagando durante mucho tiempo para dar conferencias, en las que argumentaba que los opioides eran un “regalo de la naturaleza” que se estaba infrautilizando debido a la “opiofobia” entre los médicos. El Dr. Charles Argoff, asesor del curso, recibió más de US$600.000 de los fabricantes de opioides durante un período de tres años. A finales de 2003, más de 84.000 médicos ya habían pedido los materiales. (La AMA se negó a compartir el número total de médicos que realizaron la formación).

En septiembre de 2007, los médicos prescribían cada año suficientes analgésicos opiáceos como para que cada adulto estadounidense tuviera un frasco de estas adictivas píldoras. Las sobredosis alcanzaban un nivel histórico y no mostraban signos de desaceleración. Apenas cuatro meses antes, los ejecutivos de Purdue Pharma se habían declarado culpables de cargos de delito grave por engañar a los reguladores y a los médicos sobre los peligros de OxyContin (oxicodona).

A la luz de estas noticias, cabría esperar que la AMA -la prestigiosa organización que se autoproclama como la “voz unificada” de los médicos estadounidenses dedicada al “arte y la ciencia de la medicina y a la mejora de la salud pública”- llamara la atención sobre la crisis en su recién actualizado curso de formación continua sobre cómo tratar el dolor.

En cambio, el curso de 12 módulos sugería que los médicos seguían siendo demasiado tímidos a la hora de recetar narcóticos”. La clase incluía ideas como la “pseudoadicción”, que se refiere a cuando los pacientes con dolor parecen “buscar drogas de forma inapropiada”, pero no son realmente adictos, sino que simplemente necesitan más pastillas. El Dr. Roneet Lev, jefe médico de la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de 2018 a 2020, que revisó los modules y concluyó: “Yo llamaría a esto educación ‘Cómo crear un adicto'”.

Una vez que Sackler terminó su cargo en la Fundación de la AMA, Purdue siguió siendo un donante de la Fundación de “nivel platino”, una distinción compartida en 2016 sólo por Purdue y Pfizer. El estatus le valió a los ejecutivos de Purdue puestos en las reuniones semestrales con los niveles más altos de liderazgo de la AMA, incluyendo el director ejecutivo de la AMA y el presidente de su Grupo de Trabajo de Opioides. A lo largo de los años, otros donantes corporativos que producen opioides, como Teva, Mallinckrodt, Allergan y Johnson & Johnson recibieron el mismo trato.

La AMA sostiene que esas reuniones no tienen ninguna relación con la política de la organización, pues las actividades de la Fundación son independientes de las de la AMA, pero en la práctica, las salvaguardias no parecen ser especialmente sólidas; en ocasiones, la dirección de la AMA y la Fundación se han solapado. En 2014, cuando el Grupo de Trabajo sobre Opioides de la AMA se puso en marcha bajo la dirección de la Dra. Patrice Harris, ella también formaba parte del consejo de la Fundación AMA, de la que como se ha dicho Purdue era uno de los principales donantes.

La AMA dejó de recibir fondos de Purdue en 2007, pero siguió ofreciendo el curso de gestión del dolor financiado por Purdue hasta al menos 2014, y la Fundación AMA no dejó de aceptar donaciones de Purdue hasta 2018, mucho después de que la crisis de los opiáceos se convirtiera en una epidemia en toda regla. Estas donaciones ayudaron a mejorar la imagen de Purdue en un momento en el que la empresa se enfrentaba a un creciente escrutinio por parte de los legisladores y del público en general por alimentar la crisis de las sobredosis.

Entre 2002 y 2018, la AMA y la Fundación AMA, recibieron más de US$3 millones de Purdue Pharma, lo que los sitúa entre los grupos que recibieron más dinero de Purdue.

AMA y la prescripción de opioides
A mediados de los años 90, la postura de la AMA sobre los opiáceos se hacía eco de la noción predominante en el campo de lamedicina: a saber, que eran medicamentos son adictivos. “En caso de dolor de espalda intenso, el médico puede recetar un analgésico narcótico, como la codeína, la hidrocodona o el propoxifeno”, dice una Guía de bolsillo de la AMA sobre el dolor de espalda de 1995. “Sin embargo, estos fármacos suelen recetarse sólo por períodos cortos, porque son adictivos y no son necesarios para controlar el dolor a largo plazo”.

El aumento de las prescripciones de opiáceos se produjo cuando Purdue lanzo el OxyContin en 1996, acompañado por una campaña de marketing farmacéutico sin precedentes. Entre 2002 y 2015, Purdue otorgó US$115 millones a diversas organizaciones, incluyendo grupos de defensa de los pacientes, sociedades médicas y asociaciones para hacer cumplir la ley. Mientras que la AMA y su Fundación se encontraban entre los principales receptores, PhRMA, el poderoso grupo de presión farmacéutica fue el mayor beneficiario, recibió de Purdue US$23 millones en 14 años.

En el año 2000, la postura de la AMA había cambiado. Ese año, su Consejo de Asuntos Científicos dijo que la adicción a los opioides ocurre con poca frecuencia y que el miedo de los médicos al escrutinio de los reguladores hacía que los pacientes estuvieran infratratados. La organización sostuvo que para muchos pacientes, los opioides “son la forma más eficaz de tratar su dolor, y a menudo la única opción de tratamiento que proporciona un alivio significativo”.

A mediados de la década de 2000, un 20% de los pacientes que acudían a Urgencias tenían síndrome de abstinencia o buscaban analgésicos. A los médicos que restringían las recetas de opioides se los acusaba de no ser compasivos con los pacientes con dolor.

La colaboración de la AMA con las empresas farmacéuticas que fabrican opioides no se limitó a Purdue. En otoño de 2013, por ejemplo, se creó un grupo llamado Alianza para Prevenir el Abuso de Medicamentos (Alliance to Prevent the Abuse of Medicines), compuesto por la AMA, la compañía farmacéutica Teva y un puñado de otras empresas del sector salud. Públicamente, la APAM afirmaba que el abuso de medicamentos es una “crisis nacional de salud pública que debe enfrentarse y abordarse mediante un esfuerzo de colaboración.” En 2015, sus miembros se habían reunido con miembros del Congreso, la ONDCP (The Office of National Drug Control Policy) y los CDC.

Sin embargo, los documentos internos de Teva presentan otra imagen. La alianza se puso en marcha, por iniciativa de Teva, justo cuando Teva se preparaba para lanzar una versión de la hidrocodona supuestamente disuasoria del abuso, y justo cuando los legisladores tomaban más medidas contra la prescripción de opioides. Reconociendo que este entorno hostil obstaculizaría la capacidad de Teva para comercializar adecuadamente sus productos para el dolor, así como la hidrocodona AD que estaba desarrollando,

Una y otra vez en la última década, la AMA ha utilizado su influencia política para oponerse a los esfuerzos de las agencias federales para frenar la prescripción de opioides. Sus líderes han argumentado a los reguladores federales que “no hay una línea clara” para decidir cuando las dosis son demasiado altas, y poner límites a la prescripción de opioides hace que “las decisiones de tratamiento sobre el cuidado del dolor se tomen fuera de la relación médico-paciente”, y las guías de tratamiento redactadas por los CDC “carecían de una visión centrada en el paciente.”

En 2018, cuando los miembros del Congreso dudaron en respaldar la legislación que, entre otras cosas, ordenaría que los médicos recibieran capacitación sobre la adicción antes de recetar opioides, el senador Joe Manchin (Demócrata por Virginia Occidental.) supuestamente resumió el problema: sus colegas estaban “demasiado asustados para enfrentarse a la AMA.”

La AMA sostiene que su comportamiento está impulsado por un principio primordial: proteger la sacrosanta relación médico-paciente. La organización niega que sus posiciones estén influenciadas por los donantes, y afirma que siempre ha defendido políticas determinadas democráticamente por su órgano legislativo. De hecho, hay muchos médicos que conocen bien la historia de la crisis de los opiáceos que siguen estando de acuerdo con el argumento fundacional de la AMA, que los políticos no deberían intervenir en la atención a los pacientes.

Una mirada al historial de la AMA en sus casi 175 años de historia muestra que la crisis de los opioides es el último acontecimiento en una larga historia de disonancia entre la misión de la organización y sus acciones.

“Independientemente de que estemos hablando de opioides o de otros productos farmacéuticos, es razonable cuestionar si la AMA debiera depender de la financiación de los fabricantes de productos farmacéuticos para llevar a cabo su actividad”. Por ahora, hay pocos indicios de que la AMA no vaya a repetir sus errores si aparece otra Purdue. El año pasado, la AMA organizó un debate con su nuevo principal donante corporativo que se tituló “Stronger Together (Juntos somos más fuertes): Una conversación con PhRMA”.