Prescripción

En este boletín se recogen algunos aspectos relacionados con los medicamentos biológicos indicados en la profilaxis de la migraña, en las hiperlipemias y en el asma, patologías inicialmente diagnosticadas y tratadas en atención primaria, pero que en estadios más graves se tratan en atención especializada. Aunque son medicamentos de prescripción y dispensación exclusivamente hospitalaria, puede resultar de interés para los médicos de atención primaria conocer sus características generales, efectos secundarios y lugar en terapéutica.

Los medicamentos biológicos se autorizan en la Unión Europea (UE) a través de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) mediante un procedimiento centralizado. La legislación establece que los medicamentos biológicos, tanto los de referencia como los biosimilares, están sujetos a un seguimiento adicional particularmente riguroso e intensivo por parte de las autoridades sanitarias, por lo que en el etiquetado figura el símbolo ▼. Las empresas que solicitan la autorización de comercialización de un medicamento biológico en la UE deben presentar un Plan de Gestión de Riesgos, que es específico para cada producto, incluyendo un Plan de Farmacovigilancia y medidas de minimización de riesgos. Siempre se aplican estrictos controles de calidad a fin de garantizar que, a pesar de la inherente variabilidad, los diversos lotes sean homogéneos y las diferencias no afecten a la seguridad ni a la eficacia del medicamento.

Uno de los problemas que pueden presentar los medicamentos biológicos es la inmunogenicidad, es decir, la capacidad del sistema inmunitario para reconocer las proteínas extrañas y reaccionar contra ellas, lo que se traduciría en falta de eficacia por el desarrollo de anticuerpos neutralizantes y/o reacciones anafilácticas. Sin embargo y por lo general, los medicamentos biológicos no suelen ocasionar respuesta inmunitaria o si se produce, esta es muy limitada. Las reacciones adversas de naturaleza inmunitaria (por ejemplo, reacciones relacionadas con una infusión o las aparecidas en el lugar de inyección) no suelen ser graves y es infrecuente que puedan suponer un riesgo para la vida de la persona.

Medicamentos biológicos para la profilaxis de la migraña
De acuerdo con la Sociedad Española de Neurología (SEN), el tratamiento preventivo está indicado en los pacientes que sufren tres o más crisis de migraña al mes o, en caso de menor frecuencia, en situaciones de especial duración o intensidad, escasa respuesta o intolerancia al tratamiento sintomático, en pacientes que presentan auras prolongadas o con sintomatología basilar, o los que tienen una crisis epiléptica en el seno de un ataque de migraña. Asimismo, estaría indicado cuando existe riesgo de abuso de fármacos o este ya está presente.

Como profilaxis de primera línea, los tratamientos recomendados son: betabloqueantes (propranolol, metoprolol), antiepilépticos (topiramato o ác. valproico), calcioantagonistas (flunarizina) o antidepresivos (amitriptilina). Y en pacientes con migraña crónica en caso de contraindicación, intolerancia o falta de respuesta, se puede usar en algunos casos toxina botulínica.

Recientemente se han incorporado al arsenal terapéutico disponible para la profilaxis de la migraña tres anticuerpos monoclonales: erenumab, fremanezumab y galcanezumab.

Son fármacos de prescripción y dispensación hospitalaria a pacientes ambulatorios. La eficacia y seguridad de los 3 medicamentos es muy similar y no se puede considerar la superioridad de ninguno de ellos. Se carece de datos comparativos directos con otras alternativas en profilaxis de migraña, como topiramato, toxina botulínica, betabloqueantes, flunarizina o amitriptilina.

Dado que el beneficio demostrado por los medicamentos biológicos para el tratamiento preventivo de la migraña es moderado, que no se han comparado con un control activo, que se trata de una nueva clase de anticuerpos monoclonales de la cual se desconoce la eficacia y seguridad a largo plazo y que la evidencia actual no permite establecer la secuencia de tratamientos más adecuada para la profilaxis de la migraña, parece razonable, hoy por hoy, reservar estos tratamientos biológicos para los pacientes que no hayan respondido a los otros medicamentos preventivos, que no los toleren o en quienes estén contraindicados. Además, su coste es muy superior al de las alternativas

Medicamentos biológicos en hiperlipemias
Existen situaciones clínicas de alto riesgo cardiovascular asociadas a elevaciones importantes de c-LDL en las que las estatinas, junto con la intervención en el estilo de vida, obtienen resultados limitados. Asimismo, un porcentaje significativo de pacientes (entre un 10-15% en datos de práctica clínica) presentan intolerancia a estatinas, principalmente por mialgia acompañada de elevaciones significativas de creatina kinasa (CK), que pueden llegar a miositis y rabdomiolisis en los casos más severos.

Los inhibidores de la PCSK9 (proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9) alirocumab y evolocumab son un nuevo grupo de anticuerpos monoclonales con una acción hipolipemiante intensa, aunque se traduce en una modesta reducción de las complicaciones cardiovasculares en prevención secundaria.

El tratamiento con estatinas aumenta la concentración de la PCSK9 circulante, por lo que la combinación de estos anticuerpos con estatinas potencia su efecto.

Son fármacos de prescripción y dispensación hospitalaria a pacientes ambulatorios, siempre asociados a una dieta baja en grasas y a la dosis máxima tolerada de estatinas y que cumplan los criterios específicos para su prescripción aprobados por Osakidetza. Debe cumplimentarse un formulario de uso (inicio y seguimiento) y confirmar de manera periódica la adherencia al tratamiento (con control a las 8 semanas del inicio y periódicamente cada 6 meses). Además, debe considerarse la suspensión del tratamiento si el paciente no lo tolera o no mejora los niveles de c-LDL a las 8 semanas o se produce una pérdida de eficacia.

No se dispone de evidencia de superioridad de un principio activo sobre otro. En prevención secundaria, las importantes reducciones del c-LDL se traducen en reducciones muy modestas de eventos cardiovasculares y no existen datos de reducción de morbimortalidad en prevención primaria14,15. Por lo tanto, aunque el tratamiento con IPCSK9 puede ser muy eficaz para reducir el c-LDL y los eventos cardiovasculares de manera adicional al efecto de las estatinas o la ezetimiba, si se tiene en cuenta su precio y la poca información que existe sobre su seguridad a largo plazo, solo es coste-efectivo para pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, verificando la adecuada adherencia al tratamiento y realizando un seguimiento periódico de la tolerancia y la consecución de los objetivos terapéuticos.

Medicamentos biológicos en asma grave no controlada
Se denomina asma grave no controlada (AGNC) a la enfermedad asmática que persiste mal controlada a pesar de recibir tratamiento con una combinación de glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis elevadas junto con un agonista β2 de larga duración (LABA) en el último año, o bien glucocorticoides orales (GCO) durante al menos seismeses del mismo periodo.

Actualmente, se dispone de varias alternativas de fármacos biológicos para el tratamiento del AGNC, tanto en el fenotipo alérgico como en el eosinofílico. Existen tres anticuerpos monoclonales comercializados que bloquean la interleucina 5 (IL-5) como tratamiento adicional en pacientes adultos con asma grave no controlada eosinofílica: mepolizumab, benralizumab y reslizumab. Por otra parte, omalizumab, que se une específicamente a la IgE, está disponible como tratamiento adicional en asma persistente grave alérgica mediada por IgE12. Aproximadamente un 30% de los pacientes con asma eosinofílica también presentan signos y síntomas compatibles con asma alérgica, por lo que podrían tratarse con ambos grupos de fármacos.

Mepolizumab, reslizumab y benralizumab están indicados para el AGNC de fenotipo eosinofílico. Omalizumab está indicado para el AGCN de fenotipo alérgico. En el AGNC de fenotipo mixto se pueden utilizar los 4 anticuerpos monoclonales. Son fármacos de prescripción y dispensación hospitalaria a pacientes que cumplan los criterios específicos para su prescripción aprobados por Osakidetza. Debe cumplimentarse un formulario de uso (inicio y seguimiento) y confirmar de manera periódica la adherencia al tratamiento. Además, debe considerarse la suspensión del tratamiento si el paciente no mejora el control de las exacerbaciones o los síntomas a los 6 meses de iniciar el tratamiento o en los posteriores controles de seguimiento.

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