Investigaciones

Resumen
Antecedentes. Durante la última década, la forma cómo se realiza la investigación clínica ha evolucionado mucho. Con los avances tecnológicos, ha surgido la idea de utilizar el consentimiento informado electrónico (CIe). Sin embargo, hay una serie de desafíos que obstaculizan el despliegue exitoso y generalizado del CIe en la investigación clínica. Nuestro objetivo fue recabar las opiniones de varias partes interesadas sobre las posibles ventajas y desafíos del CIe.

Métodos. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 39 participantes que representaban cinco grupos de interés diferentes y residían en 11 países europeos. Los grupos de interés incluyeron a médicos, representantes de organizaciones de pacientes, representantes de los reguladores, miembros del comité de ética y representantes de la industria farmacéutica, todos involucrados en la investigación clínica. Las entrevistas se analizaron utilizando un marco conceptual.

Resultados. Los entrevistados identificaron como una característica importante del CIe su enfoque personalizado, porque consideraron que puede contribuir a empoderar a los participantes. Sin embargo, identificaron varios desafíos éticos y prácticos, como garantizar que no se sobrecargue de información a los participantes en la investigación y que se ofrezcan las mismas opciones a los participantes en la investigación que prefieran un consentimiento informado en papel en lugar de un CIe. Según los entrevistados, el CIe podría ayudar a establecer interacciones eficientes a largo plazo entre los participantes en la investigación y el equipo de investigación, y ayudaría a mantener informados a los participantes durante y después del estudio. Los entrevistados enfatizaron que la interacción personal con el equipo de investigación es de suma importancia y no puede ser reemplazada por una plataforma electrónica. Además, los entrevistados de todos los grupos de interés apoyaron la idea de contar con un acercamiento armonizado para el CIe en todos los Estados miembros europeos.

Conclusiones. Los entrevistados identificaron una serie de desafíos de diseño e implementación que deben superarse para fomentar la innovación al informar a los participantes en investigación y obtener su consentimiento por vía electrónica. Se consideró importante que la implementación del CIe se realizara durante un encuentro cara a cara entre los participantes y el equipo de investigación. Además, los entrevistados esperan que CIe ofrezca la oportunidad de que el proceso sea personalizado y se fortalezca la comunicación continua a lo largo del tiempo. Si se implementa con éxito, el CIe puede facilitar la participación activa de los sujetos en la investigación clínica.

En la investigación clínica, el proceso del consentimiento informado (CI) tiene por objetivo informar a un posible participante de todos los aspectos pertinentes de un ensayo clínico, información que se presenta en un documento de CI [1]. Sin embargo, se ha demostrado que los CIs en papel, al ser extensos y complejos, no son eficaces para ofrecer información de forma clara a los participantes en la investigación [2,3]. Como resultado, los investigadores han intentado hacer el proceso más atrayente e informativo [4]. En la actualidad, el uso de las tecnologías digitales se ha popularizado. Las investigaciones disponibles demuestran que el 80% de los patrocinadores de investigaciones clínicas implementarán el CIe en el corto plazo [5].

El CIe se ve como una alternativa prometedora a los CIs en papel para investigaciones clínicas [6,7]. Por ejemplo, si se ofrece información personalizada de acuerdo con las preferencias de los participantes en la investigación, esto los coloca en una posición central y puede resultar en una participación más activa [6,8]. Además, el CIe puede facilitar la interacción a largo plazo con los participantes, ya que permite que exista una comunicación constante con el equipo durante y después de la investigación clínica [8]. Esta interacción con los participantes puede ser beneficiosa para mantenerlos informados sobre actualizaciones que se hagan al CI en respuesta a los nuevos requisitos de la investigación, por circunstancias imprevistas o para comunicarles los resultados de la investigación [6]. En este documento, CIe se refiere a una solicitud de CI interactiva en línea, que podría facilitar la interacción en el tiempo y también permitir utilizar una estrategia personalizada que se adapte a las necesidades de los participantes.

Dentro de la Unión Europea, hay un gran número de instrumentos legales que regulan la realización de investigaciones clínicas, tales como la Directiva de ensayos clínicos 2001/20/ CE (CTD), que pronto será reemplazada por el Reglamento de ensayos clínicos 536/2014 [9-11] (CTR). Además, el Reglamento general de protección de datos 2016/679 (GDPR) sienta las bases para proteger los derechos de los pacientes relacionados con el procesamiento de sus datos personales [12]. En conformidad con la CTD y el CTR, se debe obtener el CI en papel para la participación en una investigación clínica, mientras que el GDPR permite que se utilice una declaración escrita, que puede ser un formulario electrónico, para obtener el CI de los participantes para el procesamiento de datos [9,11,12]. Además, el Reglamento para la identificación electrónica y los servicios de confianza para las transacciones electrónicas en el mercado interior (eIDAS) explica que “una firma electrónica cualificada tendrá el mismo efecto legal que una firma ológrafa” [13]. Sin embargo, este Reglamento no se centra específicamente en obtener el CIe en el contexto de una investigación clínica [13,14]. Por lo tanto, su aplicación para ofrecer información y obtener el consentimiento de los participantes en una investigación continúa siendo un tema de discusión. Las leyes nacionales aplicables al uso del CIe en la investigación clínica varían mucho entre los países europeos [14]; algunas ni lo mencionan, como es el caso de las leyes en España o Finlandia. En el cuadro 1 de este documento se incluyen algunos ejemplos de la aceptación legal del CIe en algunos países.

Además de la incertidumbre en cuanto a cómo usar el CIe de acuerdo con las leyes vigentes, todavía quedan otros asuntos que se deben resolver para lograr implementarlo de manera fiable en investigaciones clínicas. Específicamente, hay que conceptualizar una estrategia estructurada que permita personalizar una plataforma para los CIe de manera eficaz (donde los participantes los puedan gestionar) y para establecer interacciones a largo plazo. Todavía no se tiene una perspectiva general de los aspectos de la plataforma que se podrían personalizar [19]. Con respecto a las interacciones a largo plazo, es necesario determinar qué resultados se pueden compartir con los participantes en esta plataforma; también hay que estudiar el impacto que tendrá en el proceso de la investigación clínica y en el proceso de evaluación por el comité de ética (CEI) y los reguladores. Es más, la gestión de una plataforma exige claridad; la parte que la aloja será responsable por el almacenamiento correcto y el control del acceso a los datos y, por lo tanto, necesitará de las partes interesadas: médicos, representantes de organizaciones de pacientes, representantes de agencias reguladoras, miembros del CEI y representantes de la industria farmacéutica. Este estudio aborda una pregunta de investigación principal: ¿Qué opinan las partes interesadas de las posibles ventajas y retos que plantea el uso del CIe en el proceso de investigación clínica vigente?

Las opiniones que ofrezcan estos grupos de interés pueden apoyar el desarrollo y la implementación responsable de un acercamiento interactivo al CIe que estimulará el empoderamiento y el nivel de información de los participantes en investigaciones clínicas.

Métodos
Este estudio se publica en conformidad con la lista de verificación del Criterios consolidados para la publicación de investigaciones cualitativas (COREQ) (Anexo 1) [20]

Estrategias
Se realizaron entrevistas semiestructuradas para obtener las opiniones y las experiencias de diferentes grupos de interés en Europa y el Reino Unido sobre el CIe en investigaciones clínicas. Se elaboró una guía para las entrevistas basada en una revisión sistemática de literatura y en los objetivos de la investigación [19]. En la revisión sistemática de la literatura se identificó la necesidad de realizar más investigaciones sobre la personalización de las plataformas de CIe y sobre la interacción a largo plazo con los participantes en las investigaciones clínicas. Además, quedaron otros problemas por investigar, como los relacionados con el alojamiento de dichas plataformas. Algunas preguntas fueron un poco diferentes para cada grupo de interés (Anexo 2). Se incluyeron preguntas sobre el proceso vigente del CI en papel para explorar estrategias posibles para ampliar la implementación del CIe. También se añadieron preguntas relacionadas específicamente con los CIe. Se hicieron tres entrevistas piloto para probar las preguntas. Los entrevistados que lo solicitaron recibieron las guías antes de la entrevista.

Selección e inclusión de los entrevistados
Se realizaron entrevistas semiestructuradas con personas pertenecientes a cinco grupos de interés: representantes de la industria farmacéutica, representantes de organizaciones de pacientes, miembros del CEI y médicos. Los representantes de organizaciones de pacientes y los médicos seleccionados provenían de diferentes áreas terapéuticas. Además, se incluyó a médicos que trabajan en instituciones académicas y también a los que trabajan en la industria farmacéutica. Fueron seleccionados utilizando los métodos de muestreo intencional y de bola de nieve (los entrevistados sugirieron a otros candidatos posibles). Se identificó a los candidatos posibles explorando los sitios web de los grupos de interés y la literatura disponible sobre el CIe, o solicitando referencias a la red del grupo de investigación. El criterio para la inclusión de candidatos fue: (i) que estuvieran en ejercicio en un país europeo; (ii) que hablaran inglés u holandés con fluidez; y (iii) que estuvieran familiarizados con el CI (electrónico) en investigaciones clínicas. Se envió una invitación por correo con el CI a los candidatos que cumplían con estos requisitos. Se fueron incluyendo entrevistados hasta que se logró la saturación de la información. En total, se realizaron 39 entrevistas con: representantes de la industria farmacéutica (n = 8), representantes de organizaciones de pacientes (n = 7), representantes de los reguladores (n = 5), médicos (n = 6) y miembros de CEI (n = 13, de quienes n = 4 también eran médicos). Los entrevistados de los grupos de interés estaban trabajando en Austria, Bélgica, Finlandia, Alemania, Letonia, Lituania, Países Bajos, Portugal, Eslovaquia, España y Reino Unido, o estaban ejerciendo a nivel paneuropeo.

Obtención de datos
Las entrevistas se realizaron entre marzo y septiembre de 2020 mediante Skype Empresarial u otros medios electrónicos, si así lo prefería el entrevistado. La misma investigadora (EDS) hizo todas las entrevistas. Al comienzo de cada una, la entrevistadora se presentó y explicó el objetivo de las entrevistas. En todos los casos, se les dio a los entrevistados la definición de CIe de la FDA para enfatizar que se utilizan medios electrónicos para ofrecer a los participantes la información relacionada con el estudio y para obtener el consentimiento informado [21]. Las entrevistas se hicieron en holandés o inglés y se grabó el audio en formato digital. Duraron de 20 a 60 minutos y solo estuvieron presentes la entrevistadora y el entrevistado.

Análisis de los datos
Para el análisis de las entrevistas se aplicó el análisis temático, de acuerdo con el marco conceptual [22]. La entrevistadora (EDS) y un tercero hicieron las transcripciones palabra por palabra de las grabaciones de audio sin incluir identificar los entrevistados; EDS leyó las transcripciones cuidadosamente y cuando fue necesario volvió a escuchar algunas porciones. Después, se utilizó el software Nvivo para codificar las transcripciones con una estrategia que combinó la inducción y la deducción (esta última se basó en las temáticas integradas en las preguntas de las entrevistas). Las dos primeras transcripciones fueron codificadas por EDS y F. Vanendert (FV) o B. Coopmans (BC). Después se compararon las transcripciones codificadas y se agruparon los códigos asignados en categorías más amplias utilizando un árbol de códigos (Anexo 3). Como resultado, se formuló un marco analítico de trabajo que, en adelante, uno de los investigadores (EDS) aplicó a las demás transcripciones usando NVivo. Después se exportó el texto codificado a Microsoft Excel para crear una matriz del marco conceptual, en la que las transcripciones se resumieron por cada código y cada entrevistado para poder establecer comparaciones entre los grupos y entre los miembros de cada grupo.

Después se interpretaron los datos obtenidos.

Resultados
Proceso vigente de consentimiento informado en papel
Ventajas
Muchos de los entrevistados indicaron que el CI en papel implica una conversación cara a cara con un profesional de la salud, por ejemplo, un médico. Recalcaron que este tipo de contacto entre los participantes y el médico es una parte muy importante del proceso del CI en papel. En primer lugar, facilita la verificación de la identidad de los participantes en la investigación y, en segundo lugar, los entrevistados creen que la presencia de un médico es necesaria para comunicar a los participantes las opciones de consentimiento y asegurarse de que estén bien informados.

Por el lenguaje corporal y el contacto visual con el participante en un estudio, un profesional de la salud puede determinar con facilidad si de verdad están listos para participar o no y si aún tienen dudas o preguntas.
(14, miembro de CEI)

Estos entrevistados creen que, dado que el CI en papel es el método tradicional para informar a los participantes, para la mayoría de ellos esta es la forma más fácil de manejarlo. Además, los entrevistados estuvieron de acuerdo en que el CI en papel, al ser un documento definitivo, permite a los participantes hablar del estudio con familiares, amigos o con un médico clínico. También pueden revisar para qué prestaron su consentimiento cuando lo firmaron y pueden resaltar algunas partes del documento y preparar más preguntas.

Retos
La mayoría de los entrevistados de los diferentes grupos de interés reconocieron que los documentos del CI en papel suelen ser muy largos y difíciles de leer y entender. La información que describen a menudo contiene un lenguaje médico especializado y terminología legal. Como resultado, los participantes no siempre tienen claro lo que se espera de ellos.

En la actualidad, el problema de los CI es que son algo extensos. Leerlos por completo y concentrarse en todos los puntos puede ser un problema, quizás más que entender el documento. (4, representante de los reguladores)

Sin embargo, todos los miembros de CEI aseguraron que siempre se revisa el nivel de lectura del CI cuando se evalúa un protocolo de investigación. Para evaluar el lenguaje, utilizan su propia experiencia o sus perspectivas y no tienen herramientas específicas para determinar la legibilidad del texto fácilmente.

Otro reto que comentaron los entrevistados tenía que ver con cerciorarse de que la documentación es correcta y con el archivo de los CI en papel. El archivo se considera un desafío tanto para los participantes como para los centros de investigación por las dificultades con el depósito y con la recuperación de documentos. Varios médicos, reguladores y representantes de la industria farmacéutica indicaron que el CI en papel se asocia con diferentes problemas de documentación, como las firmas, las versiones incorrectas del CI o las firmas en lugares equivocados en el documento.

Varios de los entrevistados dijeron que el CI en papel es estático y, por lo tanto, no se personaliza de acuerdo con las necesidades de los participantes en el estudio.

Las preferencias del paciente en un momento dado no necesariamente serán las mismas durante todo el estudio y la única manera en la que pueden cambiar de opinión es retirándose del estudio en lugar de cambiar solo una opción. (3, médico)

Además, sostuvieron que es difícil establecer interacciones a largo plazo entre los participantes y el equipo de investigación. Se consideró que la necesidad de volver a contactar a los participantes en la investigación para obtener otra vez su consentimiento o para darles un resumen en lenguaje sencillo era una carga para el equipo de investigación. También les imponía exigencias logísticas y temporales a los participantes, que debían visitar nuevamente el centro de investigación para firmar una versión nueva del CI.

Proceso del consentimiento informado electrónico
La mayoría de los entrevistados informaron que no tenían experiencia con el uso del CIe, aunque algunos de ellos habían reunido experiencia práctica o habían participado de debates teóricos. En los casos en los que es relevante, se indica qué respuestas provienen de participantes con experiencia.

Personalización
Funcionalidades. Cuando se preguntó a los entrevistados cómo personalizarían una plataforma de CIe, se sugirieron varias funcionalidades (Cuadro 2).

Ventajas de un enfoque personalizado. Algunos de los entrevistados dijeron que la fortaleza del CIe es el enfoque personalizado. Mencionaron que el CIe permite a los participantes en la investigación modificar cómo quieren recibir la información del estudio basándose en sus preferencias.

Ya que la participación es voluntaria, los participantes necesitan tener la posibilidad de indicar sus preferencias. (2, médico)

Un acercamiento personalizado se podría adaptar mejor a la situación particular de los participantes en el estudio. Creo que les ayudaría a entender la información. (3, representante de los reguladores)

Retos de la estrategia personalizada. Varios representantes de los reguladores tuvieron reservas sobre las plataformas de CIe personalizadas. Manifestaron que, desde un punto de vista legal, cada posible participante tiene que recibir toda la información relevante relacionada con la investigación para tomar una decisión informada. Muchos de los demás entrevistados en los grupos de interés estuvieron de acuerdo con esto y mencionaron que no se debe permitir que algunos participantes reciban más información que otros. La personalización puede ser un problema si se ofrecen el CI en papel y el CIe durante un mismo estudio.

Algunos miembros de CEI y representantes de organizaciones de pacientes resaltaron que un enfoque personalizado que se ajuste a las necesidades de los participantes puede solucionar en parte el problema de la gran cantidad de información con que se les inunda.

Creo que una estrategia escalonada es una muy buena opción ya que, a menudo, el formulario del consentimiento informado contiene demasiada información y eso oscurece las partes que son más importantes. (4, representante de los reguladores)

Más aún, algunos de los entrevistados creían que un enfoque personalizado es muy valioso, tanto para los participantes en la investigación como para los médicos. Los participantes pueden recibir información que se ajuste a sus necesidades, lo que los empodera y les permite tener conversaciones más específicas con el médico. La personalización también los estimula a ser más participativos y a estar más informados según sus necesidades.

La personalización también puede ser problemática cuando se ofrece el CI en papel y el CIe durante un mismo estudio; los participantes que reciben el CI en papel también deberían tener la oportunidad de leer la información adicional. Otra preocupación que se mencionó se relacionaba con la cantidad de información adicional que los participantes podían optar por recibir.

Necesitamos asegurarnos de que los participantes en la investigación no estén sobrepasados de información. (4, médico)

Además, surgieron preguntas en cuanto a cómo presentar la información a los participantes de forma correcta y personalizada. Según los miembros de CEI, los representantes de la industria farmacéutica y los representantes de los reguladores, desarrollar una plataforma de CIe personalizada sería un reto y llevaría mucho tiempo. Para que sea factible, un representante de la industria farmacéutica recomendó el desarrollo de una plantilla para la plataforma que integre las diferentes funcionalidades; también opinaron que para los CEI sería un desafío revisar una plataforma de CIe personalizada.

Algunos de los entrevistados mencionaron que no todos los participantes pueden manejar la responsabilidad de indicar sus preferencias por ellos mismos. Uno de los médicos planteó que, si los participantes tienen demasiada libertad y responsabilidad, se afectaría la calidad del estudio. Otro médico, que había tenido experiencia práctica con una plataforma de CIe, dijo que la personalización complica el proceso porque se debe verificar quién ha dado permiso para qué aspectos. Sin embargo, esto se puede hacer de manera automática.

En una era moderna, se controlan las preferencias de los participantes de manera electrónica mediante vías de atención automatizadas (3, médico)

Interacción a largo plazo
Los entrevistados estuvieron de acuerdo en que el CIe ofrece la posibilidad de establecer una interacción a largo plazo entre los participantes y el equipo de investigación; una de las funcionalidades del CIe personalizado ya mencionadas indica que mantener una relación longitudinal con el equipo de investigación es decisión del participante. Además, estuvieron de acuerdo en que el CIe puede facilitar el contacto continuo con los participantes para asuntos relacionados con la investigación, ya que los dispositivos electrónicos se consideran un método conveniente para comunicarse con ellos. Creen que la posibilidad de volver a contactar a los participantes fácilmente es algo valioso porque la investigación tiene un carácter dinámico y, por tanto, no siempre es posible anticipar todos los requisitos de la investigación. Un representante de la industria farmacéutica opinó que la posibilidad de volver a contactar a los participantes fácilmente sería beneficioso para la investigación científica.

Sería una ventaja para la investigación científica. Existiría una mayor flexibilidad sobre lo que se puede hacer con los datos ya obtenidos. (2, representante de la industria farmacéutica)

Tipo de comunicación. Los entrevistados plantearon que la interacción a largo plazo se puede utilizar para informar a los participantes sobre diferentes aspectos de la investigación. Dos representantes de organizaciones de pacientes afirmaron que, en ocasiones, los pacientes no saben o no recuerdan que están participando en una investigación. Por eso, recomendaron que se programen varias conversaciones sobre el CI o que el centro de investigación haga comentarios al respecto periódicamente. Igualmente, un miembro de CEI opinó que sería valioso programar varias conversaciones sobre el CI, especialmente en los estudios a largo plazo. También se puede mantener el contacto con los participantes para darles información de las actualizaciones del CI; así, no será necesario que los participantes asistan nuevamente al centro de investigación para firmar una versión nueva del CI. También se puede compartir información del progreso de la investigación o sobre las diferentes etapas del proceso de investigación. Se resaltó que esta información sería importante para informar a los participantes de las diferentes fases y la duración del ciclo de vida de un medicamento para evitar cualquier malentendido.

Las personas sin formación profesional no tienen idea de cuánto se tarda en desarrollar un medicamento y comercializarlo. A veces, tienen la impresión de que hay un único estudio y, si tiene éxito, el medicamento estará disponible mañana. (11, miembro de CEI)

También se podría utilizar una plataforma de CIe para comunicar los resultados de la investigación a los participantes. En la Figura 1 se exponen las opiniones y consideraciones de diferentes partes interesadas sobre el tipo de resultados que se pueden comunicar. Varios representantes de organizaciones de pacientes expresaron que los participantes en la investigación tienen el derecho a recibir los resultados del estudio en el que participaron y defendieron la idea de que ellos decidan qué tipo de resultados prefieren recibir a través de la plataforma. Sin embargo, un médico y un representante de los reguladores dijeron que no es apropiado ofrecer estos resultados mediante dispositivos electrónicos y estaban convencidos de que, para esto, se necesita una consulta clínica. Otros entrevistados indicaron que en la plataforma de CIe se podría compartir fácilmente cualquier información que no se relacione con problemas de salud graves de los participantes, aunque ellos deberían poder contactar al equipo de investigación si tienen preguntas o necesitan más explicaciones.

El uso de una plataforma electrónica no es excusa para no compartir con los participantes la información que necesitan y deben recibir personalmente. (3, representante de la industria farmacéutica)

Además, algunos de los entrevistados estaban convencidos de que se debería establecer una política institucional que se haya debatido y acordado con todas las partes interesadas relevantes para evitar que la información de cada estudio se comunique de maneras diferentes.

Varios de los entrevistados opinaron que se debe ofrecer la información de una manera clara y que el usuario pueda utilizar fácilmente para evitar causarles un perjuicio. Por lo tanto, se sostuvo que era necesario reflexionar más en qué resultados se comunicarán y cómo los interpretaría una persona sin formación profesional.

Un representante de organizaciones de pacientes defendió la inclusión de un paciente experto cuando se prepare la información que se comunicará.

Tipos de estudios en investigaciones clínicas
Los entrevistados estuvieron de acuerdo en que la implementación del CIe puede ser bastante amplia. En la Figura 2 se exponen las opiniones de los entrevistados sobre las poblaciones de estudio y el tipo de estudio en que se puede utilizar el CIe. Además, se mencionó que el CIe es beneficioso para realizar investigaciones durante la pandemia de covid-19, ya que reduce la cantidad de visitas a los centros de investigación.

Los entrevistados plantearon que no se debe excluir a participantes en una investigación clínica por su falta de alfabetización digital. Por lo tanto, abogaron por ofrecer siempre la posibilidad de leer y firmar un CI en papel en lugar de un CIe. Se consideró importante promover la participación, especialmente de aquellos que no están recibiendo la atención médica que necesitan, ya que la participación en un ensayo clínico puede ser la última oportunidad para que algunos puedan mejorar sus problemas de salud.

Los médicos y los representantes de la industria farmacéutica que ya tenían experiencia con el CIe mencionaron que lo utilizaban en diferentes poblaciones y áreas terapéuticas. Además, un representante de la industria farmacéutica indicó que los participantes en investigaciones lo estaban aceptando rápidamente.

Impacto en los estudios de investigaciones clínicas
Selección, abandono y comprensión de la información. En el cuadro 3 se exponen las perspectivas de los entrevistados sobre el impacto que el CIe puede tener en la selección, el abandono y la comprensión de la información.

Varios de los entrevistados opinaron que la implementación del CIe en las investigaciones clínicas podría tener un efecto positivo y uno negativo en la selección y en el abandono de los participantes en la investigación. Sin embargo, un representante de la industria farmacéutica, que ya había tenido experiencia con el CIe, notó que el impacto en la selección y el abandono es difícil de cuantificar y consumiría mucho tiempo. De igual manera, los entrevistados esperaban que el CIe tuviera tanto un impacto positivo como uno negativo en la comprensión de la información sobre la investigación. Sin embargo, dos miembros de CEI y un médico opinaron que el CIe no afectaría la comprensión de la información.

No veo diferencias entre el CIe y el CI en papel en cuanto a la comprensión de la información. Si hay problemas de comprensión, van a ocurrir con los dos formatos. (13, miembro de CEI)

Los entrevistados plantearon que el uso del CIe podría influir negativamente en el contacto entre el médico y los participantes en la investigación y tener un efecto adverso en la selección y el abandono. Enfatizaron que una plataforma electrónica no puede reemplazar la interacción personal, pero mencionaron que el CIe puede complementar la explicación oral del médico. Además, se mencionó que las personas que deciden participar de una investigación a menudo lo hacen porque se ha creado una relación de confianza con el médico, algo que se puede lograr más fácilmente mediante el contacto personal.

El proceso para informar al participante debería ser el mismo que se hace con el CI en papel. (2, representante de los reguladores)

Documentación y almacenamiento. Todos los entrevistados estuvieron de acuerdo en que el uso del CIe probablemente mejore el proceso de firma y fechado del CI. El CIe puede permitir que se corrijan errores como fechas incorrectas y, por tanto, puede apoyar el control de la calidad. También opinaron que es fácil almacenar los CIe de forma segura: por ejemplo, se pueden proteger con contraseña. Sin embargo, los entrevistados de los diferentes grupos de interés señalaron que el reto principal en la implementación del CIe es la protección de la privacidad de los participantes cuando se almacena la información. Se mencionó que las plataformas de CIe deben tener la seguridad adecuada para evitar infracciones de confidencialidad. Además, uno de los representantes de los reguladores opinó que los datos deberían almacenarse en servidores europeos, preferentemente en el del país en el que se obtengan y usen los datos.

Con respecto a las inspecciones, los representantes de los reguladores dijeron que deben poder identificar a las personas que han gestionado los datos. Además, durante las inspecciones investigarían a cabalidad la plataforma de CIe para evaluar si podría lesionar los derechos de los participantes en la investigación. Para concluir, mencionaron que exigirían pruebas de que el CIe será accesible durante al menos 25 años, como se establece en el CTR.

Impacto en los procesos de revisión
Los miembros de CEI y los representantes de los reguladores opinaron que el uso de plataformas de CIe (sobre todo cuando se utilicen ampliamente) puede retrasar el proceso inicial de revisión de los protocolos del estudio. Mencionaron que tendrían que considerar más aspectos en comparación con los relacionados con el CI en papel: por ejemplo, las pruebas relacionadas con el cumplimiento de las leyes aplicables a la firma electrónica, o una declaración que confirme el contacto cara a cara entre el participante y el médico. Sin embargo, los miembros de CEI y los representantes de los reguladores manifestaron que, si se utiliza una plataforma robusta y revisada por una parte independiente, entonces los comités de ética confiarían automáticamente en la plataforma, y esto aceleraría la evaluación.

Una plataforma única agilizaría la revisión. Si ya está validada y aceptada por los reguladores, será más sencillo. (3, representante de los reguladores)

Sin embargo, se confirmó que las guías serían útiles para determinar el criterio de calidad para una plataforma de CIe, y así se facilitaría el proceso de revisión.

Dos miembros de CEI, que ya tenían experiencia por haber evaluado una plataforma de CIe, informaron puntos de vista diferentes. El primero opinó que revisar y controlar una plataforma de CIe es un reto, mientras que el segundo no había experimentado grandes diferencias con respecto al proceso del CI en papel. Varios representantes de la industria farmacéutica reconocieron que no sabían cómo enviar los CIe al CEI; tampoco sabían si los CEIs querrían tener acceso a la plataforma. Además, un miembro de un CEI mencionó que, en varios países, los comités son independientes y eso podría tener un efecto negativo en un proceso de revisión armonizado.

Una estrategia más centralizada con respecto a los CEI sería mejor. Luego se podría tener una biblioteca con material aprobado sobre los CIe y eso sería muy útil. (7, miembro de CEI).

Alojar una plataforma de CIe
Los entrevistados que ya habían tenido experiencia práctica con plataformas de CIe habían utilizado las que ofrecen proveedores privados o instituciones académicas. Los demás entrevistados expresaron opiniones diferentes en cuanto a quién debería tener la responsabilidad de alojar la plataforma; muchos estuvieron de acuerdo en que no debería hacerlo el patrocinador. De sus respuestas, surgieron tres posibilidades: la primera fue que un organismo regulador aloje la plataforma, preferentemente a nivel europeo.

Habría variaciones de la plataforma en cada país, a menos que exista un acuerdo a nivel europeo. La podría alojar un organismo centralizado como la EMA y así tener una plataforma única, idéntica en todos los países. (3, representante de los reguladores)

La segunda posibilidad es que el investigador principal aloje la plataforma de CIe, ya que él o ella tendría la responsabilidad de gestionar los documentos de CI en papel. Sin embargo, el investigador necesitaría tener una plataforma lista para usar, para aliviar el peso administrativo.

La tercera posibilidad es que un centro de confianza controlado por un organismo regulador aloje la plataforma. Consideraron indispensable que sea una entidad en la que los participantes confíen.

Además, la gestión de una plataforma de CIe va de la mano con el financiamiento. Para todas las opciones mencionadas anteriormente, se sugirió que el alojamiento de la plataforma se financie de manera independiente.

Camino a la armonización
Varios de los entrevistados apoyaron el desarrollo de una plataforma europea de CIe. Se mencionó que, cuando se realizan varias investigaciones clínicas al mismo tiempo en un centro de investigación, sería más fácil utilizar una única plataforma. Además, un representante de la industria farmacéutica opinó que no todas las partes interesadas en una investigación clínica aceptarían una plataforma de CIe creada por un proveedor privado. Si existieran varias plataformas de CIe, sería una dificultad para los médicos: si ejecutan cinco ensayos clínicos al mismo tiempo, tendrían que adaptarse a cada una de las diferentes plataformas. (9, miembro de CEI)

Sin embargo, los entrevistados mencionaron varios retos relacionados con este acercamiento armonizado. Primero, que los requisitos legales son diferentes entre los Estados miembros: por ejemplo, algunos todavía exigen una firma ológrafa para participar en un estudio. Segundo, el desarrollo tecnológico es diferente en los diferentes centros u hospitales de cada Estado miembro. Los entrevistados comentaron que el CIe se puede integrar a sistemas ya establecidos, como el e-Health, pero estos sistemas no siempre permiten esa integración. Tercero, los futuros participantes y las demás partes interesadas que se involucren en la investigación clínica deben aceptar esta plataforma europea única de CIe. Por ejemplo, los patrocinadores podrían preferir mantener su propio método para obtener los CI o podrían haber invertido en otras plataformas de CIe.

Es más, los representantes de la industria farmacéutica recalcaron la necesidad de que exista una guía para la implementación y el uso del CIe en investigaciones clínicas en Europa. Estaban convencidos de que una de las razones para retrasar la adopción del CIe es que aún no existe tal guía, y que podría ofrecer un marco para la armonización en los Estados miembros de la UE.

Se están haciendo ensayos clínicos en 20 países europeos. No es posible tener sistemas de CIe diferentes para todos ellos. (5, representante de la industria farmacéutica)

Discusión
Este documento presenta las opiniones de diferentes entrevistados y grupos involucrados en la implementación de ensayos clínicos respecto a las posibles ventajas y los posibles retos que plantea la implementación del CIe. Mientras que estudios anteriores se han enfocado mayormente en investigar las oportunidades que podría ofrecer el CIe o en evaluar la comprensión de los participantes cuando se usa el CIe, este estudio ha analizado más específicamente cómo se puede personalizar una plataforma de manera eficaz y cómo garantizar la interacción a largo plazo con los participantes. Por lo tanto, es un aporte a la escasa literatura sobre la personalización y la interacción longitudinal en el contexto del CIe. Además, identificó puntos de vista divergentes de las partes interesadas respecto a quién alojaría una plataforma de CIe y el impacto que el CIe tendría en el proceso de las investigaciones clínicas. Se deben tener en cuenta los descubrimientos clave de este estudio cuando se diseñe o implemente el CIe en investigaciones clínicas.

Ampliar la experiencia del CI
Algunos de los entrevistados resaltaron que los documentos del CI en papel son difíciles de entender por la naturaleza legal y científica de la información y enfatizaron la importancia de presentarla a los participantes de una manera más comprensible y atrayente. Para esto, el CIe puede usar videos, audios o gráficos para transmitir la información a los participantes (se considera más efectivo que el texto escrito) [19]. Sin embargo, un grupo pequeño de los entrevistados estaba convencido de que el CIe, en comparación con el CI en papel, no influye en la comprensión de los participantes. De la misma manera, otras investigaciones han demostrado que el CIe no necesariamente aumenta la comprensión de los participantes [4]. Por lo tanto, para que el CIe sea más claro, se debe hacer más que solo agregar contenido multimedia: hay que esforzarse en involucrar a pacientes en su diseño. Por ejemplo, Ramos et al. incluyó a pacientes en el diseño y las pruebas de una interfaz de CIe; así, los pacientes pueden hacer comentarios sobre varios aspectos de la interfaz, como la facilidad de uso o la presentación de la información [23]. Además, se puede establecer una biblioteca de acceso amplio que almacene elementos multimedia para presentar información que no esté relacionada con un estudio específico [24]. Esta biblioteca se podría utilizar para diseñar los CIe, de manera que sean más fáciles de usar para los participantes. Los entrevistados también estuvieron de acuerdo en que se pueden usar los CIe en una amplia gama de estudios de investigación clínica. Sin embargo, los participantes en la investigación siempre deberían tener la opción de elegir entre el CIe y el CI en papel. Si se utiliza el CIe de manera remota, los participantes pueden preferir un CI en papel por falta de alfabetización digital o por no tener acceso a dispositivos electrónicos. Sin embargo, ofrecer las dos alternativas podría incrementar la carga de trabajo para los investigadores o el patrocinador.

Contacto personal
Se le dio mucha importancia al contacto personal entre los participantes en la investigación y el médico. Según algunos de los entrevistados, la decisión de participar en una investigación depende de la relación de confianza que se crea con el médico, lo que concuerda con la literatura disponible [25,26]. Dellson et al. demuestran que la decisión de los pacientes de participar en un ensayo clínico se guía por la relación doctor-paciente y la confianza que tienen en el profesional, y no tanto por la información disponible en el documento del CI [25]. Los entrevistados opinaron que el uso del CIe afectaría negativamente el contacto personal. Sin embargo, en una revisión se descubrió que la implementación de tecnologías de salud digitales como el CIe puede incrementar el contacto personal entre los participantes en la investigación y el médico. Si el CIe es un método de trabajo más eficiente para los médicos, tendrán más tiempo para informar a los participantes y responder sus preguntas [27].

Una interfaz para el consentimiento interactivo
La mayoría de los entrevistados estuvieron de acuerdo en que el CIe puede ayudar a establecer interacciones a largo plazo entre el equipo de investigación y los participantes. Algunos de los entrevistados sugirieron que estas interacciones se pueden utilizar para la educación continua de los participantes: por ejemplo, se pueden tener varias conversaciones sobre el CI para enfatizar los requisitos del estudio que los pacientes deben observar [28]. Fortalecer la comunicación continua con los participantes durante una investigación puede ser beneficioso para el cumplimiento de estos requisitos [3]. Además, los entrevistados mencionaron que una plataforma de CIe también se puede usar para ofrecer información general o individual relacionada con la investigación. Sin embargo, se expresó preocupación por la forma en que interpretarían los resultados quienes no tienen formación profesional. Por lo tanto, cuando se utiliza el CIe, es aconsejable involucrar a los representantes de pacientes, quienes pueden desarrollar o revisar la información que se comunicará a los participantes en la investigación [29].

Además, algunos de los entrevistados indicaron que una plataforma personalizada de CIe puede empoderar a los participantes en la investigación, aunque se comentaron varios obstáculos relacionados con la personalización. Por ejemplo, reconocieron que se debe ser cuidadosos para no sobrecargar a los participantes; una investigación descubrió que recibir demasiada información puede afectar su capacidad de tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud [30].

Por lo tanto, la estructura para presentar la información es importante: por ejemplo, se puede alternar el contenido abreviado y el detallado. La información se puede ofrecer en diferentes niveles: un primer nivel puede ofrecer información esencial y un segundo nivel puede permitir a los participantes acceder a información adicional, si así lo prefieren [24]. Un sistema interactivo de CIe permite a los participantes definir cómo quieren participar. Sin embargo, los entrevistados indicaron que no todos los participantes en la investigación son capaces de configurar sus preferencias. Algunos tal vez no tengan la capacidad de tomar buenas decisiones con relación a su salud porque su conocimiento del tema es escaso [31]. Aún más, si se les da demasiada responsabilidad a los participantes en la investigación, que pueden estar enfrentando otras dificultades, existe el riesgo de que se sientan demasiado presionados a adaptar la plataforma de CIe basándose en sus propias preferencias.

Una estrategia armonizada de CIe en los Estados miembros de la UE
Los entrevistados apoyaron la armonización del CIe en los Estados miembros de la UE y en otros territorios. Sin embargo, indicaron que sería un reto establecer un acercamiento armonizado; algunos Estados miembros, como Hungría, se resisten a utilizar el CIe en ensayos clínicos [32]. Varios de los entrevistados mostraron preferencia por el desarrollo y uso de una plataforma de CIe europea, lo que beneficiaría a los miembros de CEI y a los representantes de los reguladores cuando evalúan los protocolos de estudios o realizan inspecciones. Sin embargo, hubo opiniones divergentes en cuanto a quién debería gestionar esta plataforma. Los entrevistados expresaron confianza en que agencias regulatorias, médicos y centros de confianza sean la parte que aloje la plataforma. Es más, la gestión y el financiamiento de la plataforma no se pueden considerar por separado: por ejemplo, hay costos asociados con el mantenimiento del sistema y también con el personal responsable de controlar el acceso de los diferentes grupos de usuarios.

Limitaciones del estudio
Aunque este estudio cualitativo aporta información valiosa para la implementación del CIe, tiene algunas limitaciones. Las investigaciones cualitativas no permiten generalizar los resultados. Además, puede tener un sesgo de autoselección, ya que es posible que los que hayan aceptado participar en este estudio sean los más interesados en el CIe. También es importante reconocer que la mayoría de los entrevistados no tenían experiencia práctica con el CIe y, por lo tanto, algunas preguntas solo tuvieron un valor teórico. Sin embargo, si el CIe se implementara en la práctica diaria, las opiniones de los interesados podrían cambiar. No obstante, este estudio cualitativo identificó la percepción de los entrevistados que no tenían experiencia práctica con el uso del CIe.

Conclusiones
Este estudio cualitativo indica que los entrevistados esperan que una plataforma personalizada de CIe tenga varias ventajas y permita establecer un contacto a largo plazo entre los participantes en la investigación y los investigadores. Sin embargo, para que la implementación sea amplia y efectiva, se deben superar algunos obstáculos. Se debe prestar atención a las preferencias de los participantes respecto al contacto con el equipo de investigación y a su elección entre el CIe o el CI en papel. Además, los entrevistados expresaron su deseo de establecer un acercamiento armonizado en todos los Estados miembros de la UE.

Abreviaturas
COREQ: Criterios consolidados para la publicación de investigaciones cualitativas; CTD: Directiva de ensayos clínicos 2001/20/ CE; CTR: Reglamento de ensayos clínicos 536/2014; CEI: comité de ética; CIe: consentimiento informado electrónico; FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; GDPR: Reglamento general de protección de datos 2016/679; CI: consentimiento informado.

Información adicional
La versión en línea contiene material adicional, disponible en https://doi.org/10. 1186/s12910- 021- 00675-7 (en inglés).

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a los entrevistados por participar en este estudio y por aportar opiniones valiosas. También desean agradecer a B. Coopmans y F. Vanendert por su ayuda con el análisis de los datos y a K. Yskout, S. Verreydt e I. Buri por revisar el protocolo del estudio.

Contribuciones de los autores
Todos los autores contribuyeron al diseño del protocolo del estudio. EDS realizó las entrevistas y el análisis de los datos; también escribió el primer borrador del documento. PB, DG e IH revisaron el documento por completo y participaron en su perfeccionamiento. Todos los autores aprobaron la versión final del documento en inglés.

Financiamiento
Este documento fue financiado por KU Leuven. Además, Pascal Borry recibe financiamiento del programa de investigación e innovación Horizonte 2020 de la Unión Europea, en virtud del acuerdo de subvención N° 825903 (euCanShare).

Disponibilidad de los datos y los materiales
Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante este estudio no están disponibles al público para mantener la confidencialidad y porque algunos participantes no dieron su autorización para divulgar las transcripciones, pero están disponibles a través del autor correspondiente si la solicitud es razonable.

Aprobación ética y consentimiento para participar
Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética de Investigación UZ/KU Leuven (S63604). Este estudio se realizó en conformidad con la Declaración de Helsinki y se informó a cada posible participante de todos los aspectos pertinentes del estudio. La participación fue voluntaria y todos los entrevistados dieron su consentimiento informado por escrito para participar en las entrevistas. Además, la confidencialidad de los datos personales de los participantes se salvaguarda siguiendo las normas aplicables del GDPR.

Consentimiento para la publicación
Todos los entrevistados dieron su consentimiento informado por escrito para el uso de sus datos seudonomizados para la divulgación en publicaciones científicas.

Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Información de los autores

1. Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, Department of Pharmaceutical and Pharmacological Sciences, KU Leuven, Leuven, Belgium.
2. Centre for Biomedical Ethics and Law, Department of Public Health and Primary Care, KU Leuven, Leuven, Belgium.
3. Meaningful Interactions Lab, KU Leuven, Leuven, Belgium. Recibido: 21 de enero de 2021 Aceptado: 21 de julio de 2021